Особенности адаптации детей-сирот с психическими нарушениями

Агарков А. А.*, Полежаев П. К., Елисеев А. В., Рахмазова Л. Д., Скороходова Т. Ф., Погорелова Т. В.

ФГБУ НИИ психического здоровья СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

В результате клинико-динамического и социальнопсихологического обследования 140 детей-сирот (76 мальчиков и 64 девочки), воспитывающихся в замещающих семьях, и 32 детей-сирот, воспитывающихся в условиях детского дома (21 мальчик и 11 девочек), получена сравнительная характеристика психических расстройств. Выявлена высокая степень значимости в группе детей из замещающих семей по трем группам расстройств: речи, смешанное специфическое расстройство психологического развития и гиперкинетические расстройства. Применение факторного анализа количественных данных при изучении социально-психологической адаптации детей-сирот с психическими расстройствами, воспитывающихся в замещающих семьях, позволило получить 5 групп факторов, определяющих в общей структуре признаки и позволяющих отнести эти признаки к факторам риска дезадаптации, равно как и основным ее проявлениям. Выделенные факторы риска развития дезадаптации у детей и знание значений вклада этих факторов при разных типах замещающих семей, уровнях психического здоровья и болезни являются основными «мишенями» для лечебно-терапевтических и профилактических мероприятий. Ключевые слова : дети-сироты, адаптация, приемная семья, замещающая семья, детский дом, опека, факторы риска, психические расстройства.

ADAPTATION FEATURES OF ORPHANED CHILDREN WITH MENTAL DISORDERS. Agarkov A. A. Polezhaev P. K., Eliseev A. V., Rakhmazova L. D., Skorokhodova T. F. Pogorelova T. V. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Str., 4.In the results of clinical-dynamic and social-psychological examination of 140 orphaned children (76 boys and 64 girls) raised in foster families and 32 orphaned children raised in an orphanage (21 boys and 11 girls) comparative characteristic of mental disorders was obtained. A high level of significance of three groups of disorders was revealed in a group of children from foster families: speech disorders, combined specific developmental disorders and hyperkinetic disorders. The appliance of qualitative data factor analysis in the study of social-psychological adaptation of orphaned children with mental disorders raised in foster families allowed to distinguish 5 groups of factors. Defined disadaptaion development risk factors in children and awareness of these factors contribution to the analysis of different types of foster families, mental health levels and disorders compose «targets» for medical-therapeutic and preventive measures adoption. Key words: orphaned children, adaptation, step family, foster family, orphanage, custody, risk factors, and mental disorders.

Актуальность исследования . Рост числа детей, живущих без родительского попечения, на фоне снижения общей численности детского населения в последние годы ставит социальное сиротство в ряд важных национальных проблем. В настоящее время в России около 800 тысяч официально зарегистрированных детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. Это составляет 2,5 % от численности всего детского населения в возрасте 0–17 лет, а в некоторых регионах достигает 15–20 %. По данному показателю Россия лидирует среди других стран (Зеленская Д. И., 2009). По сведениям Агентства социальной информации (2005), в Великобритании этот показатель составляет 0,5 %, в США – 0,6 %, в Германии – 0,89 %.

В большинстве работ отечественных авторов, посвященных проблеме социального сиротства, преимущественно рассматриваются психопатологические нарушения у детей и подростков, воспитывающихся в учреждениях интернатного типа. Спектр выявляемых психопатологических расстройств характеризуется полиморфизмом и представлен многочисленными диагностическими категориями многоосевой классификации психических расстройств в детском и подростковом возрастах – в разделах F7, F8, F9 (Зеленкова Т. В., 2004; Перевозчикова Н. К. и др., 2007; Руженков В. А. и др., 2007). Удельный вес психопатологических расстройств среди детей и подростков, лишенных родительского попечительства и воспитывающихся в государственных интернатных учреждениях, находится в диапазоне от 76 до 92 % (Казберюк Н. А., 1996; Филькина О. М. и др., 2006). Своеобразие психосоциального развития детей, оставшихся без попечения родителей, по мнению ряда исследователей объясняется особой социальной ситуацией, отягощенной материнской, эмоциональной, сенсорной, коммуникативной депривацией (Толстов В. Г., Толстов В. В., 2006; Прихожан А. М., Толстых Н. Н., 2007).

Государство заинтересовано в создании условий, обеспечивающих полноценное социальное и личностное развитие детей-сирот. Приоритетной формой организации их жизнедеятельности является устройство в замещающие семьи. Именно они призваны решить задачу успешной социализации детей-сирот, поскольку включают ребенка в систему семейных отношений. В настоящее время существующее законодательство устанавливает несколько форм устройства детей-сирот на воспитание в семью: усыновление (удочерение), опека и попечи- тельство, приемная семья, патронатная семья. Рост числа детей, оставшихся без родительского попечения и воспитывающихся в замещающих семьях, позволяет говорить, что в России появились признаки перехода от государственного устройства детей к государственнообщественному.

Однако, несмотря на созданные государством условия для организации приемных семей для детей-сирот, в средствах массовой информации и в научной литературе все чаще приводятся случаи возвращения детей в учреждения интернатного типа (Вараева Н. В., 2008). По мнению Г. Н. Соломатиной (2008), основная причина – недооценка значения процесса адаптации ребенка и взрослого к создаваемой системе семейных отношений. На адаптацию ребенка-сироты к приемной семье влияют особенности его психического состояния, которые также недооценивают его приемные родители. В связи с этим актуальной представляется разработка оптимальной модели организации медико-психологического сопровождения детей-сирот, имеющих психические расстройства, на разных этапах их адаптации в условиях замещающих семей. Для создания действующей модели необходимы своевременная диагностика психических нарушений разного уровня, знание факторов риска развития патологии, основных нарушений адаптации, что будет способствовать определению конкретных мероприятий, направленных на предотвращение развития патологии и оптимальную адаптацию больных детей в замещающих семьях.

Материал и методы . Безвыборочно проведено клинико-динамическое и социальнопсихологическое обследование 140 детей и подростков (76 мальчиков и 64 девочки), находящихся в замещающих семьях, проживающих в Бакчарском районе Томской области. В связи с тем, что подавляющее большинство детей взяты в семьи из детского дома, была сформирована группа сравнения (методом случайной выборки) – дети и подростки, проживающие в детском доме (32 человека – 21 мальчик и 11 девочек). 83 ребенка находились на воспитании в приемных семьях (59,3 %), под опекой – 55 человек (39,3 %) и лишь 2 ребенка воспитывались в патронатной семье (1,4 %). В замещающих семьях средний возраст детей и подростков составил 9,02±4,2 года. Возраст детей – воспитанников детского дома существенно выше (13,7±2,9 года), что объясняется пребыванием в данном учреждении детей с 4 лет.

Психофизическое развитие ребенка во многом обусловлено состоянием здоровья его родителей. Среди факторов, характеризующих состояние матерей детей обеих групп, выявлены значимые связи с патологией беременности с достоверно большей частотой в группе детей детского дома (45,2 %), чем в группе детей из замещающих семей (23,4 %; р<0,05). Основу патологии данного периода составили токсикоз, инфекционные и соматические заболевания. У матерей детей из детского дома отсутствовала патология родов в 61,3 % случаев, а у детей из приемных семей – в 42,3 % (достоверных различий нет).

Изучение наследственной отягощенности детей и подростков из замещающих семей и детского дома по психическим заболеваниям достоверных различий по отдельным расстройствам в группах не обнаружено. В то же время выявлена достоверная связь между показателями отсутствия отягощенности в группе детей из приемных семей и наличием больных с алкогольной зависимостью. Значимых связей в группе детей из детского дома не выявлено. В целом можно констатировать высокий удельный вес наследственной отягощенности в обеих группах (80 %).

Раннее развитие детей является своего рода индикатором их будущего психофизического состояния и может являться одним из факторов риска развития психической патологии. Патология новорожденных (родовая травма, асфиксия, гидроцефалия и пр.) у детей из приемных семей отмечалась в 76,8 % случаев, у детей детского дома – в 61,0 %, причем практически в половине случаев имелась родовая травма (различия не достигают уровня значимости). Задержка раннего речевого развития у детей из приемных семей и детского дома составила 58,9 и 48,4 % (без достоверных различий). Задержка моторного развития несколько чаще отмечена в группе приемных семей (29,7 %), чем в детском доме (16,1 %).

Воспитывались дети группы исследования практически в половине случаев в неполных семьях. В подавляющем большинстве и у детей из приемных семей и из детского дома причиной потери родной семьи было лишение родителей родительских прав (91,1 и 93,5 %). Основными причинами лишения родительских прав родителей детей, воспитывающихся в детском доме и в приемных семьях, были: материальная необеспеченность (28 – 88,5 % и 108 – 87,5 %), злоупотребление алкоголем (20 – 76,9 % и 99 – 80,5 %), жестокое обращение с детьми (7 – 26,9 % и 9 – 7,3 %), пребывание в местах лишения свободы (2 – 7,7 % и 9 – 7,3 %). У 5 детей из приемных семей родители были лишены родительских прав в связи с психическими расстройствами. Зачастую отмечалось сочетание указанных причин, самым частым являлось сочетание алкоголизма родителей и материальной необеспеченности.

Высокая степень значимости (х²=49,6443, p=0,000003) связей в выборке детей из замещающих семей выявлена по 3 группам психи- ческих расстройств: нарушения речи, смешанное специфическое расстройство психологического развития и гиперкинетические расстройства. В группе детей – воспитанников детского дома такая связь установлена лишь при одной патологии – расстройства поведения. При расстройствах поведения часто отмечался гипердинамический синдром с дефицитом внимания, психопатоподобной симптоматикой, склонностью к девиантному или делинквентному поведению. Поведенческие расстройства у детей из детского дома носили характер диссоциально-го, агрессивного или вызывающего, что часто приводило к конфликту с соответствующими возрасту социальными нормами.

Нарушения речевого развития были полиморфны и сочетались с эмоциональными, поведенческими, коммуникативными расстройствами. Отмечались повышенная активность и невнимательность, легкие когнитивные расстройства.

Для смешанного специфического расстройства психологического развития, наблюдаемого в равных долях в обеих группах детей, были характерны парциальное интеллектуально-мнестическое недоразвитие, эмоциональноволевая незрелость, снижение когнитивных функций (памяти, внимания), уровня абстрагирования. Основные жалобы родители предъявляли на то, что у детей позже формируются навыки самообслуживания, что они испытывают трудности в усвоении школьной программы, плохо запоминают материал, медленно формируются навыки письма, чтения.

При гиперкинетическом расстройстве мало-модулированное поведение сочеталось с невнимательностью, отсутствием упорства при выполнении задач. При гиперкинетическом синдроме типичны когнитивные нарушения, специфические задержки в моторном и речевом развитии, чтении. Проблемы общения у таких детей связаны с расторможенностью, несдержанностью.

Несмотря на то что установлена высокая степень взаимосвязи здоровых детей с группой замещающих семей, различия удельного веса данного показателя не достигают уровня достоверности в сравнении с группой детей из детского дома.

При высокой распространенности психических заболеваний в изучаемой популяции дети из приемных семей впервые были на приеме у психиатра в 35,7 % случаев, в то время как дети из детского дома в 96,8 % случаев наблюдались у специалиста. В то же время практически половина детей из обеих групп не состояла на учете по поводу психических расстройств (55,6 и 53,1 % из приемных семей и детского дома), в остальных случаях в равном количестве дети состояли на консультативном и диспан- серном учете. Установлена связь показателя «выполнялись» медицинские рекомендации с группами детей из детского дома и приемных семей, хотя удельный вес данного показателя в группе приемных семей достигал лишь 33,6 %, в детском доме – 46,3 % (без достоверных различий). Единичны случаи в обеих группах психокоррекционного вмешательства. Дети из приемных семей достоверно чаще занимались с логопедом (25,8 %), чем в детском доме (3,6 %, р<0,05). К моменту исследования в амбулаторном лечении нуждались 11,5 % детей приемных семей, 1 ребенок – в стационарном; в детском доме нуждались в амбулаторном лечении 16,0 % детей.

Представленные данные отчетливо демонстрируют высокий удельный вес детей и подростков с психическими расстройствами, находящихся на воспитании в замещающих семьях. Установлено, что нозологическая структура данных расстройств соответствует возрастному распределению и определяет меньшее количество расстройств поведения в данной группе по сравнению с группой детей из детского дома и соответственно младший возраст детей из приемных семей дает большее количество расстройств, характерных для данного возраста (расстройства речи, задержки развития). Высокий уровень взаимосвязи патологии с группой в целом и большая доля данных расстройств в обеих группах, высокая частота сочетаний патологии позволили нам сформировать для изучения адаптации детей с психическими расстройствами 3 группы – расстройства речи, расстройства поведения, включающие гиперкинетический синдром, и задержки психологического развития.

Для группы детей из замещающих семей были определены факторы адаптации, имеющие взаимосвязь, достигающую уровня достоверности (от р<0,05 до р<0,001) с психическими нарушениями, что позволило сократить количество признаков и в ряде случаев объединить их в группы. Лишь 2 учащихся не могли освоить школьную программу, 9 – условно успевали по общеобразовательной программе. Остальные дети (и имеющие психические расстройства и здоровые) успешно осваивали школьную программу. Все дети обучались в общеобразовательных учреждениях. Лишь 56,1 % детей обучались по общеобразовательной программе, остальные – по VII, VIII видам программ. Для более глубокого и объективного изучения адаптации детей и подростков в замещающих семьях были использованы психологические методики, направленные на выявление основных показателей психологического и психического дискомфорта. В соответствии с возрастными возможностями ребенка использовались следующие методики: тест личностных акцентуа- ций В. П. Дворщенко, опросник приспособленности Х. Белла, опросник «Анализ семейных взаимоотношений».

Факторный анализ количественных данных позволил сформировать 5 факторов, составляющие признаки которых позволяют их отнести к факторам риска дезадаптации, равно как и основным ее проявлениям. 1-й фактор представлен типами отношений родителя к ребенку – потворствующее отношение, недостаточность требований обязательств и расширение сферы родительских чувств. 2-й фактор представлен игнорированием потребностей ребенка, чрезмерностью требований запретов, вынесением конфликта в сферу воспитания и неразвитостью родительских чувств. 3-й фактор – конфликтность детско-родительских отношений, чувство неполноценности, чрезмерность требований обязательств. 4-й фактор – отношение к матери, ожидание вербальной агрессии со стороны близких, проекция на ребенка нежелательных чувств. 5-й фактор – чрезмерность санкций, воспитательная неуверенность, сдвиг установок к ребенку в зависимости от пола.

Результаты определения достоверности различий вклада выделенных факторов риска по развитию дезадаптации у детей в разных типах замещающих семей (приемная семья, опекунство) при разных уровнях психического здоровья и видах расстройств наглядно демонстрируют, что для группы здоровых детей 5-й фактор имеет наибольшее значение при обоих видах замещающих семей, с достоверным преобладанием в приемных семьях. При расстройствах речи достоверные различия отмечены между группами семей по 3-му и 5-му факторам. В группе с задержкой психологического развития выявлены достоверные различия по 1-му и 3-му факторам с явным преобладанием вклада в группе опекунских семей. В группе с расстройствами поведения, которые наблюдались только в опекунских семьях, наибольшее значение имеет 2-й фактор. В целом достоверные различия по приемным и опекунским семьям обнаружены лишь по 5-му фактору с преобладанием в опекунских семьях.

Проведенный анализ выявил преобладание нарушений психологического здоровья в группе детей из опекунских семей по сравнению с приемными семьями. В то же время определен дифференцированный вклад факторов воспитания при разной психической патологии.

Среди других показателей дезадаптации детей в замещающих семьях выявлен высокий удельный вес (52,3 %) неадекватной самооценки детей и подростков, без достоверной разницы в разных типах замещающих семей. Склонность к делинквентности отмечена только в опекунских семьях. Важным показателем адаптации является чувство уверенности в со- циальной ситуации, в приемных семьях в половине случаев эта уверенность отсутствует. Враждебность отмечена в 57,4 % случаев с достоверным преобладанием в опекунских семьях.

Выделенные факторы риска развития дезадаптации у детей и знание значения вклада этих факторов при разных типах замещающих семей, различных уровнях психического здоровья и болезни являются основными «мишенями» для проведения лечебно-терапевтических и профилактических мероприятий, позволяют определить основные этапы взаимодействия с детьми и их семьями, сформулировать цели и задачи для специалистов разных ведомств, что служит основой оптимальной модели оказания помощи детям с психическими расстройствами, воспитывающихся в замещающих семьях и детском доме.