Основные механизмы взаимодействия антител к β2-гликопротеину I с эндотелиальными клетками при антифосфолипидном синдроме

Введение . Среди множества причин тромбозов важнейшее место занимает антифосфолипидный синдром . По данным мировой литературы , к 1997 году АФС , являясь приобретенной тромбофилией , вышел на первое место среди всех предикторов , вызывающих тромбообразование . Интерес к этому синдрому начался с обнаружения в 50- х годах про шлого века у больных с СКВ циркулирующего анти коагулянта , названного « волчаночным антикоагу лянтом » ( ВА ). Эффект его , как было установлено , связан с появлением в организме аутоиммунных антифосфолипидных антител . В дальнейшем оказа лось , что ВА встречается не только при СКВ , но и при волчаночноподобных , аутоиммунных заболеваниях , ревматоидном артрите , синдроме Шегрена и других заболеваниях соединительной ткани , а также у ра нее здоровых людей . Ряд злокачественных опухолей ( лимфомы , рак поджелудочной железы , рак лёгкого ) способны индуцировать выработку аФА . В настоящее время АФС определяется как полисистемная патоло гия человека , в основе возникновения которой лежит аутоиммунный процесс , характеризующийся , в пер вую очередь , наличием аФА .

Выделяют первичный АФС , если он является са мостоятельной патологией (53% случаев ) и вторич ный (47% случаев ), ассоциированный с другим ау тоиммунным заболеванием , чаще всего , с СКВ . Реже вторичный АФС может наблюдаться при других бо лезнях ( например , лимфопролиферативные заболе вания , гепатит С , ВИЧ , сифилис ). Первичный АФС в большинстве случаев обусловлен сбоями в генетиче ской картине носителя . Фактор риска – генетический маркер HLA-DR7.

У небольшой части пациентов может развиться опасная для жизни форма заболевания , определяе мая как катастрофический АФС ( КАФС ) [1, 3]. Клини ческие проявления у обеих форм одинаковые — это тромбозы крупных сосудов ( тромбоз глубоких вен , тромбоэмболия легочной артерии и т . д .) и мелких сосудов ( например , тромбоз сетчатки глаза ), акушер ские осложнения ( невынашивание беременности , за держка роста плода , преэклампсия , отслойка плацен ты ). Диагностические критерии постановки диагноза АФС требуют обязательного сочетания тромбоза со судов любого калибра и типа ( артериальных и / или венозных ) и стойко позитивных аФА , выявленных дважды с интервалом не менее 12 недель . Распро страненность АФС составляет от 20 до 50 случаев на 100 тыс . человек ( в зависимости от этнического про исхождения ), а заболеваемость – примерно 5 случаев на 100 тыс . человек в год [1].

Долгое время причиной тромбозов при АФС счи талось непосредственное воздействие аФА на от рицательно заряженные или нейтральные фосфо липиды . Позже было выяснено , что воздействие на фосфолипиды не прямое , а опосредованное белками . Белок , который связывается с фосфолипидами , яв ляется истинным антигеном для образующихся аФА .

Поэтому исторически сложившаяся терминология , предполагающая их специфичность относительно только фосфолипидов , (« антифосфолипидные анти тела ») неправильна , однако именно эта терминоло гия стала наиболее употребляемой . Современными исследованиями доказано , что аФА представляют со бой иммуноглобулины классов G, M и А ( или их ком бинации ) и относятся к большой группе аутоантител , направленных как против фосфолипидов , так и свя занных с фосфолипидами плазменных белков крови . По характеру белкового компонента антигены ( как и соответствующие им антитела ) могут быть разде лены на подгруппы . В первой из них , наиболее часто встречающейся , аФА направлены против комплекса β 2- гликопротеина 1 и ВА . Реже встречаются антитела к протромбину , антигены – мишени которых включа ют кроме фосфолипидов , протромбин или фактор Х [1, 2]. Еще реже антитела направлены против ком плексов фосфолипидов с протеином С или S, а в не которых случаях – против комплексов фосфолипидов с аннексином V или фосфолипазой А 2.

АФС является характерным примером заболева ния , патогенез которого определяется тромбовоспа лительными механизмами , вызванными эффектами аФА на клетки врожденного иммунитета , в том чис ле моноциты и нейтрофилы , а также тромбоциты и ЭК . Эндотелиальные клетки являются одними из ос новных клеток - мишеней , стимулируемых a ФА , и их вовлечение тесно связано с клиническими симпто мами , наблюдаемыми при A ФС , такими как гиперкоа гуляция , и , как следствие , венозный и артериальный тромбоз . Причины синтеза аФА в организме до кон ца не ясны . Образование аФА могут индуцировать инфекции , а также прием некоторых лекарственных препаратов . Одним из ключевых событий , иници ирующих процесс активации эндотелия , является воздействие аФА на ЭК посредством различных ре цепторов , вследствие чего происходит развитие про - тромботического и провоспалительного фенотипа в макро - и микрососудах .

Выявлено , что у 50-80% больных с различ ными формами АФС обнаружены антитела к β 2- гликопротеину I, реактивные по отношению к ЭК , а механизмы их взаимодействия с ЭК представля ют значительный интерес . Антитела к β 2GPI более специфичны , чем антикардиолипины , в отношении развития тромбозов . В условиях АФС в присутствии антител к β 2GPI происходит увеличение его аффин ности к отрицательно заряженным фосфолипидам более чем в 100 раз . Антитело - ЭК - опосредованное повреждение и активация ЭК идентифицированы как значительный потенцирующий фактор , который может участвовать в патогенезе тромбозов у пациен тов с АФС .

Цель работы . На основе научных публикаций вы яснить основные механизмы взаимодействия анти тел к β 2- гликопротеину I с эндотелиальными клетка ми при антифосфолипидном синдроме .

Результаты

Строение и основные функции β 2- гликопротеина I

Основным антигеном для аФА при АФС является β2-гликопротеин I, представляющий собой многофункциональный белок плазмы, идентифицированный как гликопротеин с молекулярной массой 50 килодальтон, синтезируемый гепатоцитами, в меньшей степени эндотелиоцитами и клетками плаценты; содержится в плазме в достаточно большой концентрации – 200 мкг/мл [1-3]. Роль β2GPI для организма человека определена его разнообразными функциями. Приблизительно 40% плазменного β2GPI ассоциировано с липопротеинами, он участвует в липидном метаболизме, поэтому также обозначается как алипопротеин Н. С высокой аффинностью этот гликопротеин соединяется с кальмодулином, на поверхности эндотелия может связываться также с гепарином, гепарансульфатом и отрицательно заряженными фосфолипидами (ФЛ). Кроме того, β2GPI ингибирует адгезию и агглютинацию тромбоцитов, опосредованную фактором Виллебранда, связывается с везикулами, содержащими фосфатидилсерин, упрощая фагоцитоз; а также с апоптозными клетками, что стимулирует их поглощение фагоцитами [4]. Обнаружено, что β2GPI, соединяясь с отрицательно заряженными ФЛ, ингибирует коагуляционные реакции. β2-гликопротеин I состоит из единственной полипептидной цепи, в которой выделяют 5 гомологичных доменов, каждый из которых состоит приблизительно из 60 аминокислот. В первых четырех доменах имеется 4 постоянных цистеиновых остатка, связанных дисульфидными связями, пятый С-терминальный домен, богатый лизином, несет высокий положительный заряд и способен соединяться с отрицательно заряженными фосфолипидными поверхностями клеточных мембран с глубокой пе-нетрацией в фосфолипидный бислой, причем это не зависит от присутствия ионов кальция. Связь β2GPI с анионными головками ФЛ стабилизируется 14 имеющимися в данном домене положительными зарядами путем электростатических взаимодействий, что не дает развиваться прокоагулянтным реакциям и определяет некоторые антикоагулянтные свойства β2GPI [4–6]. β2-гликопротеин I – эндогенный антикоагулянтный фактор, который в большинстве случаев выступает кофактором для аФА при АФС. Однако он является слабым антикоагулянтом, т.к. его константа диссоциации значительно меньше, чем у прокоагу- лянтов (факторов Х/Ха, протромбина и Vа). Аффинность β2GPI к ФЛ плазматических мембран не активированных клеток очень низка и в физиологической ситуации он практически не может конкурировать с соединением на фосфолипидных поверхностях с прокоагулянтами [7, 8].

Del Papa N. е t al. в 1998 г . [9] обнаружили , что 90% β 2GPI, циркулирующего в крови , существует в закры той форме . Однако , при патологических состояниях , таких как инфекция , окислительный стресс или ау тоиммунные заболевания , β 2GPI разворачивается , его эпитоп становится раскрытым , и он может свя зываться с антителами и клеточными мембранами . Авторы обнаружили , что : 1) рекомбинантный β 2GPI дикого типа связывается с HUVEC и распознается как человеческим моноклональным IgM, так и аффин но - очищенным поликлональным IgG анти - бета -2GPI при фосфолипидном синдроме Abs; и 2) замена одной аминокислоты с Lys286 на Glu значительно снижает адгезию эндотелия . Двойные и тройные мутанты ( от Lys284,287 до Glu284,287, от Lys286,287 до Glu286,287 и от Lys284,286,287 до Glu284,286,287) полностью утратили способность связываться с эндотелием .

В настоящее время широко распространено мне ние , что при воздействии антител они всегда одно временно связываются с доменом I двух молекул ( т . е . димеризуются ), образуя комплексы [10]. Впослед ствии домен V димеризованного β 2GPI специфически прикрепляется к рецепторам на поверхности клет ки , при этом он демонстрирует значительно более высокое сродство к ЭК , чем мономерный β 2GPI и его аффинность для клеточной мембраны становится достаточной для связи с различными клетками ( мо ноцитами , тромбоцитами и ЭК ) ( рисунок 1). Диме ризованный β 2GPI может связываться с рецептором аполипопротеина E2 ( Аро ER2) на тромбоцитарной поверхности , что вызывает последующую активацию тромбоцитов . Взаимодействие с Аро ER2 приводит к его фосфорилированию , за которым следуют фосфо рилирование МАР 38- киназы и синтез тромбоксана А 2 ( тромбоксанзависимый путь фосфорилирования ).

В ходе исследования эндотелия за последние годы были выявлены несколько групп рецепторов , уча ствующих в процессе его активации [8-11].

Толл - подобные рецепторы (Toll-like receptor, TLRs), представляют собой класс рецепторов , активирую щих клеточный иммунный ответ , активно отслеживая и распознавая молекулярные паттерны , связанные с заболеваниями . Толл - подобные рецепторы широко представлены на различных клетках иммунной си стемы . Они всегда находятся на мембране макрофа гов , эндотелиальных , дендритных и других клеток со специальными структурными особенностями , включая сегмент , богатый лейциновыми повторами , который способствует распознаванию патогенных и непатогенных микроорганизмов и активации врож дённого иммунитета . Распознавая молекулярные паттерны , ассоциированные с патогеном , TLR опос -

Рисунок 1. Образование β 2- гликопротеина I и посредством рецептора Аро ER2.

его взаимодействие с клеточной поверхностью

редуют выработку цитокинов , необходимых для раз вития эффективного иммунитета . В ходе клеточных экспериментов было обнаружено , что одним из ме ханизмов , с помощью которого антитела к β 2GPI мо гут вызывать повреждение эндотелиальных клеток , является активация врождённых иммунных рецеп торов – TLR2 и TLR4 [12-13]. Патогенный потенциал антител к β 2GPI может быть обусловлен их способно стью активировать сигнальный путь , включающий TLR4 и NF-kB, что приводит к высвобождению цито кинов и хемокинов и запускает повреждение эндоте лия и воспалительную реакцию . Например , у пациен тов с тромбозами и осложнениями беременности при АФС это происходит посредством активации MyD88 ( цитозольный адаптерный белок ) ключевого компо нента сигнальных путей TLR2 и TLR4 [14-18, 20, 32].

Рецептор аполипопротеина E2 (ApoER2). С помощью модели на мышах, у которых нет одного, одного или двух аллелей гена ApoER2, было показано, что дефицит рецептора влияет на процесс ремоделирования синапсов. Результаты показали, что животные без ApoER2 имеют высокие уровни белка-предшественника амилоида и ключевых амилоидных пептидов, а уровень аполипопротеина Е (ApoE) (белок семейства липопротеинов, который участвует в транспорте липидов) немного ниже. Его конфигурация включает пять функциональных доменов, которые структурно схожи с рецепторами липопротеинов низкой плотности и обладают высоким сродством к ApoE [3]. Считается, что ApoER2 является рецептором на тромбоцитах, и, связываясь с антителами к β2GPI, участвует в передаче клеточных сигналов и может опосредовать последующую активацию тромбоци- тов [18]. Отрицательно заряженная фосфолипидная поверхность способствует связыванию β2GР1 с тромбоцитами с последующей конформацией и стабилизацией димеризованного β2GР2. Димеризованный β2GР1 может связываться на тромбоцитарной поверхности как с GPIbα (тромбоцитарный гликопротеин), так и с АроЕR2, что приводит к последующей активации тромбоцитов и их вторичной стимуляции. Взаимодействие с АроЕR2 приводит к его фосфорилированию, за которым следует фосфорилирование МАР38 киназы и синтез тромбоксана А2 (тромбок-сан-зависимый путь фосфорилирования). Активация GPIbα может приводить к GPIbα-14-3-3-ς транслокации цитоскелета, фосфорилированию МАР38 киназы и синтезу ТхА2 (тромбоксан А2), стимулирующему активацию новых тромбоцитов и увеличивающих их агрегацию. Антитела к β2GPI взаимодействуют с ApoER2, формируя внутри ЭК комплекс, который способен связываться с PP2A (PP2A – протеинфосфатаза 2A). Это взаимодействие приводит к их ингибирующему дефосфорилированию и снижению уровня NO, что в конечном счёте способствует развитию тромбоза [18-21].

У пациентов с АФС и тромбозом глубоких вен было описано нарушение синтеза сосудорасширяющего фактора – оксида азота (NO). У этих больных в плазме крови наблюдался низкий уровень нитритов и нитратов – стабильных метаболитов, образующихся при распаде NO. Клинически низкий уровень этих веществ был связан с окклюзией сосудов, что указывает на повышенный риск тромботических и воспалительных процессов [20, 21]. Кроме того, АТ к β2GPI могут действовать как эндогенные антагонисты эндотелиальной синтазы оксида азота (eNOS), и это взаимодействие может препятствовать синтезу NO. В частности, ослабление активации eNOS под действием aФА обусловлено снижением фосфорилирования серина 1179eNOS. Было показано, что ингибирование фосфорилирования eNOS зависит от протеинфосфа-тазы 2A (PP2A), β2GPI и рецептора ApoER2. Кроме того, ингибирование антителами активности eNOS способствует образованию тромбов, повышению адгезии лейкоцитов и изменению сосудистого тонуса. Протромботический фенотип тромбоцитов и моноцитов также, по-видимому, запускается aФА через ApoER2. Остается неясным, происходит ли такая активация ApoER2-PP2A-eNOS при всех клинических проявлениях АФС или только при более тяжелых состояниях, связанных с тромбозом. Zhang S et al. обнаружили, что у мышей с наличием антител к β2GPI, ApoER2 усиливал гиперкоагуляцию, что приводило к тромбозу и полной окклюзии сосудов [22, 23].

Рецептор эндотелиального протеина С (EPCR) , ( рецептор активированного протеина C), – мембран ный рецептор , играющий важную роль в активации протеина С . Данный рецептор экспрессирован на ЭК артерий сердца и лёгких , а также капилляров лёг ких и кожи . EPCR усиливает активацию протеина С комплексом тромбин - тромбомодулин , что приводит к увеличению его активности в 20 раз . Антитела к β 2GPI блокируют антикоагулянтное действие EPCR. В одном исследовании у пациенток с привычными выкидышами было обнаружено , что при высоком уровне антител к β 2GPI класса IgM уровень EPCR значительно снижен по сравнению с нормальной по пуляцией [24]. Это согласуется с результатами более ранних исследований , предполагающих , что a ФА - индуцированная резистентность к активированному протеину С может быть потенциальным механизмом , лежащим в основе тромботических событий [1].

Аннексин II и аннексин V. Аннексины представляют собой мультигенное семейство белков , отличитель ной особенностью которых является способность связывать ФЛ , что играет важную роль в регуляции роста клеток и путей передачи сигналов [3]. Много численные эксперименты на клетках животных по казали , что стимуляция , опосредованная антитела ми к β 2GPI через рецепторы аннексина II, является одной из основных причин активации ЭК и развития тромбоза при АФС [3].

Учитывая , что аннексин II не является трансмем бранным белком и не имеет внутриклеточных сиг нальных путей , возник вопрос : как он способствует передаче сигнала между аФА и ЭК ? В дальнейших исследованиях установлено , что аннексин II может быть лишь частью рецепторного комплекса a ФА на ЭК и , возможно , образовывать ко - рецепторы . Был выявлен комплекс , включающий аннексин II, TLR4, кальретикулин и нуклеолин , который выполняет функцию передачи сигнала в ЭК [16, 23, 24].

Помимо аннексина II, другой представитель се- мейства аннексинов, аннексин V, также играет важную роль в патогенезе и прогрессировании АФС. Однако, в отличие от аннексина II, аннексин V не является рецептором для АТ к β2GPI на ЭК. Напротив, его присутствие может препятствовать связыванию АТ с ФЛ на клеточной мембране. При разрушении защитного слоя, образованного аннексином V на поверхности клетки (вследствие образования антител к нему), АТ к β2GPI могут взаимодействовать с ЭК.

Другие вспомогательные молекулы . Помимо ос новных ранее упомянутых потенциальных незави симых рецепторов , существуют также ко - рецепторы , которые служат вспомогательными молекулами при активации эндотелиоцитов , вызванной a ФА . К ним относятся CD14, кальретикулин и нуклеолин . Первый может служить ко - рецептором для TLR2 и TLR4, а два последних могут образовывать комплексы с аннекси - ном II, TLR4, которые присутствуют на цитолемме ЭК и опосредуют реакцию эндотелиальных клеток с АТ к β 2GPI [15]. Однако , конкретные функции этих моле кул также являются предметом споров .

Рецепторы , получившие стимулирующие сигналы , должны передать их из внеклеточного пространства во внутриклеточную среду , где сигналы регулируют экспрессию генов и высвобождение соответствую щих молекул , способствуя развитию воспаления и тромбоза . В настоящее время наиболее чётко опреде лены несколько сигнальных путей .

Путь митоген - активируемых протеинкиназ . Митоген - активируемые протеинкиназы (mitogen-activated protein kinase, МАРК ) – это группа серин - тре ониновых протеинкиназ , активируемых различными внеклеточными и внутриклеточными стимулами , такими как цитокины , нейромедиаторы , гормоны , клеточный стресс , ультрафиолетовое облучение , ос мотический шок , липополисахариды , факторы ро ста и клеточная адгезия . Путь MAPK состоит из че тырёх основных ветвей , одной из которых является p38MAPK, которая в основном и участвует в каскаде киназ , передающих внеклеточные сигналы в клетку . Регуляторная роль p38MAPK в эндотелиальных клет ках была хорошо изучена в ходе многочисленных исследований и установлено , что активация клеток включает связывание димеризованных комплексов аβ 2GPI с вышеупомянутыми рецепторами и актива цию NF-kB (nuclear factor kappa-B) – зависимых генов , результатом которого является развитие протромбо - тического и провоспалительного фенотипов [13, 2529].

Путь mTOR. В исследовании Kelchtermans Н . е t al. на почечных и сосудистых ЭК было обнаружено , что mTOR (mechanistic target of rapamycin) – белок , участвующий во многих биологических процессах , включая транскрипцию генов , трансляцию белков и синтез рибосом , и играющий ключевую роль в росте клеток , апоптозе , аутофагии и метаболизме [30-34]. mTORC1 увеличивает клеточный рост и пролифера цию путём активации прогрессии клеточного цикла .

Нарушение работы mTOR может приводить к различ ным заболеваниям . Например , mTOR часто мутирует в опухолевых клетках , что приводит к их неконтро лируемому росту и может вызывать активацию си стемы гемостаза . При аутоиммунных заболеваниях mTOR участвует в передаче сигнала во внутриклеточ ную среду . Вышеупомянутые сигнальные пути пре образуют внешние стимулы , поступающие от a ФА , в различные нарушения экспрессии генов в ядре эндо телиальных клеток .

Тромботические события при АФС могут быть связаны с несколькими основными процессами , ини циируемыми АТ к β 2GPI, которые могут напрямую активировать моноциты , которые , в свою очередь , взаимодействуют с эндотелием , приводя к экспрес сии тканевого фактора (TF), ключевого инициатора коагуляции in vivo. И наоборот , воздействие аФА на эндотелиальные клетки усиливает экспрессию эндо телиального хемотаксического белка 1 (MCP-1), кото рый , в свою очередь , способствует синтезу тромбоци тарного фактора роста моноцитами , что приводит к тромботическим осложнениям у пациентов с первич ным АФС .

Антитела , действуя синергично с Т NF α ( фактор некроза опухоли альфа ), усиливают прокоагулянт ную активность эндотелиоцитов путем стимуляции в них синтеза и экспрессии TF, экспозиции отрица тельно заряженных ФЛ на поверхности фосфолипид ных мембран , а также образования эндотелиальных мембранных микрочастиц .

Антитела к β 2GPI при АФС способны фиксиро вать компоненты комплемента С 3 и С 4, которые вызывают активацию и повреждение ЭК [35-39]. На поверхности эндотелия бивалентные комплексы с АТ к β 2GPI конкурируют с защитой аннексином II и V и в результате вытеснения последних повышают площадь мембранных анионных ФЛ , доступных для формирования комплексов коагуляционных факто ров [3]. Удаление с поверности эндотелия аннекси - на V усиливает интенсивность апоптоза эндотели - оцитов с увеличением экспрессии TF. При действии на ЭК указанных аФА и их комплексов усиливается продукция фактора активации тромбоцитов – PAF (platelet-activating factor), который является фосфо липидным медиатором воспаления , и стимулирует агрегационную активность тромбоцитов . Активация адгезивно - агрегационных реакций тромбоцитов мо жет быть связана и с повышенным высвобождением из ЭК фактора Виллебранда , а также зависимой от АТ к β 2GPI экспрессией на их поверхности клеточных ад гезивных молекул ( Р - и Е - селектинов , межклеточных и сосудисто - клеточных адгезивных молекул VCAM-1, ICAM-1). Последние обеспечивают присоединение к эндотелию тромбоцитов и лейкоцитов с последую щей активацией всех этих клеток [3].

Развитию тромбоза при АФС способствует активация нейтрофилов в ответ на взаимодействие с АТ к β2GPI с последующим высвобождением внеклеточ- ных хроматиновых структур – внеклеточных нейтрофильных ловушек (neutrophil extracellular traps, NETs). Повышенный уровень внеклеточной ДНК и NETs отмечается в плазме больных с первичным АФС. Кроме того, у пациентов с АФС продемонстрирован более низкий уровень деградации NETs по сравнению со здоровыми лицами. Отмечается усиление связывания нейтрофилов с ЭК посредством гликопротеинового лиганда Р-селектина 1 (P-selectin glycoprotein ligand 1, PSGL-1) [28, 30].

Показана значимая роль системы комплемента в патогенезе АФС . Предположительными механизма ми активации системы комплемента являются регу ляция системы за счет усиления деградации С 3/ С 3b и возбуждения классического пути под действием антител к β 2GPI. Повышенный уровень маркеров ак тивации комплемента у пациентов с тромботическим АФС указывает на усиление воспаления [34,39].

Помимо описанного выше увеличения образова ния медиаторов активации гемостатической функ ции эндотелия , при воздействии аФА одновремен но происходит и снижение его антикоагулянтных свойств .

Установлено , что одним из важнейших механиз мов развития АФС является вмешательство антител к β 2GPI в систему протеина С . Эти антитела ингиби руют зависимую от ЭК и тромбомодулина активацию протеина С , а также деградацию фактора V а комплек сом протеинов С и S в присутствии фосфатидилхо - лин - фосфатидилсериновых липосом . Данный каскад коагуляционных изменений в конечном итоге приво дит к нарушению активности системы естественных антикоагулянтов с развитием приобретенной рези стентности к активированному протеину С [35, 36].

Один из механизмов патогенеза АФС связан с ре гуляцией фибринолиза . Эффекты аФА при этом опос редуются аннексином II, рецептором плазминогена и тканевого активатора плазминогена . Установлен ное экспериментальным путем увеличение уровня ингибитора активатора плазминогена I, снижение уровня активатора плазминогена и подавление Х II а - зависимого фибринолиза свидетельствуют об угне тении процесса фибринолиза [28, 29].

Еще одним потенциальным фактором, способствующим образованию тромбов при АФС, является блокирование антителами гепарансульфата. Гепарансульфат естественным образом покрывает поверхность ЭК, повышая активность антитромбина, который в наибольшей степени ингибирует тромбин и активные факторы Xa, а также факторы VIIa, IXa, XIa, XIIa, калликреин и плазмин [40]. Также считается, что антитромбин, взаимодействуя с гепарансульфатом, способствует выработке эндотелиальных простациклинов, снижающих риск тромбообразования за счет антиагрегационного воздействия на тромбоциты. Антитела повреждают гепарансульфат, нарушая его взаимодействие с антитромбином, что приводит к уменьшению антикоагулянтного потенциала поверх- ности эндотелия [39]. Однако внутриклеточные последствия взаимодействия между АТ к β2GPI и гепарансульфатом, еще предстоит выяснить [40].

Под воздействием антител к β 2GPI происходит уси ление выделения из мембран эндотелиоцитов цирку лирующих микрочастиц . В настоящее время их часто используют в качестве маркера эндотелиальной дис функции : они нарушают выработку NO, способству ют воспалению и коагуляции , изменяют ангиогенез и апоптоз . У пациентов с АФС и тромбозом глубоких вен Berezin A.E. е t al. в одном из наблюдений выявили значительное увеличение количества микрочастиц в присутствии антител к β 2GPI [33]. Апоптотические микрочастицы эндотелиального происхождения играют ключевую роль в развитии эндотелиальной дисфункции при хронической сердечной недоста точности ( ХСН ). Так , среди пациентов с симптомами ХСН увеличение числа циркулирующих микрочастиц было связано с увеличением смертности от ХСН в те чение 3 лет , смертности от всех причин и риска по вторной госпитализации по поводу ХСН .

Заключение. Антитела к β2GPI, связываясь посредством рецепторов с клетками и активируя их, оказывают многогранное влияние на систему гемостаза, повреждая все его защитные звенья – эндотелиальный барьер, функцию естественных антикоагулянтов и эндогенный фибринолиз, а также активируют тромбоцитарное звено гемостаза и прокоагулянты. Антитела распознают β2-гликопротеин I, образуя комплекс, который впоследствии взаимодействует с более широким спектром рецепторов, включая тромбоксан А2, членов семейства рецепторов липопротеинов низкой плотности, Тoll-подобные рецепторы и рецептор эндотелиального белка С на эндотелиальных клетках и клетках трофобласта, тем самым активируя провоспалительные и прокоагулянтные пути. В частности, во время беременности аФА нарушают функции плаценты и эндометрия, что приводит к нарушению развития сосудов и в конечном итоге к прерыванию беременности. На тромбоцитах комплекс, димеризованный антителами к β2GPI, связывается с гликопротеином Ibα (GPIbα) и apoER2, вызывая активацию и высвобождение прокоагулянтных медиаторов. На системном уровне аФА способствуют развитию протромботического состояния, подавляя эндогенные антикоагулянтные механизмы, в том числе систему протеина С. В результате весь рассмотренный выше комплекс изменений может приводить к гиперкоагуляционному статусу и тромбозу.

Эндотелиальная дисфункция является важней шим участником в патологическом процессе при АФС , причем , антитела к β 2- гликопротеину I играют ключевую роль . Однако это лишь один из элементов этого сложного процесса . Тем не менее , доказанная роль эндотелиальных клеток в патогенезе тромбо тических эпизодов позволяет предположить , что они могут стать перспективными мишенями для даль нейшего изучения этого сложного заболевания .