Основные тенденции при лечении посттравматических деформаций локтевого сустава у детей (обзор литературы)

Рука – орган, необходимый человеку для выполнения трудовых функций и самообслуживания. Повреждения верхней конечности часто приводят к снижению качества жизни пострадавших в связи с возникновением деформаций, тяжелых контрактур, анкилозов, остеоартрозов локтевого сустава [80].

Повреждения костных структур области локтевого сустава у детей, по данным различных исследователей [2, 7, 28, 30, 50,76], составляют от 16 до 50 % от всех переломов костей или 50-80 % от всех внутрисуставных повреждений верхних конечностей.

Одними из самых частых повреждений дистального конца плечевой кости являются чрезмыщелковые и надмыщелковые переломы и составляют 47,5-80 % от всех внутрисуставных переломов области локтевого сустава у детей [1, 43].

Среди внутрисуставных переломов дистального метаэпифиза плечевой кости у детей встречаются переломы головочки мыщелка плечевой кости, которые, по данным различных авторов, составляют 3,5-20 % от всех переломов в области локтевого сустава у детей [1,10, 67, 68, 72, 75, 79].

Несмотря на множество существующих методов лечения переломов области локтевого сустава, еще довольна высока доля осложнений и неудовлетворительных исходов (18-85 %), а риск формирования не-сращений и ложных суставов составляет от 13 до 27 % [39,76]. По числу посттравматических осложнений по- вреждения локтевого сустава занимают первое место. Осложнения обусловлены различными тактическими, диагностическими, лечебными ошибками [56].

Я.Н. Прощенко (2008) [44] также указывает на высокое число неудовлетворительных результатов при лечении повреждений в области локтевого сустава, которые варьируют от 16 до 21 %. Среди причин неудовлетворительных результатов автор выделяет такие как тяжелая первичная травма с повреждением сосудистонервных пучков, рубцовое перерождение параартику-лярных тканей, изменения синовиальной жидкости, ретракция мышц, нарушение структуры хряща, развитие оссификаций, а также неустраненное смещение отломков и наличие костных фрагментов в суставе или вне его. Трудности лечения переломов костей локтевого сустава у детей обусловлены рядом особенностей: сложным анатомо-топографическим расположением, малыми размерами дистального фрагмента при переломе, частотой повреждения суставной капсулы, сосудов и нервов [45].

В.Н. Меркулов с соавт. (2000) [29] указывают на низкую информативность рентгенологических и ультрасонографических методов исследования при внутрисуставных повреждениях локтевого сустава у детей. По их данным, наиболее оптимальными диагностическими методами при таких видах повреждений являются КТ, МРТ-исследования. Авторы также рекомендуют применение диагностической артроскопии, при наличии достаточного опыта артроскопических исследований у детей, как малотравматичного и высокоинформативного метода исследования внутрисуставных повреждений у детей. Известен метод двойного контрастирования локтевого сустава [57].

Лечение больных с последствиями травм области локтевого сустава представляет большие трудности и остается одной из самых сложных проблем в детской травматологии [33].

Контрактуры локтевого сустава, как последствие его травмы в детском возрасте, занимают одно из ведущих мест среди контрактур крупных суставов и составляют до 35 % случаев при оперативном методе лечения [18, 74]. Высок процент различных посттравматических деформаций (до 22 %), довольно часто возникают нейротрофические расстройства (до 6,2 %), которые встречаются после переломо-вывихов костей предплечья [18].

Причинами контрактур локтевого сустава являются различные факторы, в зависимости от их генеза. Основной причиной развития ограничения движений в локтевом суставе является длительная иммобилизация – до 67 % (В.И. Овчаров с соавт., 2009, цит. по. Х. Бенэль-хафи [43]). Некорректная анатомическая репозиция и нестабильная фиксация различными металлоконструкциями также является одной из основных причин развития такого посттравматического осложнения [92]. По мнению многих ученых [19, 23, 49], при застарелых повреждениях локтевого сустава, проявляющихся ограничением движений после устранения объемных конфликтов локтевого сустава [49], ведущей причиной контрактур в 78 % случаев являются разноплоскостные внутрисуставные спайки локтевого сустава.

Варусные деформации локтевого сустава возникают в 10-70 % случаев после чрез- и надмыщелковых переломов плечевой кости у детей [14, 27, 54, 66, 73]. Одной из причин возникновения посттравматической деформации локтевого сустава является переоценка многими хирургами и травматологами возможностей детского организма. Некоторые травматологи, явно переоценивая способности детской кости к анатомофизиологической перестройке, пренебрегают значительными смещениями, результатом этого являются выраженные деформации и длительное ограничение движений в локтевом суставе. По мнению ученых, причинами возникновения варусной деформации локтевого сустава является остаточное угловое смещение дистального отломка с наличием неустраненного ротационного смещения [31].

Частота встречаемости больных детей с застарелыми переломами головки мыщелка плечевой кости составляет 3,5-20 % от всех переломов локтевого сустава у детей. Это объясняется, с одной стороны, переоценкой пластических возможностей детского возраста, а с другой – ошибками в диагностике, лечении и реабилитации. При повреждениях ростковых зон в области локтевого сустава в большинстве случаев, как отмечают авторы [38], бывает достаточной закрытая репозиция при наличии смещения и гипсовая иммобилизация с последующим комплексом реабилитационных мероприятий. При безуспешности закрытого вправления применяется остеосинтез головки лучевой кости трансартикулярно проведенной спицей [38].

Важно отметить значение псевдоартрозов костей, образующих локтевой сустав, в структуре его посттравматических осложнений и лечения, так как заболевание вызывает все больший интерес у травматологов-ортопедов за счет довольно высоких цифр осложнений при его лечении – до 50 % и неудачно пролеченных пациентов – до 68 % [42].

Тяжело поддаются лечению псевдоартрозы дистального отдела плечевой кости, особенно мыщелка. У данной категории больных необходимо не только восстановить целостность кости, ось конечности, но и устранить контрактуру, которая обусловлена деформациями и остеофитами блока мыщелка плеча и ямки локтевого отростка [58].

Нарушение функции и деформации локтевого сустава, обусловленные заращением костной тканью ямок отростков локтевой кости, являются показанием к их оперативному формированию [69]. Однако данные операции довольно часто (до 50 % случаев) приводят к рецидиву заболевания [47]. После этих операций Н.А. Овсянкин [32, 60] отмечает рецидив заращения вновь сформированных ямок, кроме того, образуются оссификаты. С целью предупреждения данного осложнения автор предложил в области физиологических ямок локтевого и венечного отростка дистального отдела плечевой кости формировать сквозной канал.

Лечение больных с нарушением функции локтевого сустава должно быть дифференцированным, малотравматичным с соблюдением рациональных сроков выполнения оперативного вмешательства после травмы.

Следующей задачей в лечении последствий повреждений суставов является устранение деформаций, для коррекции которых в зависимости от характера и степени деформации суставных или околосуставных образований применяют различные внутрисуставные и внесуставные корригирующие остеотомии [5].

Надмыщелковая остеотомия плечевой кости у больных с деформациями показана при неправильно сросшихся переломах в нижней ее трети [13, 17, 36, 41, 52, 53]. Фиксацию кости при этом хирурги рекомендуют производить скелетным вытяжением [41], спицами Киршнера [13], аппаратом чрескостной фиксации [11, 47].

Известен способ устранения деформации после иссечения клина путем скелетного вытяжения за метафиз локтевой кости. Однако при этой методике возможно устранять компоненты деформации, но ребенок после операции остается не мобильным, не может себя обслуживать [6].

Клиновидная остеотомия плечевой кости по Баиро-ву, как отмечает Ш.С. Гулямов [6], не позволяет устранить внутреннюю ротацию, так как при операции удаляют внутренний кортикальный слой. Помимо этого, при большом угле деформации возможны повреждения ямки локтевого отростка, что приводит к ограничению движений в локтевом суставе.

Г.М. Караулов (цит. по Ш.С. Гулямову [6]), взяв за основу методики постепенное устранение компонентов деформации, производил частичную остеотомию плечевой кости с медиальной стороны и накладывал аппарат с деротационным устройством, затем проводил коррекцию в аппарате.

Известен способ лечения варусных деформаций локтевого сустава у детей путем остеотомии плечевой кости, иссечения костного клина с основанием кна- ружи, устранения деформации с иммобилизацией. С целью устранения деформации с сохранением целостности параартикулярных тканей дополнительно в наружной части дистального фрагмента формируют паз и внедряют в него проксимальный отломок с восстановлением оси конечности [62].

С.Б. Королев и А.Н. Семизоров [63] предложили для устранения варусной деформации локтевого сустава после надмыщелковой остеотомии плечевой кости и иссечения костного клина по медиальному краю фрагментов внедрять в паз костный аутотрансплантат, формировать дубликатуру из сухожилия трехглавой мышцы, подшивать к ней внутреннюю головку трехглавой мышцы и удалять медиальную часть локтевого отростка.

При неправильно сросшихся переломах с наличием варусной или вальгусной деформации, некоторые ученые предлагают дополнять клиновидную корригирующую остеотомию артролизом [22].

Для коррекции деформаций локтевого сустава описано множество оперативных методик, включающих клиновидную, медиальную открытую клиновидную, ромбовидную, трапециевидную, куполообразную и другие виды остеотомии [16, 54, 59, 66, 70, 73]. Используется ряд фиксаторов, таких как спицы, скобы, винты, пластины, проволока и внешние аппараты различных конструкций [6, 11, 47, 70, 73, 74].

Неоднозначно в литературных источниках освещается вопрос о лечении несращений костей локтевого сустава. Необходимо отметить, что ложные суставы нижней трети плечевой кости, как правило, сочетаются с выраженными разгибательными и комбинированными контрактурами локтевого сустава, что удлиняет и осложняет оперативное вмешательство на локтевой сустав [46]. После переломов локтевого отростка нередко наблюдаются псевдоартрозы, при которых проводится остеосинтез. Однако лечение без восполнения дефекта локтевого отростка при его величине более 0,5 см вызывает ограничение сгибания в суставе [9], что побуждает исследователей к разработке эффективных способов лечения псевдоартрозов.

При лечении псевдоартрозов применяют погружные металлоконструкции, но такое оперативное вмешательство требует расширения объема, что в последующем неблаготворно сказывается на остеопластических процессах в зоне ложного сустава. У больных после соответствующего обследования выявляются выраженные нарушения микроциркуляции и признаки асептического некроза в зоне несращения. После операций освежения зоны несращения, остеосинтеза винтом и костной пластики получено полное сращение несросшихся переломов [3].

Особенно остро стоит задача разработки малотравматичных способов вправления застарелых вывихов костей предплечья. Авторы отмечают вторичные деформации головки лучевой кости и головки мыщелка плечевой кости при застарелых повреждениях Мон-теджиа. Это в наиболее тяжелых случаях приводит к асептическому некрозу головки лучевой кости и в последствии к ее удалению.

Группа авторов [35] указывает на трудности диагностики повреждений Монтеджиа и вытекающие вследствие этого диагностические ошибки и осложнения. По наблюдениям авторов, вывихи головки луче- вой кости у детей могут возникать не только при переломах локтевой кости в проксимальной трети, но и в средней и дистальной.

Хирурги применяют открытое вправление, а при вывихе головки лучевой кости – ее резекцию [9]. С.Б. Королев [61] предложил при застарелых вывихах производить артролиз сустава и после вправления вывиха резецировать фрагмент головки лучевой кости, который на питающей ножке перемещать и фиксировать на предварительно подготовленное ложе венечного отростка.

В литературе [62, 82] имеются сообщения о применении остеотомии локтевой кости при оперативном лечении застарелого вывиха головки лучевой кости у детей. В способе предусматривается открытое вправление головки лучевой кости с иссечением рубцов плечелучевого сустава, последующая фиксация конечности и разработка движений в суставе, остеотомия локтевой кости с установкой костных фрагментов под углом, открытым в лучевую сторону, фиксация аппаратом внешней фиксации, дозированное разведение фрагментов и формирование регенерата с углом, открытым в лучевую сторону.

Открытое вправление головки лучевой кости предусматривает и способ лечения застарелых повреждений Монтеджиа у детей [62]. Однако данные приемы предусматривают вскрытие полости сустава, что может приводить к дополнительному образованию рубцовой ткани и удлинению сроков реабилитационного лечения. По наблюдениям L. Wattincourt и R. Seringe [82] после хирургической репозиции застарелого вывиха головки лучевой кости в сочетании с остеотомией локтевой кости возможны осложнения – рецидив вывиха, псевдоартроз локтевой кости. С.С. Сальников и Ю.П. Гольцов [64] предлагают при лечении застарелого перелома локтевой кости с вывихом головки лучевой кости осуществлять остеотомию локтевой кости на вершине искривления, производить ее удлинение методом дистракции, гиперкоррекцию во фронтальной плоскости с одновременным низведением и закрытым вправлением головки лучевой кости. Постепенное удлинение локтевой кости и репозицию головки лучевой с использованием аппарата Илизарова для ее вправления применяют Ph. Gicquel с соавт. [81]. Е.М. Мателенок (1995) [26] предлагает использование аппаратного лечения переломов Монтеджиа посредством внеочагового остеосинтеза для профилактики осложнений, связанных с длительной иммобилизацией локтевого сустава.

Перспективным направлением при лечении детей с деформациями, контрактурами локтевого сустава, не-сращениями, неправильно сросшимися переломами его костей является применение аппаратов чрескост-ной фиксации [20], в частности аппарата Илизарова. Ю.М. Сысенко с соавт.(2000) [51], применяя аппаратное лечение детей с повреждениями локтевого сустава, отмечает низкую встречаемость контрактур локтевого сустава при лечении данным методом. Авторы утверждают, что даже возникшие контрактуры локтевого сустава не влияют на конечный результат лечения, а лишь удлиняют его по срокам, и, по мнению авторов, лечение аппаратом Илизарова повреждений локтевого сустава у детей является наиболее оптимальным методом.

Однако остаются нерешенными задачи, касающиеся применения аппарата Илизарова при лечении боль- ных с деформациями локтевого сустава, осложненными несращениями, псевдоартрозами костей локтевого сустава, деформациями суставных поверхностей.

Совершенствование методик применения дистракционных аппаратов для вправления застарелых вывихов костей локтевого сустава, как следует из литературных источников [9], является необходимым для улучшения результатов лечения больных.

По данным А.С. Ильина с соавт. (2002) [12], применение артроскопических методик визуализации позволяет произвести диагностические и лечебные мероприятия при внутрисуставных повреждениях локтевого сустава. По сравнению с другими методами диагностики (рентгенография, ультрасонография, КТ) авторы доказывают преимущества предлагаемой ими методики, аргументируя получаемыми высоким процентом положительных результатов, возможностью ранней разработки сустава, сокращением сроков пребывания в стационаре. Однако при данном методе диагностики и лечения имеются опасности выполнения манипуляции: повреждение глубокой ветви лучевого нерва, хряща и нейроваскулярных структур. При этом невозможно устранить деформации и дефекты локтевого сустава у детей с последствиями травмы. Авторы рекомендуют диагностическую артроскопию в качестве одного из вариантов диагностики повреждений локтевого сустава у детей как наиболее эффективного и малоинвазивного метода [37].

Y. Oka [77] указывает, что при артроскопической хирургии локтевого сустава невозможно адекватно обработать задние и медиальные суставные поверхности.

Авторы рекомендуют осуществление суставных реконструктивных операций на тканях локтевого сустава не ранее 1 года после травмы. Ю.П. Солдатов с соавт. (2000) [48] рекомендует производить артротомию локтевого сустава после предварительной предоперационной медикаментозной подготовки, включающей препараты, улучшающие реологические свойства крови и проницаемость тканей, противовоспалительную и ферментативную терапию.

Методы профилактики осложнений в области локтевого сустава после его травмы не всегда являются достаточно эффективными. Опыт клиницистов свидетельствует, что профилактика рубцово-спаечного процесса и гетеротопического костеобразования при травмах локтевого сустава должна строиться на принципе возможного бережного отношения к поврежденной конечности во время оказания помощи при лечении [55].

Таким образом, анализ доступных литературных источников показал, что лечение больных с деформациями локтевого сустава, сопровождающимися псевдоартрозами костей локтевого сустава и вывихами является важной и актуальной проблемой детской травматологии и ортопедии.

Исходы лечения детей с осложненными деформациями локтевого сустава не удовлетворяют хирургов. Это связано с лечебными погрешностями на этапе лечения свежих переломов, отсутствием системы комплексного обследования детей с переломами костей локтевого сустава и последствиями травм, несмотря на наличие современных методов диагностики, таких как лучевые [8,15, 21, 40, 71].

При анализе литературы выявлено, что очень редко сообщается о методиках лечения «осложненной» варусной деформации локтевого сустава, которая сопровождается контрактурой локтевого сустава, «надмыщелковым синдромом» и периферическими нейроваскулярным изменениями. Оставшиеся нарушения физиологической архитектоники дистального конца плечевой кости, неполноценная коррекция выступа в области латерального надмыщелка и остаточные явления ограничения движений в локтевом суставе после оперативной коррекции являются плохим косметическим и функциональным результатом [16, 66, 74].

До настоящего времени нет единого мнения о сроках и величине корригирующей остеотомии при посттравматической варусной деформации с «надмыщелковым» синдромом локтевого сустава у детей и подростков, которые требуют оперативной коррекции.

Общими недостатками перечисленных выше методик оперативного лечения больных с деформациями, вывихами, псевдоартрозами костей локтевого сустава являются недостаточно жесткая фиксация остеотоми-рованных костей и высокая травматичность: вскрытие полости сустава, повреждение внутрисуставного хряща. В 27 % случаев, по данным B.F. Morrey [76], при оперативном лечении контрактуры возникают осложнения – инфекции, отрыв трехглавой мышцы, парез локтевого нерва.

Имеются противоречивые данные о сроках начала движений в оперированной конечности [9, 53, 77].

Неудовлетворенность результатами применения хирургических методов лечения посттравматических осложненных деформаций локтевого сустава и их вариантов побудило к выполнению научно-исследовательских задач, направленных на разрешение проблемы по повышению эффективности лечения детей с последствиями повреждений.