Особенности адаптации больных ишемической болезнью сердца к заболеванию в связи с задачами психологической реабилитации: обзор исследований

мер, склонность к гневу, враждебности) и отрицательный аффект (например, тревога и депрессия) [1]. Данные эпидемиологических проспективных исследований показывают, что хронический стресс связан с избыточным риском заболеваемости ИБС, что подтверждает статус стресса как причинного фактора риска возникновения рассматриваемой болезни.

Установленным фактором риска для развития ИБС также является тип поведения D. Личность типа D характеризуется сочетанием социального торможения и негативной аффек- тивности и встречается приблизительно у каждого четвертого пациента с ИБС. Имеющиеся исследования подтверждают связь личности типа D с депрессивными симптомами, тревожностью и хроническим стрессом [2]. Также существует связь между риском развития ИБС и психологическими факторами риска, такими как воспринимаемый стресс, тревога, враждебный аффект, жизненное истощение, безнадежность и депрессия [3].

Имеются сведения о зависимости развития ИБС от пола: так, отмечается, что по сравнению с мужчинами ишемические симптомы у женщин чаще вызываются психическим или эмоциональным стрессом, а реже – физическими нагрузками. Женщины проявляют более низкую устойчивость к стрессовым событиям и гораздо чаще поддаются тревожному напряжению [4].

Следует отметить, что в числе факторов, предрасполагающих к развитию ИБС, помимо указанных выше важную роль могут играть следующие: жизнь в постоянной тревоге, подавленная агрессия и гнев, невротическое напряжение, чрезмерное стремление к успеху, доминирование, упорство в достижении цели, любовь к чрезмерному порядку, строгость и четкое планирование всех начинаний, а также жизнь под давлением времени. Некоторые невротические признаки, такие как враждебность и снижение настроения, также считаются факторами риска ИБС [4].

Для совладания со стрессами и нарастающим напряжением могут применяться поведенческие, когнитивные и эмоциональные стратегии – копинги. В психологической науке понятие «копинг-поведение» рассматривается как осознанное поведение субъекта, направленное на психологическое преодоление стресса1. Имеются сведения о том, что пациенты, которым показано аортокоронарное шунтирование, наиболее часто используют копинг-стратегии дистанцирования – 23 %, конфронтации – 18 %, и планирование решения проблем – 16 % [5].

Анализируя научную литературу, можно обнаружить исследования, в которых изучалось копинг-поведение больных ИБС с помощью теста копинг-стратегий Хайма (eng. E. Heim). Отмечается, что наиболее популярными стратегиями являются «сравнительно продук- тивные копинги когнитивного типа», в том числе, «относительность». Поведение в рамках рассматриваемого типа копингов характеризуется, например, отношением к положительному исходу ситуации, способностью пересмотреть актуальную ситуацию [6]. Однако в другом исследовании при обработке данных, полученных в ходе применения методики Лазаруса, был сделан вывод о том, что используемыми стратегиями поведения больных ИБС являются поиск социальной поддержки, бегство-избегание и принятие ответственности [6].

В одной из работ польские исследователи использовали методику «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях» (eng. Coping Inventory for Stressful Situations, Endler and Parker). Пациенты-мужчины с ИБС, согласно полученным результатам, чаще использовали стратегию, ориентированную на решение задач, в то время как женщины-пациенты использовали стратегии, ориентированные на эмоции и избегание [7].

Как отмечает К.А. Алфимова (2019), изучение копинг-стратегий у больных ИБС является не очень популярной темой научных работ. Согласно проведенному исследованию, в период с 2013 по 2019 год, было найдено небольшое количество статей на сайте Elibrary, посвященных изучению совладающего со стрессом поведения. Такой результат, по мнению автора, связан с отсутствием единой системы диагностики копинг-стратегий среди отечественных и иностранных психологов и бóльшим, в связи с этим, количеством теоретического материала. Диагностика копинг-стратегий пациентов затруднительна в связи со сложностью осуществления оптимального подбора опросников из большого количества эмпирических методов 2.

При изучении совладающего поведения у пациентов с ИБС с помощью методики Лазар-руса в одном из исследований отмечено, что больные, перенесшие аортокоронарное шунтирование, в равной степени используют все копинг-стратегии [8]. По данным другого исследования, при применении метода «Индикатор копинг-стратегий», разработанного Д. Амирха-

• ²    Алфимова К.А. Клинико-психологические особенности совладающего поведения больных с ИБС // Психология здоровья и болезни: клиникопсихологический подход: материалы IX Всероссийской конференции с международным участием (Курск, 21–22 ноября 2019 г.) / под ред. П.В. Ткаченко. Часть II. Курск: КГМУ, 2019.

ном, было выявлено, что пациенты с ИБС, перенесшие операцию на сердце, наиболее склонны использовать стратегии решения проблем и наименее – стратегии избегания [9]. Склонность к стратегиям, ориентированным на эмоции и решение проблем, у пациентов, перенесших аортокорнарное шунтирование, изучались в работе N. Monirpour (2016) с помощью методики «Копинг-поведение в стрессовых ситуациях». Были получены результаты, свидетельствующие, что данные стратегии имеют значительное влияние на появление депрессии после операции [10].

Стратегии, ориентированные на решение проблем, представляются пациентам более эффективными в управляемых ситуациях, включая и ИБС, когда соблюдение приема лекарств и сбалансированное питание необходимы для улучшения течения заболевания [11].

В целом, несмотря на все многообразие методов, используемых различными исследователями для изучения совладающего поведения пациентов, при анализе научных работ нередко обнаруживаются данные о наличии такой стратегии поведения больных, как копинг, ориентированный на разрешение проблем [5, 9, 10].

Рассматривая психологическую адаптацию пациентов с ИБС с научной точки зрения, следует не только учитывать особенности копинг-поведения, но и принимать во внимание проявление механизмов психологической защиты.

Согласно психоаналитическому подходу, защитные механизмы выполняют роль устранения или снижения негативных, травмирующих переживаний, возникающих в различных сложных для личности ситуациях. Рассматривая значение данного понятия, можно отметить, что по определению, представленному в кратком психоаналитическом словаре-справочнике, механизмы психологической защиты – это бессознательные действия (противодействия) человека, направленные на защиту от тех опасностей (угроз), которым он подвергается со стороны окружающей его реальности и своего собственного внутреннего мира3.

В работе А.А. Овчинникова и А.Н. Султановой (2019) для выявления механизмов психологической защиты была применена мето- дика «Индекс жизненного стиля» Плутчика – Келлермана – Конте, адаптированная Гребенниковым. Данная методика включает восемь типов защиты: отрицание, вытеснение, регрессия, компенсация, проекция, замещение, реактивное образование, интеллектуализация. По данным этого исследования наиболее используемыми психологическими механизмами у пациентов с ИБС являются интеллектуализация, отрицание [6, 12]. В другом исследовании также показано, что пациенты, перенесшие аортокоронарное шунтирование, тоже склонны использовать защитный механизм отрицания [13].

Для выявления особенностей психологической защиты практический интерес представляет «Опросник защитных механизмов» (eng. Defensive Styles Questionnaire). Интерпретация результатов данного метода построена следующим образом: выделяются группы защитных механизмов – зрелые, незрелые, невротические защитные механизмы. Фактически зрелые механизмы важны для установления хороших социальных отношений и улучшения качества жизни; незрелые – снижают качество жизни, которое напрямую связано со здоровьем, и приводят к депрессии и повышенному беспокойству косвенно, через усиление психологического стресса [14].

Постоянное использование незрелых и невротических защитных механизмов усиливает эмоциональные проблемы и оказывает негативное влияние на качество жизни. Кроме того, согласно результатам исследования I.R. Boogar et all (2017), пациенты с ИБС имеют более незрелые защитные механизмы и более низкие навыки для адаптации к стрессовым событиям. Таким образом, этим пациентам рекомендуется обучение навыкам преодоления трудностей, в частности, обучение эффективным навыкам преодоления стресса [14].

Известно, что в процессе адаптации к заболеванию немаловажное значение имеет внутренняя картина болезни. Когда пациенты настроены на лечение, их типы отношения к болезни являются гармоничными, эргопатиче-скими и анозогнозическими; в данном случае социальная адаптация не снижается [15, 16]. Однако у некоторых пациентов обнаруживается тревожное, сенситивное и неврастеническое восприятие болезни. В группе тех, кто не ориентирован на лечение, обнаруживается анозогностический тип в сочетании с эргопа-тическим [8].

Оценка восприятия своей болезни может осуществляться с помощью «Краткого опросника восприятия болезни Мосс-Моррис», разработанного в 2002 году4. Указанная психодиагностическая методика включает шкалы: последствия, длительность заболевания, личный контроль, контроль лечения, цикличность, эмоциональные репрезентации, понимание болезни [17]. Полученные результаты с помощью методики Мосс-Морриса демонстрируют, что пациенты рассматривают свою болезнь как хроническую, как болезнь с серьезными последствиями. У таких пациентов отмечается высокий уровень беспокойства, эмоциональной вовлеченности; также они признают собственный контроль над болезнью, достаточно осведомлены о своем заболевании [5].

В отношении внутренней картины болезни в одном из исследований было проведено полуструктурированное интервью с пациентами, поступившими на кардиологическое отделение, которым предстояло аортокоронарное шунтирование. В результате беседы было обнаружено, что пациенты рассматривали диагноз сердечно-сосудистых заболеваний и период подготовки к операции как факторы, отрицательно влияющие на ожидания в отношении работы, рутины и самооценки. Для этих пациентов операция означала окончание длительного периода жизни, характеризующегося ухудшением здоровья, и начало новой жизни [13, 18].

Большинство пациентов с показаниями к аортокоронарному шунтированию сообщают, что страх, беспокойство и неуверенность в отношении будущего являются даже более тревожными, чем боль в груди. Выполненные интервью показывают, что психологическое отношение к операции на сердце включает в себя чувства, заключающиеся в переживании того, что целостность человека нарушается, и эти чувства порождают ожидания в отношении результата [13]. Пациенты, перенесшие операцию, также отмечают повышенное чувство беспокойства о заболевании, вероятность последствий, осложнений и невозможность полного контроля над заболеванием [19].

Высокий уровень тревоги до операции на сердце является предиктором рецидива ише-

• ⁴    Life orientation, illness perceptions and quality of life in patients with coronary heart disease /

  мических симптомов, большего числа повторных госпитализаций и высокой степени психологического стресса после операции. Отсутствие перспективы относительно будущего описывается некоторыми пациентами как основная причина проявлений тревоги. K.M. Mendonça et all (2015) обнаружил, что пациенты испытывали чувство страха и беспомощности из-за неопределенности по поводу проведения операции, послеоперационного периода и реабилитации. Пациенты сообщали, что во время пребывания в больнице они испытывали неуверенность и опасения, связанные с последующей необходимостью адаптироваться к различным изменениям в своей повседневной жизни. Некоторые пациенты даже считали хирургию наказанием за ненадлежащее поведение, принимая на себя ответственность за обстоятельства, в которых они теперь оказались [13].

Имеются сведения о том, что тревога до операции на сердце является предиктором нежелательных явлений после нее. Многие пациенты не могут адаптироваться и не достигают ожидаемого результата, даже если хирургическая процедура прошла благоприятно [13].

Низкий личный контроль над сердечными заболеваниями является предиктором возможных проявлений симптомов послеоперационной депрессии и более низкого физического и психического качества жизни. Пациенты с низким уровнем контроля могут испытывать чувство повышенного стресса и беспомощности, которые связаны с негативным настроением [20].

Большинство пациентов заявляют, что страх, беспокойство, неуверенность в будущем и боль в груди ограничивают их повседневную деятельность [18].

Одним из важных факторов восприятия болезни может быть влияние возраста и пола [21]. Пациенты мужского пола склонны к большему пониманию своей болезни, но меньшей тревоге о последствиях, чем пациенты женского пола [22]. Кроме того, установлено, что пожилые люди имеют более высокое восприятие контроля и лечения заболеваний по сравнению с молодыми людьми [23]. При этом отмечается более характерное для пожилых пациентов восприятие проявлений ИБС именно как признаков острой болезни, а не хронической, по сравнению с более молодыми пациентами. Однако следует отметить, что пациенты, оценивающие ИБС как хрониче- ское и продолжительное заболевание, более мотивированы на лечение и характеризуются большей уверенностью, чем пациенты, которые воспринимают свое заболевание как острое и более краткосрочное [23].

Учитывая отмечаемые многими исследователями такие особенности пациентов, как повышенная тревожность в связи с заболеванием, беспокойство о будущем, страх в связи с назначенной операцией, склонность к использованию неадаптивных копинг-стратегий и механизмов психологической защиты, высокую значимость в процессе восстановления имеют мероприятия психологической реабилитации.

В современной медицине психологическая реабилитация рассматривается как воздействие на психическую сферу человека; это воздействие предполагает преодоление в его сознании представления о неэффективности реабилитации, выработку таких качеств пациента и его окружения, которые способствовали бы максимальному приспособлению к социальной среде в условиях нарушенного здо-ровья5.

Методы психологической реабилитации приводят к уменьшению стресса, депрессии, тревоги, оказывают влияние на улучшение физического состояния в целом, уменьшение симптомов болезни [24, 25]. Наиболее популярными являются консультирование, мотивационные интервью, психообразование в области здравоохранения и психотерапия, в частности, когнитивно-поведенческая терапия [26].

Отмечаются следующие подходы и методы, применяемые в процессе психореабилитационной работы.

Целесообразным является использование метода работы с ожиданиями (eng. additional expectation manipulation intervention), что приводит к более высокому осознанию личного контроля над заболеванием [25].

В исследовании M. Aghaei (2015) проводилась оценка группового формата работы как метода психологической интервенции. Были получены результаты, свидетельствующие о том, что когнитивно-поведенческая терапия наиболее эффективна в групповом формате. Такой формат работы обеспечивает снижение выраженности беспокойства, стресса, депрессии, а также улучшает понимание собственного заболевания [27].

Позитивная психологическая интервенция способствует снижению уровня депрессии, повышению уровня счастья и надежды у пациентов, эффект сохраняется до двух месяцев [28]. Имеет значение стимулирование целенаправленной деятельности пациентов, которая может обеспечивать все когнитивные и поведенческие стратегии, необходимые для преодоления сердечно-сосудистых заболеваний, формирования защитного поведения в отношении здоровья и склонности придерживаться необходимых методов лечения [11].

Психотерапия улучшает качество жизни, способствует формированию более осознанного отношения к своему состоянию, значительно снижает риск смерти в период наблюдения в больнице [25, 29]. Отмечается, что если при депрессии в дополнение к терапии использовать фармакологические средства, то эффективность вмешательства становится выше [30].

В свою очередь методы вмешательства, включающие просвещение по поводу заболевания, обсуждение, эмоциональную поддержку, участие членов семьи, считаются менее эффективными в одних источниках [14, 30] и достаточно значимыми – в других [31].

Кроме вышеперечисленных методов психологической реабилитации также необходима работа с психологическими ресурсами, так как ощущение контроля над симптомами болезни, самооценка и чувство связанности как психологического здоровья значительно сопряжены со сниженным риском к появлению ИБС [3]. Немалозначимым является коррекция или эскалация алекситимии, так как это косвенно воздействует на защитные механизмы и качество жизни у пациентов с ИБС [14].

В целом, обобщая данные научной литературы, можно сформировать целостную картину психологического состояния пациентов с ИБС и их адаптации к заболеванию. Копинг-поведение у пациентов может быть выражено в конструктивных стратегиях, направленных на решение проблем, однако встречаются и менее адаптивные стратегии. Анализируя данные исследований психологических защитных механизмов, можно отметить, что пациенты чаще могут прибегать к таким механизмам, как отрицание и интеллектуализация. Внутренняя картина болезни у больных ИБС может характеризоваться эргопатиче-ским, анозогнозическим типом; кроме того, они могут воспринимать свою болезнь как острую или хроническую и испытывать тревогу и страх по отношению к своему физическому состоянию, обеспокоенность своим будущим. При возможности аортокоронарного шунтирования у пациентов может проявляться обеспокоенность процессом организации операции, ее течением и последствиями после ее проведения. Они делят свою жизнь на «две части» и поэтому испытывают значительно больше переживаний [13, 18].

Для того чтобы справиться с возникающей тревогой по поводу заболевания, принять защитное поведение в отношении здоровья и придерживаться соответствующих методов лечения, необходима психологическая реабилитация.

По данным анализа отечественных и зарубежных исследований установлено, что наиболее эффективными методами являются психотерапия, когнитивно-поведенческая терапия в группе, работа с ресурсами, позитивная интервенция и образование в сфере здравоохранения.

Каждый из вышеперечисленных методов способствует снижению чувства тревоги, страха и уменьшению проявлений депрессии у больных ИБС, следовательно, улучшению качества жизни. Психологическое вмешательство помимо коррекции текущего самочувствия может помочь пациентам научиться работать с собственным состоянием, найти ресурсы справиться со своим заболеванием и уменьшить в дальнейшем количество рецидивов и госпитализаций.