Основные морфологические феномены для секционной диагностики дисплазии соединительной ткани

С современных позиций под дисплазией соединительной ткани (ДСТ) понимается нарушение ее развития в эмбриональном и перинатальном периодах в результате генетического изменения формирования внеклеточного матрикса, следствием чего является возникновение различных многоуровневых нарушений в организме [1, 3, 6]. Вызванные генетическими дефектами изменения компонентов соединительной ткани формируют комплексную картину фенотипичных проявлений ДСТ, а определенный набор их как в количественном, так и качественном отношениях определяет структуру, начиная от малых форм – дизморфий, до целостных синдромаль-ных явлений и самостоятельных нозологических форм.

Понятие ДСТ прочно вошло в клинический обиход, и на данном этапе диагностика строится, в основном, на основании фенотипических признаков с использованием алгоритмов, разработанных В.М. Яковлевым и Г.И. Нечаевой [2, 5, 7]. К настоящему времени добавились алгоритмы исследования некоторых генов, кодирующих основные структуры коллагена, однако эти методы применяются лишь в ограниченных пределах.

Особый интерес в этом плане представляет собой секционная диагностика ДСТ, применяемая как в сфере патологической анатомии, так и в судебной медицине. Прежде всего, речь идет о выявлении важного фонового состояния или заболевания, каковым является манифестация ДСТ. В отдельных случаях это представляет собой основное заболевание или основную причину смерти.

К сегодняшнему дню накоплен достаточный опыт секционных исследований, который в конечном итоге позволяет установить хотя бы ориентировочные критерии, по которым может быть поставлен диагноз ДСТ на вскрытии [4, 8, 10]. Существующая литература описывает достаточно большие массивы секционных наблюдений лиц с ДСТ, в основном, умерших внезапно или от травм.

Морфологические изменения в тканях и органах при ДСТ, в принципе, неспецифичны и проявляются сходно при различных дисплазиях в разной степени выраженности [8, 9]. Они выявляются уже в антенатальном и прогрессивно развиваются в последующих периодах жизни организма. Фенотипические и органные проявления зависят от преимущественности поражения плотной или рыхлой соединительной ткани. Именно этим и объясняется преобладание тех или иных нарушений: формообразования костной и хрящевой тканей, поражений кожи, сосудистых и клапанных образований сердца, выделительной системы и других органов [3, 7].

Существуют достаточно большие комплексы симптомов, относящихся к коже: гиперэластичность, наличие келлоидных рубцов, морщинистая кожа. Гистологически в коже выявляется следующее: коллагеновые фибриллы утолщены, имеют неправильные очертания на поперечных срезах, спирально изогнуты, фрагментированы при одновременном увеличении содержания эластических волокон. В то же время наблюдаются резкие изменения формы и ориентации эластических волокон, что является отражением нарушений архитектоники фибриллярных структур в целом [2, 7, 8, 10].

Патология скелета и опорных тканей. Дисплазия плотной оформленной соединительной ткани наиболее ярко проявляется в виде скелетных изменений и включает: астеническое телосложение, долихостеномелию, арах-нодактилию, килевидную и воронкообразную деформации грудной клетки, сколиозы, кифозы и лордозы позвоночника, синдром “прямой спины”, плоскостопие и др. [1, 4, 7]. Эти состояния могут быть как самостоятельными (локализованными) нозологическими формами (воронкообразная и килевидная деформация грудной клетки, сколиоз грудного отдела позвоночника), так и синдро-мальными, в виде отдельных групп симптомов генерализованных заболеваний, таких как синдромы Марфана, Элерса–Данлоса и др. [7].

В основе деформации грудной клетки лежит неполноценность реберных хрящей, нарушения формирования их структур. Она выражается в наличии дистрофических изменений хондроцитов, появлении хондриновых волокон, не имеющих пучковости, состоящих из рыхло упакованных тонких и толстых волокон, отдельных волокон с продольными щелями.

Наиболее выраженными проявлениями аномалий скелета при ДСТ являются искривления позвоночника и деформации грудной клетки, которые ведут к существенным расстройствам кардио-респираторной системы. Деформация грудины, ребер, позвоночника и связанное с ними высокое стояние диафрагмы приводят к уменьшению объема грудной полости, сдавлению, смещению и ротации сердца и крупных сосудов с нарушением притока и оттока крови [6, 7]. Уменьшение стерно-вертебраль-ного расстояния вызывает сдавление легких со снижением их объема и вентиляционной способности. Создавшиеся торакальные условия ведут к редукции сосудистого русла малого круга кровообращения и повышению давления в системе легочной артерии.

Выявление внешних признаков ДСТ включает в себя астенический тип телосложения. Во всех наблюдениях отмечались преобладание длины тела над шириной, вытянутость грудной клетки, сочетание с кифозами различной степени выраженности. Грудная клетка астеников имела вид узкой и плоской, величина реберного угла составляла менее 90°. Астеническое телосложение часто сочеталось с деформацией грудины. Все астеники характеризовались слабым развитием подкожно-жирового слоя, имеющего на животе толщину в пределах 0,2–0,4 см. В более старших возрастных группах (старше 30 лет) отмечалось незначительное увеличение жировой клетчатки, характеризующейся неравномерным развитием и расположением преимущественно в области живота. Все лица с астеническим типом конституции имели слабое развитие скелетной мускулатуры, что вместе с вышеперечисленными факторами обуславливало совершенно определенный тип телосложения, характеризующийся узкими формами туловища и тонкими длинными конечностями. Для астеников была характерна долихостено-мелия, констатировавшаяся в 68,2% из всего массива наблюдений.

Деформации грудной клетки были представлены различными видами воронкообразной деформации. Деформаций крайних степеней не наблюдалось, выявленные имели преимущественно 1-ю, реже 2-ю степени. Грудина при воронкообразной деформации имела вогнутые внутрь грудной клетки мечевидный отросток и часть тела. В одном из случаев при наличии выраженного угла сочленения тела с рукояткой наблюдалось отсутствие мечевидного отростка. Степень воронкообразной деформации груди оценивалась по стерно-вертебральному соотношению и составляла превышение наибольшего стер-но-вертебрального расстояния над наименьшим от 1,5 до 2 раз в 60% случаев и до 1/5 раз – в 40% случаев.

Одновременно с этим наблюдались и нарушения архитектоники кости, связанные с нарушенным окостенением. Встречались как обычные воронкообразные деформации, так и плосковороночные формы.

Величина метакарпального индекса составляла больше 8,0, что позволяло устанавливать наличие арахнодак-тилии. Принципиального значения эти формы для рассматриваемой проблемы не имели и по диагностической значимости не дифференцировались.

Деформации позвоночника отмечалась в самых разнообразных вариантах (сколиозы, кифозы, гиперлордозы) и комбинациях (в виде кифосколиозов). Степень выраженности искривлений позвоночного столба колебалась от самых незначительных (в пределах 5%), до имеющих высокую степень выраженности. Преимущественно искривлению были подвергнуты грудной и поясничный отделы позвоночника. В 30% случаях деформация позвоночного столба была выявлена еще при жизни, однако в заключительных клинических диагнозах практически не указывалась. Упоминаний о перенесенных травмах позвоночника, либо его заболеваниях в медицинских документах не было и катамнестически не прослеживалось. Гистологически во всех случаях были выявлены нарушения строения губчатой костной ткани на протяжении всего позвоночного столба, свидетельствующие об универсальности процесса.

Изменения со стороны суставов : устанавливались избыточная подвижность в суставах, продольное плоскостопие, наличие hallus valgus, “натоптышей”, свидетельствующих о поперечном плоскостопии и являющихся следствием слабости подошвенного апоневроза.

Обязательному исследованию подлежали вены нижних конечностей, целью которого являлось установление варикозного их расширения. Исследовались как поверхностные вены, так и глубокие вены бедра и голеней.

Наибольшее количество изменений, вызванных дисплазией соединительной ткани, наблюдалось со стороны сердечно-сосудистой системы. У лиц с признаками астенического телосложения в 52 случаях (34,4%) было установлено капельное сердце: уменьшенное в объеме (средний вес 240,0±15,0 г), развернутое во фронтальной плоскости, что часто сопутствовало полному или частичному перекруту аорты и легочного ствола. Патогистологически в миокарде выявлялись очаги неравномерной гипертрофии кардиомиоцитов, последние представлялись несколько вытянутыми, окруженными рыхлой соединительной тканью, включающей в себя липоциты. При окраске пикрофуксином отмечалась довольно грубая кол-лагенизация стромы миокарда. В 46 случаях (30,5%) у лиц с признаками ДСТ были установлены признаки гиперт- рофии стенок сердца: в 29 случаях (63,0%) левого желудочка; в 6 (13,0%) – правого; в 11 (24,0%) случаях – обоих желудочков. Частота гипертрофий в первой возрастной группе составила 12 случаев (24,5%), во второй – 18 случаев (26,9%), в третьей – 18 случаев (51,4%). Во всех случаях гипертрофия сопутствовала скелетной патологии различного характера, что позволяло считать ее морфологическим выражением торакодиафрагмального сердца.

Наряду с изменениями в формообразовании сердца, наблюдались изменения и его клапанов (n=21, 13,9%), которые были представлены пролапсами митрального и трикуспидального клапанов. При внешне сохраненной конфигурации клапанов аорты и легочной артерии, створок митрального и трехстворчатого клапанов патогистологически выявлялись очаги деструкции волокнистых структур, альцианофилия, миксоматозная дегенерация соединительной ткани. Клеточный состав последней по сравнению с контролем был значительно обеднен.

Наиболее часто изменения касались хорд и сосочковых мышц. Стабильно встречались аномально расположенные хорды, протягивающиеся как между самими сосочковыми мышцами, так и между сосочковой мышцей и стенкой желудочка. Хорды в большинстве случаев были укорочены до 1,5–2 см (1,7±0,3 см). Сосочковые мышцы были резко укорочены, гипертрофированы, патогисто-логическое исследование показало склерозирование и очаговое фиброзирование волокон.

Артерии . В числе первых признаков имело место понижение резистивных свойств аорты. Показатель диастаза (расстояние между разошедшимися после полного поперечного рассечения аорты краями) не превышал 3,0 см (в среднем 2,7±0,3 см) при норме 4,5–5,0 см. В возрастной группе 15–25 лет со стороны аорты изменения касались ее извитостью и некоторым снижением периметра, однако в средней возрастной группе и, главным образом, в старшей (36–40 лет), пониженная эластичность аорты сопровождалась ее расширением как на всем протяжении, так и на отдельных участках. При патогис-тологическом исследовании во всех возрастных группах были обнаружены нарушения в волокнистом строении стенки аорты: коллагеновые и эластические волокна представлялись дезориентированными, расположенными разрозненными группами, местами с формированием неполноценных пучков, спиралеобразование у большинства волокон отсутствовало, часть волокон была фрагментирована. Внутренняя эластическая мембрана аорты была истончена, мышечные группы замещены грубыми прослойками коллагена, в отдельных местах встречались группы мелких кист. По периферии vasa vasorum наблюдались разрастания рыхлой соединительной ткани. В ряде случаев в стенках аорты отмечались кровоизлияния и разрастания грануляционной ткани вследствие организации пристеночных тромбов.

Обнаруживались микроаневризмы сосудов вилизие-ва круга. Аневризмы имели истинный характер и неправильно-мешотчатую форму. Располагались аневризмы исключительно в зоне отхождения ветвей передней мозговой артерии слева или справа. При их патогистологи-ческом исследовании были установлены выраженные дефекты среднего слоя, мышечная пластинка отсутствовала и стенка аневризмы была представлена только внутренней пластинкой, укрепленной неправильно переплетающимися коллагеновыми волокнами с признаками ги-алиноза.

Вены. Нередко выявлялось выраженное варикозное расширение вен нижних конечностей, при этом диагностика этой патологии была осуществлена прямым осмотром конечностей. Изменения отмечались как на одной конечности, так и на обеих одновременно.

Гистологически наблюдались деструктивные изменения, связанные с деградацией волокнистых структур: отсутствие упорядоченности эластических волокон, грубая коллагенизация стенок, накопление альцианофильной субстанции в основном веществе. Расположенные в футляре, образованном слабо развитой мускулатурой, окруженные рыхлой соединительной тканью вены представлялись расширенными, неспособными противостоять обратному току крови, что лежало в основе их марантического тромбоза.

Патология органов дыхания. При установлении патологического формообразования грудной клетки выявлялась патология, отражающая наличие у пациента бронхолегочного синдрома. Патология бронхолегочной системы встретилась и была представлена, с одной стороны, изменениями архитектоники как на макро-, так и на микроуровне, с другой стороны, воспалительно-склеротическими изменениями в трахеобронхиальном дереве и легочной паренхиме. Изменения на макроуровне выражались наличием буллезной эмфиземы, дилатацией просветов трахеи, бронхов, отсутствием одного или нескольких хрящевых колец и пролабированием внутренней оболочки. Во всех случаях нами было отмечено наличие явлений хронического бронхита с атрофией слизистой оболочки, выраженной пролиферацией соединительнотканных элементов и диффузным перибронхиальным пневмосклерозом.

Изменения желудочно-кишечного тракта. Внимание уделялось установлению гастроптоза, долихосигмы, ди-вертикулеза, атипичного положения желчного пузыря, атрофических процессов в слизистой оболочке.

При этом установлено, что связки, поддерживающие желудок и двенадцатиперстную кишку, в анатомически оптимальном положении при дисплазии соединительной ткани оказываются удлиненными по сравнению со средними нормами по РФ, в структуре связок нарушается упорядоченность волокон, снижение числа эластических структур и накопление продуктов, свидетельствующих о дезорганизации соединительной ткани. Эти предпосылки влекут за собой нарушение моторно-эвакуаторной функции, рефлюксных проявлений и хронического воспаления, обусловленного нарушением моторно-эвакуа-торной функции, даже у лиц без язвенной болезни только с наличием ДСТ.

Патология почек при ДСТ проявлялась нарушением анатомической формы, топографии, структуры и, соответственно, функции органа. В 5 случаях (3,3%): опущение одной из почек (n=2), подковообразная почка (n=1), агенезия почки (n=1). Почки при нефроптозе сохраняли обычную макроструктуру, однако при патогистологи- ческом исследовании были выявлены выраженный стромальный нефросклероз и атрофия слизистой лоханок, что позволило признать в исследуемом материале существование затухшего воспалительного процесса. Кроме этого, встречались аномалии почечных сосудов, которые являлись основным и пусковым звеном в возникновении вазоренальной гипертензии. Структурные изменения, сопровождающиеся нарушением уродинамики, лежат в основе восходящей инфекции мочевыводящих путей с поражением почечной паренхимы и развитием вследствие этого почечной недостаточности.

Наиболее часто из малых стигм встречались неправильный рост зубов и диастема, сандалевидная щель, деформация ушных раковин. Как правило, малые стигмы ДСТ встречались в комбинации друг с другом и дополняли абрис тела, формируемый крупными стигмами.

Заключение

Мы изложили основные критерии и морфологические симптомы, которые могут быть отнесены к дисплазии соединительной ткани в ходе секционного исследования. Следует подчеркнуть, что нозологическая принадлежность к дисплазии соединительной ткани всех указанных выше признаков пока не установлена. Однако для уточнения диагноза можно использовать критерии, применяемые для диагностики у живых лиц. Прежде всего, это патология костного скелета (сколиоз, деформации грудной клетки, астенический тип конституции, плоскостопие). Наличие этих признаков является обязательным для установления группового понятия – дисплазия соединительной ткани. Выявление одного или нескольких признаков патологии внутренних органов или так называемых “малых стигм ДСТ” позволяет достоверно оценить представленный фенотип, как дисплазию соединитель- ной ткани. Важно при этом четко оценивать непосредственную причину смерти и ее патогенетическую связь с теми или иными диспластическими синдромами. Это позволит учитывать при секционной диагностике дисплазию соединительной ткани.