Организация медицинской помощи работникам промышленных предприятий в современных условиях

¹Введение. В последние десятилетия в условиях активных преобразований социально-экономической структуры общества и реформирования здравоохранения России вопросы медицинского обслуживания работников промышленных предприятий все меньше рассматриваются в качестве самостоятельной проблемы. Стройная система медико-профилактического обслуживания работающих, созданная в рамках государственного здравоохранения СССР, с 90-х годов ХХ столетия во многом оказалась разрушенной [1, 2]. Это связано как со сменой собственников в промышленном секторе и снижением возможностей производства обеспечить финансирование медикосанитарных частей, так и с отраслевыми проблемами здравоохранения. В условиях организационноэкономических и структурных преобразований перед здравоохранением была поставлена в первую очередь задача обеспечения всего населения необходимым объемом медицинской помощи, а вопросы удовлетворения особых потребностей отдельных категорий работающего населения стали второстепенными.

В системе ведомственного здравоохранения в настоящее время отсутствуют унифицированные подходы к формированию сети и порядка деятельности медицинских учреждений, не разработаны модели управления ведомственными службами и их взаимодействия с сетью муниципальных и иных медицинских учреждений, обеспечения качества медицинских услуг.

Вместе с тем, медико-санитарное обслуживание работающих на промышленных предприятиях необходимо в интересах производства и поддерживается ВОЗ как одна из важных социальных гарантий общества. Дальнейшее развитие таких служб невозможно в отрыве от производственного предприятия и его экономической заинтересованности в ней. В современных условиях организация медицинского обслу-

живания работающих должна быть ориентирована на рациональную организационно-технологическую модель, учитывающую интересы производства и его специфику [3, 4].

Концепцией укрепления здоровья работающего населения России на 2005-2015 гг. предусмотрено совершенствование организационно-функциональной структуры и форм управления системой медицины труда, приведение ее в соответствие с потребностью работников реформируемых производств, международными нормами и требованиями.

В последние годы складываются условия, позволяющие обратить внимание на решение актуальной проблемы оптимизации системы медицинского обслуживания работающих на промышленных предприятиях с акцентом на обеспечение экономической эффективности и медико-социальной результативности этой деятельности.

Повышение результативности медицинских услуг работающим на промышленных предприятиях при высокой социально-экономической значимости проблемы требует новых альтернативных подходов к управлению службой с использованием маркетинговых, экономических и организационных механизмов в целях расширения спектра медико-санитарных, профилактических, парамедицинских и других услуг, пользующихся спросом у работающих [5].

При анализе системы организации медицинской помощи работающим на предприятиях установлено, что она оказывается медицинскими организациями различных форм собственности и хозяйствования и специалистами без соблюдения должной преемственности и полной ответственности за здоровье работников.

Выраженная ориентация на самоокупаемость медицинских организаций, преимущественно оказывающих медицинские услуги работающим, должна быть сбалансирована с современными требованиями к медицинской деятельности и стандартизацией медицинского обслуживания.

Особая роль в системе медицинского обслуживания работающего населения в РФ принадлежит здравпунктам на промышленных предприятиях.

На здравпункты возлагаются следующие основные задачи: оказание медицинской помощи при заболеваниях и состояниях как представляющих непосредственную угрозу жизни работника, так и при отсутствии таковой; организация медицинской эвакуации; проведение мониторинга состояния здоровья и условий труда, в том числе экспресс-диагностика здоровья работников предприятия при выходе на работу, во время работы и после ее окончания; участие в предварительных и периодических медицинских осмотрах работников; проведение мероприятий по предупреждению профессиональных, инфекционных и неинфекционных заболеваний и травматизма; непосредственное участие в организации оказания первой медицинской помощи и эвакуации при возникновении различных ЧС и ликвидации медицинских последствий аварийных ситуаций на предприятии.

Цель исследования – обоснование модели организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий в современных условиях на примере нефтедобывающей и нефтеперерабатывающей промышленности.

Методы . Исследование проводилось на базе ООО «МЕДИС» – медицинской организации, специализирующейся на оказании первичной медикосанитарной помощи работникам промышленных предприятий.

Медицинская деятельность осуществляется с учётом особенностей условий её организации, существующих в регионах присутствия Общества, таких как:

• •    климатические условия и территориальная удаленность структурных подразделений;

• •    оказание в структурных подразделениях филиалов разных видов медицинской деятельности: амбулаторно-поликлинической, санаторно-курортной и медицинской помощи на здравпунктах в соответствии с условиями договоров с контрагентами на оказание медицинской помощи;

• •    различия в видах производств, на которых расположены здравпункты ООО «МЕДИС», в том числе наличие вредных производственных факторов;

• •    медико-социальные факторы (наличие других ЛПУ в регионе, менталитет пациентов и т.п.).

В составе ООО «МЕДИС» функционируют поликлиники, амбулатории, фельдшерские здравпункты, кабинеты предрейсового осмотра водителей транспортных средств, санаторий-профилакторий в городе Волгограде, общество имеет два аптечных пункта в составе филиалов в городах Волгограде и Когалыме и одну аптеку ЛПУ, организованную в поликлинике города Когалыма.

ООО «МЕДИС» организует оказание медицинской помощи более чем на 70 врачебных и фельдшерских здравпунктах, расположенных непосредственно на производственных площадках обслуживаемых предприятий нефтегазовой отрасли в десяти регионах РФ (Пермский край, Республика КОМИ, Саратовская и Волгоградская области, Западная Сибирь и др.).

Организация функционирует в соответствии с регламентами деятельности, разработаны и утверждены «Регламент организации клинико-экспертной работы» и «Алгоритм организации и проведения периодических медицинских осмотров», план мероприятий по организации и проведению вакцинальной кампании. В ІІІ квартале 2008 года утверждена и введена в действие «Система обеспечения качества медицинской помощи». В течение 2007-2008 гг. разработаны методические рекомендации по работе с лекарственными средствами, применению МКБ-10, ведению медицинской документации при проведении предрейсовых осмотров, видам лечебноохранительного режима, правах и обязанностях медицинских сотрудников при оказании неотложной психиатрической помощи.

Результаты . В 2008 году Общество развивалось во всех направлениях медицинской деятельности. По сравнению с прошлым годом, в 2008 году количество структурных подразделений выросло на 8%. В соответствии с динамикой числа структурных подразделений наблюдается увеличение численности медицинского персонала. В 2008 году, по сравнению с 2007 годом, прирост составил 15%. 30% врачей и среднего медицинского персонала имеют высшую и первую квалификационную категории по специальности.

В структуре медицинского персонала Общества в 2008 году представлено 18% постоянных внешних совместителей, что на 5% менее уровня предыдущего года. Следует отметить, что чаще всего совместительство представлено в поликлиниках, в условиях привлечения врачей-специалистов для проведения периодических и дополнительных медицинских осмотров, осуществления консультационной деятельности.

На конец 2008 года на балансе Общества состояло более 90 диагностических аппаратов, четыре функционирующих лаборатории, 46 аппаратов физиотерапии, одна рентгенологическая установка и два радиовизиографа. Наиболее полно оснащены медицинским оборудованием поликлиники и амбулатории в филиалах в городах Волгограде и Когалыме. С ІV квартала 2008 года начато оснащение филиала в Перми для функционирования медицинского центра. В соответствии с условиями договоров на оказание неотложной медицинской помощи все здравпункты Общества оснащены аппаратами ЭКГ. Физиотерапевтическое оборудование используется в санаториях-профилакториях (Ухта и Волгоград) и на здравпунктах в рамках прямых договоров на оказание медицинской помощи в филиалах в городах Перми, Усинске, Когалыме, Москве.

Структурные подразделения Общества оказывают медицинские услуги в соответствии с имеющимся оборудованием и кадровым составом.

Достаточный для оказания медицинской помощи спектр медицинских услуг представлен в амбулатории города Фролово (Волгоградская область), амбулаторно-поликлиническом подразделении в городе Ухте, поликлиниках Общества в Волгограде. В рамках прямых договоров с предприятиями НК «ЛУКОЙЛ» на всех здравпунктах оказываются услуги электрокардиографии и физиотерапии.

Общая численность обслуживаемого населения составляет более 80 тыс., количество обслуживаемых по отдельным структурным подразделениям

Таблица 1

Численность обслуживаемого контингента работающих в динамике

Филиал Количество обслуживаемого контингента по всем структурным подразделениям 2006 2007 2008 Волгоград 5170 9500 10882 Калининград 4865 6100 4180 Когалым 31863 40386 39189 Пермь 8366 12860 16530 Саратов 4100 4500 2246 Усинск 7250 11000 9527 Ухта 2800 2943 2357 Итого 64414 87289 84911 значительно колеблется – от 2 200 до 40 000 человек (табл. 1).

При анализе развития медицинского обслуживания работающего населения Обществом выявлены тенденции нарастания объемов оказания внеболь-ничной помощи как врачебного, так и доврачебного уровня: количества врачебных приемов, посещений здравпунктов, предрейсовых осмотров и осмотров перед вакцинацией в 2006-2008 гг. (рис. 1).

Темп прироста числа врачебных приемов составил в 2007 г. 10%, в 2008 г. – 8%. Темп прироста числа предрейсовых осмотров в 2007 г. составил 67%, в 2008 г.– 15%. Число посещений здравпунктов в рамках договоров с предприятиями-заказчиками на оказание медицинской помощи в 2007 г. увеличилось на 41%, в 2008 – на 5,8% по сравнению с предшествующими периодами.

Положительная динамика отмечена при анализе количества лечебно-диагностических услуг (исследований, манипуляций, процедур), оказанных поликлиниками, амбулаториями и здравпунктами Общества в 2006-2008 гг. (рис. 2).

За анализируемый период (2006-2008 гг.) отмечается положительная динамика показателей деятельности процедурно-перевязочных кабинетов, лабораторных и инструментально-диагностических исследований; статистически значимо не изменилось количество лечебных процедур (физиотерапия, массаж). В 2008 году отмечен рост на 14% числа диагностических инструментальных исследований по Обществу за счет всех филиалов, и лабораторных исследований на 70% за счет выхода на полную мощность лаборатории поликлиники в Когалыме. Прирост числа услуг процедурно-перевязочных кабинетов примерно на 20% в год обусловлен в основном открытием новых структурных подразделений.

Существенное внимание уделяется с 2008 года медицинским осмотрам работников предприятий, работа которых связана с вредными и опасными производственными факторами.

План охвата работников предприятий периодическими медицинскими осмотрами в ООО «МЕДИС» в 2008 году выполнен на 95,8%. При этом охват ПМО работников предприятий НК «ЛУКОЙЛ» выше, чем прочих предприятий (96,7 и 94,6% соответственно).

Охват работников предприятий-заказчиков профилактическими медицинскими осмотрами достаточный во всех филиалах, кроме филиалов в городах Калининграде (89,5%) и Ухте (87,1%), отклонения от плана произошли по объективным причинам, не зависящим от деятельности структурных подразделений ООО «МЕДИС».

Причины неполного охвата согласно спискам, утвержденным в территориальном органе Роспотребнадзора: увольнение работников до начала проведения медицинского осмотра, плановый отпуск, длительное заболевание с временной утратой трудоспособности, у женщин – декретный отпуск.

Во всех филиалах администрация предприятий уведомлена о лицах, не прошедших медицинский осмотр, и предусмотрено его проведение после выхода из отпуска или выздоровления работника при условии восстановления трудоспособности.

В процессе профилактического медицинского осмотра во всех филиалах, кроме Ухты, лица с подозрением на профзаболевание не выявлены. По результатам осмотров, проведенных в филиале города Ухта, выявлены 4 работника (0,8% из числа всех осмотренных) с подозрением на профзаболевание: локальную вибрационную болезнь (вегето-сенсорная полинейропатия верхних конечностей). На всех пациентов оформлены экстренные извещения в территориальный орган Ро-

Рис. 1. Динамика количества медицинских услуг на базе здравпунктов Общества за период 2006-2008 гг. (тыс. посещений)

Рис. 2. Динамика количества выполненных медицинских процедур, манипуляций (2006-2008 гг., абс. числа)

спотребнадзора, всем пациентам даны направления в центр профпатологии Сыктывкара для установления связи заболевания с профессией.

Самая высокая выявляемость общесоматических заболеваний работников предприятий в филиале в Ухте – 20,4 впервые выявленных заболевания на 100 работников, самая низкая в филиале города Калининграда – 4,8 случая на 100 работников. В остальных филиалах выявляемость общесоматических заболеваний при проведении профилактических медицинских осмотров в 2008 году в целом по предприятиям составила от 5,6 до 13,2%.

Существенным фактором, влияющим на состояние здоровья работающих, является диспансерное динамическое наблюдение (ДДН) работников предприятий. Организация его в условиях здравпунктов и амбулаторий по месту работы повышает доступность и привлекательность для населения [6, 7]. Отношение числа посещений по поводу ДДН к числу всех состоящих под ДДН позволяет оценить охват в отчетном периоде динамическим наблюдением лиц, состоявших на диспансерном учете.

Диспансерное динамическое наблюдение работников предприятий-заказчиков в 2008 году исключено из программ добровольного медицинского страхования и организовано только в рамках прямых договоров на оказание медицинских услуг на здравпунктах филиалов в городах Калининграде, Перми, Усинске, Ухте и в Москве.

Реализованный объем динамического наблюдения работников по итогам статистических отчетов за год признан достаточным (число диспансерных посещений на 1 работника, состоящего под диспансерным динамическим наблюдением, в различных филиалах Общества составляет от 1,5 до 11,4 посещения). Разница в числе осмотров на одного пациента в год объясняется различными программами динамического наблюдения (стандартами) в зависимости от нозологической формы и течения заболевания.

В целом анализ состояния здоровья обслуживаемого контингента, на основе которого возможно разработать и реализовать программы, положительно влияющие на сохранение и укрепление здоровья работающих, затруднен. Основной причиной является отсутствие механизмов распределения полномочий и ответственности за здоровье работающих между региональным здравоохранением и промышленной медициной. Существующая в настоящее время ответственность работодателя ограничена перечнем обязательно финансируемых мероприятий (медицинские осмотры и в некоторых случаях – обеспечение неотложной помощи), что отрицательно влияет как на состояние здоровья работников, так и на развитие медицинских организаций различных форм собственности и хозяйствования, задействованных в системе оказания помощи работающим [8].

В целом, современная система характеризуется раздробленностью полномочий по медицинскому обслуживанию работающего населения. Медицинскую помощь в рамках государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью работающие получают по месту жительства. В ее составе оказывается как первичная медико-санитарная (на муниципальном уровне), так и специализированная высококвалифицированная (на региональном и федеральном уровнях) помощь за счет средств ОМС и бюджетов соответствующего уровня. На муниципальном уровне основным субъектом выступает поликлиника, работающая на основе территориально-участкового принципа, регистрирующая и анализирующая состояние здоровья населения и реализующая программы диспансеризации, но часто не имеющая возможности выделить определенные контингенты работающего населения и мало заинтересованная в целенаправленной работе с ними.

Решение проблемы медицинского обслуживания работающих возможно только в единой организационно-экономической системе, обеспечивающей преемственность и полное удовлетворение медико-социальных потребностей населения [9].

Нами предложена такая модель организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий (рис. 3), которая в зависимости от реально складывающихся в здравоохранении регионов и производственном секторе условий имеет различные варианты реализации.

Рис. 3. Модель организации медицинской помощи работникам промышленных предприятий

В качестве центрального, образующего систему элемента выступает работник предприятия со специфическими медико-социальными потребностями. Наиболее тесные с социально-экономической точки зрения взаимосвязи складываются между работником и работодателем. Территориальное здравоохранение по месту жительства и месту работы может играть разную роль – от выполнения основного объема медицинской помощи (при развитой его структуре и активном взаимодействии с работодателем и населением) до оказания отдельных ее видов (при отсутствии ресурсов и заинтересованности в сотрудничестве).

Промышленное здравоохранение в современных условиях имеет своей целью обеспечить равновесие интересов работодателя и работника, таким образом, решает одновременно медико-социальные и экономические проблемы [10]. На основе обобщения исторического опыта и современной практики нами выделены два основных варианта организационноэкономической реализации мероприятий в рамках промышленного здравоохранения.

Классический вариант развитой системы ведомственного здравоохранения, в основе которого функционирует медико-санитарная часть как особый тип медицинской организации с развитой цеховой службой и производственно ориентированной медицинской помощью работникам. В данном случае обеспечиваются адекватный режим медицинского обслуживания и соблюдение единого корпоративного стандарта оказания медицинской помощи, ком- плексный подход к охране здоровья работающих и профилактическая направленность работ на основе мониторинга состояния здоровья обслуживаемых контингентов. Основные проблемы функционирования связаны с высокими финансовыми потребностями системы и неопределенностью статуса медикосанитарной части в современных условиях.

Другим вариантом, часто более доступным с финансовой точки зрения, выступает создание различными организациями здравоохранения сети изолированных здравпунктов на объектах промышленности, решающих в основном ограниченный круг вопросов. Здравпункты работают на основе договоров с работодателем, содержание которых определяет широту их полномочий. В условиях экономического кризиса работодатели, как правило, сводят объемы финансирования медицинского обслуживания до минимальных, установленных в нормативных документах.

В идеальном варианте организации медицинского обслуживания работающих одним из компонентов выступает развитая сеть медицинских организаций, мотивированных и адекватно решающих важнейшие медико-социальные вопросы производства. При этом равновесие интересов возможно в условиях наличия единой системы с центральным офисом по управлению медико-социальными процессами производства, предлагаемой нами в качестве универсальной системы медицинского обслуживания работников крупных промышленных предприятий или предприятий с такими особенностями производственного цикла, как вахтовый метод работы в удаленных местностях.

При моделировании функционирования данной системы с учетом опыта деятельности ООО «МЕ-ДИС» выявлено, что за счет единого центра управления формируются такие преимущества, как наличие централизованных многоуровневых систем по контролю и управлению качеством оказания медицинской помощи, финансовому контролю и управлению ресурсами, материально-техническому снабжению, повышению квалификации персонала, возможностей использования в целях менеджмента медицинской статистики и аналитики.

Целенаправленная работа с предприятием-работодателем позволяет мотивированно развивать структуру и сформировать разветвленную филиальную сеть, имеющую структурные подразделения в регионах работы предприятий (организаций Группы «ЛУКОЙЛ») и таким образом соблюдать преемственность и корпоративные стандарты обслуживания. В результате существенного объема работы по оказанию первичной медико-санитарной помощи работникам нефтегазовой отрасли, в том числе в условиях Крайнего Севера и вахтовых поселков, взаимодействия со службами организаций-работодателей, проведения массовой иммунопрофилактики, в том числе – с выездом на производственные участки, проведения периодических медицинских осмотров и мероприятий по дальнейшему наблюдению и лечению работников по результатам медосмотров, формируются благоприятные условия для результативного воздействия на здоровье работающего населения.

Обсуждение. Основными целевыми критериями сотрудничества в рамках современного промышленного здравоохранения выступают:

• •    обеспечение выполнения требований к охране труда, регламентированных законодательством РФ и социальными нормами (например, корпоративным кодексом), соглашениями между работодателем и профобъединением;

• •    выполнение государственных нормативных требований в части проведения предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров, предоставления работникам первичной медико-санитарной помощи, обучения безопасным методам и приемам труда и т.д.;

• •    оптимизация затрат на охрану здоровья персонала путем снижения риска крупных (массовых) потерь здоровья персоналом при аварийных и иных ситуациях, возникающих в процессе трудовой деятельности;

• •    снижение внеплановых потерь в процессе трудовой деятельности, связанных с временной нетрудоспособностью персонала в результате заболеваний, путем организации необходимого лечения на базе здравпункта организации;

• •    повышение работоспособности персонала за счет проведения профилактических мероприятий и разработки индивидуальных планов лечения каждого работника на основании постоянного анализа состояния здоровья персонала;

• •    повышение инвестиционной привлекательности предприятия благодаря соответствию корпоративной системы управления персоналом в области охраны здоровья и безопасности международным стандартам (стандарта ІSO 9000:2000).

Заключение. В предлагаемой системе в полном объеме реализуются принципы социального партнерства на разных уровнях, обеспечивающие решение важнейших проблем человека и общества в целом – сохранения и укрепления здоровья важнейшей в популяции группы – работающего населения.