Особенности аффективной симптоматики в структуре непсихотических психических расстройств органического происхождения

Задачи лечения и диагностики психических расстройств всегда были и продолжают оставаться основополагающими для психиатрии. В отношении заболеваний органического регистра эта проблематика более актуальна и имеет достаточно давнюю историю. Сложность и всеохватность органического субстрата в отечественной психиатрии конца советского периода наглядно демонстрировали «круги Снежневского». Хотя с того периода прошло немало времени, тем не менее сложности разграничения разных этиологических, патогенетических факторов и механизмов развития психической болезни бесследно не исчезли, что можно проследить и в настоящее время, когда практикующие врачи-психиатры зачастую сталкиваются с сочетанной психической патологией [1, 2, 3, 4].

Причины данной ситуации могут быть различными. Клинические проявления неорганической природы в ряде случаев малозаметны и не учитываются в диагностике либо воспринимаются недостаточно, если врач считает влияние органического фактора определяющим, а остальные влияния полагает несущественными [5, 6, 7]. Сам по себе органический процесс в центральной нервной системе (ЦНС) также создает условия, усложняющие взаимодействие пациента с представителями медицинских служб и создающие субъективные сложности в терапии [1, 3, 8, 9]. Слабодушие, застреваемость, снижение когнитивных функций и критики не только не способствуют преодолению или избеганию психотравмирующих ситуаций, возникающих в процессе лечения, а скорее создают благоприятные условия для их формирования и пролонгирования, что соответственно уменьшает устойчивость «органических» пациентов к стрессу и отражается на психотерапевтическом альянсе. В данной ситуации могут формироваться и необычные симптомы, отражающие сложные социальнопсихологические проблемы, возникающие в жизни пациентов органического регистра как по субъективным причинам, так и по независящим от них внешним обстоятельствам [1, 7, 9, 10, 11, 12, 13].

В данном сообщении мы решили остановиться на проблеме аффективной симптоматики у пациентов с органическими непсихотическими психическими расстройствами, исходя из предположения, что неустойчивость психики данных больных может иметь аффективные компоненты, не всегда учитываемые в клинической практике. Верификация основного психического расстройства при сложной природе заболевания является актуальной задачей, а наличие аффективной симптомати- ки привносит дополнительные угрозы для здоровья и жизни пациентов [8, 11, 14, 15, 16, 17, 18].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основе метода клинико-катамнестического наблюдения пациентов с непсихотическими психическими расстройствами органического генеза, прошедших специализированное стационарное лечение, изучить и проанализировать распространенность аффективной симптоматики, отсутствующей либо недостаточно отчетливой при первичном обследовании, с последующей разработкой рекомендаций терапевтического характера.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении пограничных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ РАН в рамках прикладных исследований по разработке технологий лечения и реабилитации психических расстройств в период 2014-2020 гг. ежегодно обследовались пациенты с психическими заболеваниями органического регистра с проведением лечебно-профилактических мероприятий. Лечение в клинике проводилось стационарно с последующим катамнестическим наблюдением (от 1 года до 6 лет). В работе использовались клиникопсихопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, психологический, статистический методы. Пациенты при включении в исследовательскую выборку заполняли информированное согласие.

Критерии включения: наличие у пациента непсихотических психических расстройств органического регистра. Критерии исключения: наличие эндогенных и аддиктивных расстройств, тяжелых соматических заболеваний в стадии обострения. Кроме того, в исследование не включались пациенты с органическими аффективными расстройствами и сопутствующей психогенной аффективной симптоматикой для минимизации влияния аффективных механизмов (в интересах формирования более однотипной выборки были исключены больные с сопутствующими расстройствами адаптации). Значительная часть пациентов была исключена на катамнестическом этапе исследования в связи с нежеланием/отказом принимать дальнейшее участие в исследовании после выписки из стационара или из-за невозможности сбора катамнестических сведений по иным причинам.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

За исследуемый период (2014-2020 гг.) обследовано и пролечено 165 пациентов с органическими непсихотическими психическими расстройствами (ОНПР) в возрасте от 30 до 65 лет. После использования критериев исключения и выбытия пациентов на катамнестическом этапе работы в основную группу включено 64 пациента, в группу сравнения ‒ 50 пациентов с диагнозом расстройства адаптации со сходными половозрастными и социально-демографическими и характеристиками.

Анализ нозологической структуры ОНПР выявил преобладание органических эмоционально лабильных расстройств (85,94%), значительно реже встречались органические расстройства личности (10,94%), наименьшая доля приходилась на органические тревожные расстройства (3,12%). Пациенты с диагнозом органических аффективных расстройств в выборку не включались в соответствии с критериями исключения. Все пациенты проходили диагностическое обследование и курсы индивидуально разработанных лечебно-профилактических мероприятий, реализованных в виде дифференцированных реабилитационных программ. Эффективность терапии оценивалась по инструментальной шкале эффективности терапии В.Я. Семке [14], согласно которой у большинства пациентов в ходе стационарного лечения было достигнуто улучшение состояния (82,81% - выраженное улучшение, шкала Б, 17,19% - умеренное улучшение, шкала С). Полное выздоровление при органических психических расстройствах практически не встречается в связи с их прогредиентной природой.

В ходе катамнестического наблюдения при необходимости корректировали рекомендованные лечебно-реабилитационные мероприятия, осуществляемые по месту жительства больных. Результаты, полученные в ходе обследования и лечения данной категории больных в ходе катам-нестического наблюдения, показали изменение структуры клинических проявлений. В целом это выражалось в присоединении не присущей ранее аффективной симптоматики и дисфункционально-поведенческого компонента расстройств. Причем выявляемые научные факты в период текущих наблюдений имели отличия от тенденции прошлых лет.

У пролеченных в 2014-2019 гг. пациентов не отмечалось существенных различий между депрессивными и тревожно-дистимическими клиническими проявлениями, выявляемыми как на момент госпитализации, так и в последующее время после выписки. В разные года такие проявления встречались у 17-22% пациентов и в основном имели психогенное происхождение. Как правило, устанавливался коморбидный диагноз пролонгированной либо кратковременной депрессивной реакции, либо смешанной тревожной и депрессивной реакции, обусловленной расстройством адаптации. Однако с мая 2020 г. зафиксирован быстро нараставший статистически значимый (p<0,005) рост удельного веса клинических проявлений аффективного спектра, прежде всего депрессивных и астенодистимических, а впослед- ствии с присоединением эксплозивного, тревожного или ипохондрического компонента.

Все проявления депрессивного спектра имели преимущественно психогенное происхождение (страх тяжелой болезни или летального исхода), так как по времени совпали с началом пандемии коронавируса COVID-19, но лишь четверть пациентов субъективно признавали эту причинноследственную связь.

Данные клинические симптомы не были интенсивно выраженными и стойкими (т.е. недостаточными для изменения нозологической формы заболевания на органическое аффективное расстройство). В виду их широкого распространения - в исследовательской выборке пациентов в 2020 г. они встречались с достоверно (p<0,005) более высокой частотой (88,9%), чем в предыдущие годы (22%), и влияли на течение заболевания, межличностное взаимодействие больных в семье и социуме, так же как и непосредственно на сам процесс лечения.

Причем во всех возрастных и гендерных подгруппах больных, хотя различия и не были достоверными, вероятно, в связи с небольшим объемом выборок, данные проявления были более выраженными у лиц старшего возраста, что, по-видимому, свидетельствует о большей уязвимости пожилых социальному стрессу и большей чувствительности к изменениям привычного уклада жизни и социального окружения. Выявлены достоверные (p<0,005) различия и с группой сравнения, в которой депрессивные реакции встречались в 2020 г. у трети (32%) пациентов, клиническая картина заболевания которых характеризовалась тревожной симптоматикой, обусловленной комплексом психотравмирующих переживаний, связанных по содержанию с ситуацией пандемии. В основной группе пациентов с органическими расстройствами при сопоставлении с группой сравнения необходимо отметить большую стертость, маскированность и соматизацию депрессивной симптоматики с нарастанием тревоги и ипохондризации, большую размытость фабулы психотравмирующих переживаний, основной характеристикой которых была изменчивость, легкая переключаемость с одного мотива, на другой, чаще микросоциальный.

При психологическом обследовании пациентов основной группы на первый план выходила фиксация на соматическом неблагополучии, страхе заражения коронавирусом, невозможности выполнения прежней целенаправленной деятельности, сочетающемся с игнорированием санитарнокарантинных требований, что определяло выраженную изменчивость содержания жалоб под влиянием факторов окружающей среды (тревож- ные мысли и напряжение на фоне не проверенной сенсационной информации в СМИ).

Усиление личностной тревожности и снижение фона настроения соотносилось с выраженностью и длительностью течения органического расстройства, но не достигало уровня тяжелой депрессии, сопровождалось безрадостным восприятием будущего, обеднением социальных контактов, ощущением собственной никчемности и ненужности, общей пассивностью и безынициативностью, что осознавалось пациентами в меньшей степени и чаще интерпретировалось ими как слабость и упадок сил. Предположительно выявляемые в ходе катамнестического наблюдения характеристики изменялись схожим образом независимо от типа психотравмирующего воздействия.

По всей видимости, это достаточно универсальная, общая для больных органического регистра тенденция, так как данные изменения прослеживались как у пациентов, проходивших лечение в текущем году в рамках данного прикладного исследования, так и у пациентов прошлых лет, катамнестические сведения о которых удалось проследить и проанализировать в настоящее время.

Результаты наших наблюдений позволяют предположить, что связанное с микроокружением тревожное реагирование на психогенные переживания и текущие психогенные реакции на пандемию коронавируса COVID-19 больных с церебрально-органическим процессом в большей мере отличаются не качественно, а количественно. Исследования прошлых лет показывают, что преобладающей сферой столкновения интересов также было микросоциальное окружение, причем с наличием измененной реактивности пациентов в ответ на социальные проблемы. Подавляющее число психогенных расстройств невротического уровня в прошлые годы чаще имело формальный и личностно обусловленный характер, т.е. данная обусловленность определялась присоединением органической симптоматики (заострение или искажение черт характера под действием органического процесса).

При наличии психотерапевтического сопровождения психотравмирующие ситуации возникали реже либо быстрее дезактуализировались. Однако вскоре после выписки из стационара психотерапевтическая работа с большинством пациентов прерывалась, так как они обычно игнорировали рекомендации по её продолжению, несмотря на возвращение в проблематичное психотравмирующее взаимодействие с социальным микроокружением либо за его пределами. В текущем году в ситуации вынужденной самоизоляции и социальных ограничений еще более воз- росла значимость и уязвимость сферы социального окружения.

Помимо того, психогении заострялись под воздействием психотравмирующей ситуации в связи с трудностями получения амбулаторной медицинской помощи. Обращала на себя внимание формальная и слабая связь большинства прошлых психогений с конкретными психотравмирующими факторами. Причинно-следственные связи формировалась пациентами чаще ретроспективно, носили формальный характер, не соответствуя верному пониманию проблемы, в разных беседах с врачом причина одной и той же психогении часто менялась. Отмечалась слабая или неустойчивая связь аффективного компонента с текущими во время стресса пандемии психотравмирующими переживаниями (было не вполне понятно, что именно пациента волновало, его поведенческая активность не соответствовала декларированным им же проблемам как в прошлые годы, так и в настоящее время). При оценке тревоги у пациентов отмечалась тенденция к повышению личностной тревожности при относительно невысоких показателях ситуационной тревоги.

Психотравмирующие ситуации и собственные чувства в ответ на травматичное воздействие больные неверно понимали и интерпретировали, ошибочно путая эмоционально-кризисную проблематику с соматической. Очевидно, это схоже с процессами, напоминающими, с одной стороны, алекситимию соматоформных пациентов, с более выраженным неадаптивным поведенческим компонентом (искаженное поведение), с другой стороны - рентное поведение пациентов, столкнувшихся с экологическим (радиационным) стрессом [3, 12].

Катамнестическое обследование сопровождалось сложностями, в основном вызванными не-комплаентным поведением пациентов. Несмотря на достоверно возросшую (p<0,005) в динамике выраженность аффективной симптоматики (с 1822% в прошлые годы до 88,9% в 2020 г.), число пациентов, обращающихся за консультированием для коррекции лечения, было незначительным. Более того, даже при активном приглашении на обследование свыше 70% отказывались от посещения врача, хотя формально соглашались с необходимостью повторного визита. Около 80% не выполняли полученных рекомендаций, несмотря на наличие медицинских показаний и согласие на лечение.

Пациенты чаще и с большим желанием, чем к психиатру, самостоятельно обращались к специалистам соматического профиля, однако с низкой подверженностью к рекомендованным лечебным мероприятиям. Снижение саногенной активности пациентов непосредственно влияло на эф- фективность и стабильность достигнутых результатов комплексной психосоциотерапии.

Средняя продолжительность поддерживающего курса терапии (на примере назначенного на катамнестическом приеме антидепрессанта) составила 1,2 месяца, хотя был рекомендован курс не менее 6 месяцев. Субъективно больные объясняли отказ от длительного психотерапевтического сопровождения сложностями организационного характера (не могли периодически консультироваться у психиатра в связи с недостатком свободного времени, неудобным графиком работы, страхом огласки факта лечения у психиатра, отсутствием желания принимать психотропные средства и т.д.). При опросе пациентов в период пандемии преобладали жалобы на сложности в связи с ограничительными мерами и страхом заражения, слабо распространяющиеся на другую социальную активность, не связанную с необходимостью взаимодействия с лечебными учреждениями.

Больные с психическими нарушениями экзогенно-органического регистра способны оптимально решать проблемы эмоциональной нестабильности (эмоциональной лабильности, когнитивных, поведенческих и аффективных проблем), но в ситуации психосоциального стресса во время пандемии более чувствительно реагировали на стресс [13, 16], несмотря на то что в прошлом большинство из них подобных поведенческих и эмоциональных проявлений не имели.

Пациенты с экзогенно-органическими нарушениями хуже понимали свои негативные эмоции и неверно трактовали собственные ощущения, имели более искаженное представление о себе и психологических факторах своей болезни, нежели пациенты невротического спектра с расстройствами адаптации из группы сравнения и даже больные с расстройствами личности, не имеющие признаков органического расстройства психики.

Таким образом, у большинства пациентов отмечались формальные признаки психогенных психических расстройств, но при этом протекавших во многом аутохтонно, что, вероятно, определялось органической природой основного заболевания, которое, с одной стороны, способствовало более легкому формированию психо- и социогений, с другой стороны ‒ снижало приверженность пациентов к терапии в связи с неадекватной информированностью о заболевании. Возможно, оценка аффективного компонента данных расстройств требует большего внимания, а критерии логически обоснованной оценки нуждаются в пересмотре. Несмотря на то что у наблюдаемых больных отсутствовали тяжелые депрессивные проявления, тем не менее даже мало выраженная депрессивная симптоматика приводила к суще- ственным медицинским и социальным последствиям, нежели предполагала их объективная выраженность, по крайнем мере по сравнению с пациентами, не имеющими органических расстройств головного мозга. Кроме того, существовала вероятность утяжеления депрессивных и дистимических клинических проявлений. Данные пациенты находились на активном психиатрическом наблюдении, проходили терапию, без которой аффективная симптоматика могла стать более выраженной и сопровождаться более тяжелой социальной и семейной дезадаптацией. В литературных источниках анализируются мотивы и обстоятельства обращения населения за психиатрической помощью, частично совпадающие с нашими наблюдениями [13, 16]. Полагаем, что аффективную и поведенческую симптоматику органических непсихотических расстройств формировала соовокупность искажений психологического реагирования на стресс вследствие церебрально-органического процесса и дополнительного истощения биологических ресурсов в ходе присоединения выраженной даже в легкой степени аффективной симптоматики [19, 20].

Церебрально-органический процесс снижает как биологические, так и психосоциальные возможности адаптации больного к негативным изменениям, в результате утрачивается гибкость адаптивных процессов, они чаще повреждаются или становятся более хрупкими. Это развивается постепенно, в наших наблюдениям присоединение данной симптоматики происходило в течение 2-6 месяцев. В случае если не удавалось принять своевременных мер, аффективные и поведенческие нарушения в результате длительного течения могли стать затяжными и прогрессирующими.

Способна ли аффективная симптоматика изменить нозологическую характеристику заболевания, говорить преждевременно, но такое вполне вероятно ввиду недостатка саногенных ресурсов «органических» больных. Снижение когнитивных процессов создавало идеальные условия для болезни, так как механизмы психологической защиты и адаптации к социальной среде теряли свою эффективность и ресурсную возможность.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, присоединение даже незначительной аффективной составляющей ухудшало течение психического или соматического заболевания и приводило к потенциальному повышению суицидального риска. Сочетание поведенческих нарушений с органическим дефектом, протекающим с тревогой и переживаниями из-за ухудшения здоровья, ослабляет когнитивный контроль за аффективной сферой. Нарушенная переработка информации и поврежденные когнитивные функции (когнитивное искажение) могут приобрести еще больший вес и привнести дополнительные медицинские и социальные риски.

Во время госпитализации все пациенты проходили обследование с разработкой с учетом данных обследования индивидуализированных лечебно-реабилитационных комплексов на базе клиники НИИ психического здоровья ТНИМЦ РАН. На катамнестическом этапе разрабатывались сопровождающие психокоррекционные маршруты поддерживающей терапии. Дальнейшие лечебно-профилактические меры осуществлялись представителями амбулаторных психиатрических служб, при этом врачи клиники оказывали консультативную помощь при обращении пациентов. На отдаленных этапах лечения и реабилитации стабильность полученных результатов, преемственность и непрерывность начатых стационарно лечебно-профилактических мероприятий была более уязвимой вследствие воздействия негативных факторов окружающей среды в виде угрозы не только здоровью, но и самой жизни. Более выраженные и распространенные эмоциональные и поведенческие нарушения, выявленные в 2020 г., по сравнению с исследованиями прошлых лет мы связываем преимущественно с психосоциальными последствиями пандемии коронавируса.

Больные с психическими нарушениями органического профиля вследствие низкой социальной адаптации и дезадаптивных моделей поведения входят в группу риска и относятся к уязвимой части населения в отношении проблем медицинского и социального характера, а выявляемые у них психические расстройства ‒ к социально значимым заболеваниям. В связи с этим пациенты данных категорий нуждаются в разработке дополнительным мер помощи, лечения и реабилитации.