Организационная модель обследования пациентов диспансерного отделения томской клинической психиатрической больницы

В настоящий момент в ВДО ОГБУЗ ТКПБ происходит модификация модели учета пациентов с когнитивными нарушениями. От формирования диспансерных участков по «территориальному» принципу частично произошел переход к их формированию на основе симптоматики заболеваний и возраста пациентов («нозологический» принцип). Целью модернизации является повышение эффективности диагностики и уменьшение затрат времени на исследование в силу сужения диагностических границ, а также повышение качества лечения и реабилитации. Решение о прикреплении пациента к участку производится по ведущему симптомокомплексу.

Методы построения организационной модели. Для формализации и визуализации процессов обследования пациентов ВДО ОГБУЗ ТКПБ использованы язык UML и стандарт описания бизнес-процессов IDEF0.

Язык графического описания бизнес-процессов (Unified Modeling Language, UML) ранее использовался для объектного моделирования при разработке программного обеспечения. Затем область применения UML значительно расширилась, поскольку он является языком широкого профиля, использующим графические обозначения для создания UML-модели системы [1].

Как показывает практический опыт, не удается с одной точки зрения описать все аспекты моделируемой системы. В модели нужно отразить внутреннюю логическую структуру процессов и явлений, алгоритмы функционирования системы и т. д. Моделировать сложную систему следует с разных точек зрения, каждый раз принимая во внимание один аспект деятельности системы и абстрагируясь от остальных [5]. В данной работе представлена UML-диаграмма, описывающая декомпозицию деятельности ВДО ОГБУЗ ТКПБ (activity diagram).

Каждое состояние на диаграмме деятельности соответствует выполнению некоторой элементарной операции, а переход в следующее состояние выполняется после завершения этой операции. Графически состояние изображается прямоугольником с закругленными углами, а переходы в последующие состояния – сплошной линией со стрелкой. В бизнес-процессах нередко принимают участие различные подразделения, которые вносят в деятельность определенный вклад. Для визуализации их участия в диаграмме деятельности используется специальная конструкция, получившая название дорожки. Состояния на диаграмме деятельности делятся на группы, которые отделяются друг от друга вертикальными линиями. Две соседние линии образуют дорожку, а группа состояний между этими линиями связана с деятельностью подразделения организации или отдельного специалиста.

Стандарт IDEF0 (Integration DEFinition for function modeling) используется для функционального моделирования и графического описания бизнес-процессов. В нотации IDEF0 система отображается в виде набора взаимосвязанных функциональных блоков. Существует ряд правил построения IDEF0-модели:

• 1.    Функциональный блок изображается в виде прямоугольника и отражает конкретную функцию в рамках системы. Название блока должно включать глагол (например, «проводить обследование»), а каждая из четырех сторон имеет определенное значение:

• •    верхняя сторона означает «Управление», под которым часто понимается регламентирующий документ: должностная инструкция, стандарты отрасли и организации и т. д.;

• •    левая сторона означает «Вход», т. е. любое событие, запускающее бизнес-процесс;

• •    правая сторона означает «Выход», т. е. возникновение какого-то продукта или информации;

• •    нижняя сторона означает «Механизм», под которым понимаются исполнитель и ресурсы данного элемента бизнес-процесса [2].

• 2.    Входов и выходов может быть несколько в одном бизнес-процессе.

• 3.    Последовательность операций в схеме бизнес-процесса должна быть четко соблюдена.

• 4.    Каждый функциональный блок в рамках рассматриваемой системы должен иметь уникальный идентификационный номер.

• 5.    К любому блоку, в зависимости от уровня детализации, возможно применение декомпозиции для разбиения сложного процесса на составляющие функции.

Организация обследования пациентов. Нами подробно рассмотрены процессы, осуществляемые в ВДО ОГБУЗ ТКПБ при обследовании пациентов. Исследование этих процессов включало изучение нормативных документов и положения о работе ВДО ОГБУЗ ТКПБ, анкетирование и беседы со специалистами (психиатр, психолог и невролог). Функциональная модель процессов обследования пациентов в диспансерном отделении мы представили в виде диаграмм IDEF0 с декомпозицией основных функциональных блоков.

Обследование пациента разделяется на несколько этапов, независимо от первичного или повторного обращения пациента (рис. 1).

Рис. 1 . Функциональная модель обследования пациента в ПНД

Прием врача-психиатра начинается со сбора жалоб, анамнеза заболеваний и жизни, а также описания психического статуса, при необходимости проводится тест рисования часов. На основании полученной информации психиатр делает предварительное заключение. При подозрении на снижение интеллекта, которое приводит к нарушению социальной адаптации пациента и/или нарушает его бытовую независимость (как правило, это удается выяснить с помощью родственников пациентов), в процесс диагностики включаются психолог и невролог (рис. 2).

Так как когнитивный дефект может быть множественным, а не ограничиваться одной когнитивной сферой, то психологом используются несколько методик, в частности тест рисо-

пришел на повторный прием, психиатр оценивает динамику состояния и результаты лече-

Рис. 2 . Функциональная модель обследования пациента психиатром

Рис. 5 . Функциональная модель постановки заключительного диагноза психиатром

Причиной когнитивных нарушений должно выступать органическое (структурное или метаболическое) поражение головного мозга, поэтому невролог собирает подробный сосудистый анамнез пациента, описывает детальный неврологический статус и с помощью дополнительных методов обследования (КТ/МРТ головного мозга, УЗИ сосудов шеи и т. д.) формирует неврологический диагноз. С помощью шкалы Хачинского проводит дифференцировку между сосудистым и дегенеративным заболеваниями головного мозга, а также исключает острые и хронические состояния пациента, требующие стационарного наблюдения (острое нарушение мозгового кровообращения, объемное образование головного мозга, интоксикации, нейросифилис и т. д.) (рис. 4).

Рис. 6 . UML-диаграмма деятельности психоневрологического диспансера

На рисунке 6 представлена диаграмма деятельности ВДО ОГБУЗ ТКПБ. Каждое состояние на этой диаграмме соответствует выполнению диагностической процедуры. Как видно, в процессе диагностики принимают участие разные специалисты ВДО ОГБУЗ ТКПБ, выполняющие определенные диагностические манипуляции. Для визуализации их участия в диаграмме деятельности используется цветные дорожки.

Заключение. Нами были изучены бизнес-процессы обследования пациента ВДО ОГБУЗ ТКПБ с когнитивными нарушениями, составлена UML-диаграмма деятельности, проведена декомпозиция основных функциональных блоков модели. При такой организации процесса общение между пациентом и специалистами ВДО ОГБУЗ ТКПБ происходит только при их очной встрече. Как правило, посещения ВДО ОГБУЗ ТКПБ пациентом производятся независимо от динамики его состояния (ухудшение, улучшение, нет эффекта от лечения), которая выясняется врачом в ходе посещения, а через установленный промежуток времени (запись в регистратуре и т. д.), что нерационально с точки зрения оптимизации работы врача.

Существующую модель процессов диагностики и наблюдения пациентов ВДО ОГБУЗ ТКПБ можно модернизировать, встроив в нее дистанционный мониторинг состояния пациентов посредством использования Web-кабинета. Это средство организации диспансерного наблюдения позволяет пациентам самостоятельно вносить данные о различных показателях здоровья, свои жалобы и обмениваться этой информацией с врачом, имеющим доступ к записям пациента.

Данная система повышает доступность медицинской помощи населению за счет оперативного взаимодействия пациента с врачом и мониторинга показателей здоровья пациента. С помощью Web-кабинета станет возможным удаленное консультирование пациента специалистами (психиатр, психолог и невролог) после передачи врачам информации от родственников и субъективных жалоб пациента с помощью e-mail сообщений, диалога on-line или видеоконсультаций по запросу любой из сторон взаимодействия «пациент – врач». Результаты психодиагностических методик, полученные с помощью членов семьи пациента, будут весьма информативны в процессе этих консультаций.

Удаленный мониторинг пациентов с когнитивными нарушениями не заменит систему диспансерного наблюдения, но значительно повысит качество жизни пациентов и их родных, сократит количество нерациональных посещений врача, уменьшит время, затрачиваемое врачами на их обследование, увеличит эффективность взаимодействия врачей и пациентов, уменьшит затраты больных и их семей.