Особенности анестезиологического обеспечения операции билиопанкреатического шунтирования

Ожирение является медико-социальной и экономической проблемой современного общества. Её актуальность определяется в первую очередь высокой распространенностью числа людей с избыточной массой тела. Численность больных превышает 200 млн человек, что составляет около 7 % взрослого населения планеты [9].

Хирургическое лечение пациентов с ожирением требует тщательной оценки анестезиологического и хирургического риска. В сравнении с больными с нормальной массой тела, пациентам с морбидным ожирением свойственна опасность развития таких заболеваний, как сахарный диабет, гипертоническая болезнь, распространённый атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, гипертрофия левого желудочка, синдром сонного апноэ [11, 13, 15, 16]. К первоочередным средствам терапии ожирения: диете, увеличению физической нагрузки, изменению стиля жизни - пациенты с морбидным ожирением часто резистентны и в таких случаях применяют методы бариатрической хирургии [2, 7, 8]. Согласительная конференция Национального института здоровья США рекомендовала хирургическое лечение больных морбидным ожирением как метод выбора, улучшающий течение таких сопутствующих заболеваний, как сахарный диабет, синдром сонного апноэ, гиповентиляционный синдром и артериальная гипертензия [10, 12]. Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) сочетает гастроограничитель-ный компонент и выключение части тонкой кишки из пищеварения для создания селективной мальабсорбции белков и жиров [8].

Наряду с техническими трудностями выполнения подобного рода операций, возникает ряд проблем их анестезиологического обеспечения. В частности, пациенты с морбидным ожирением имеют высокий риск периоперационных лёгоч ных, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических осложнений [13]. Увеличение массы тела и большая продолжительность операции, иммобилизация на операционном столе могут сопровождаться синдромом рабдомиолиза с развитием острой почечной недостаточности [6, 15].

В этой ситуации выбор эффективной анестезиологической защиты пациентов с морбидным ожирением при весьма травматичных операциях билиопанкреатического шунтирования является важной задачей, успешность решения которой определяет сроки послеоперационной реабилитации и профилактику осложнений.

Цель работы. Разработать тактику анестезиологического обеспечения билиопанкреатического шунтирования по поводу морбидного ожирения.

Материалы и методы. Представлены результаты 13 операций БПШ по методике, разработанной в 1976 году N. Scopinaro (Италия). Показаниями к операции считали: пациентов с ИМТ > 40 или ИМТ > 35, если другие методы лечения не привели к желаемым результатам и имеются такие тяжелые сопутствующие заболевания, как сахарный диабет II типа, или состояния, существенно нарушающие физическую активность (артропатии). Средний возраст больных 39,1 ± 10,8 лет. Исходная масса тела МТ составила 143,3 ± 22,4 кг, индекс массы тела ИМТ 48,3 ± 5,7 кг/м2. Со сверхожирением (ИМТ > 50 кг/м2) оперировано 6 (54 %) пациентов. Физический статус пациентов по ASA П-Ш. Оперированные пациенты имели сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь -10 (76,9 %) человек, сахарный диабет II тип и нарушение толерантности к глюкозе - 8 (61,5%) человек, артропатии и остеохондроз - 7 (53,8 %) человек, ЖКБ - 4 (30,7 %) человека, синдром сонного апноэ - 2 (15,3 %) человека. В предопераци- онном периоде помимо рутинного обследования, этим больным проводили исследование функции внешнего дыхания, эхокардиографию, суточное мониторирование АД, гликемический профиль.

Пациенты, как правило, получали соответствующую предоперационную терапию. Прием ингибиторов АПФ и блокаторов р -адренергических рецепторов продолжали в том числе и утром в день вмешательства. Статины отменяли за 7 дней до операции в связи с наличием побочного мио-токсического эффекта, который может усугубить развитие рабдомиолиза при длительном сдавлении периферической мускулатуры.

Использовался внутривенный способ премедикации, так как внутримышечный и подкожный пути введения препаратов у больных с ожирением не обеспечивают их надежную абсорбцию и эффективность. Для профилактики развития кислотноаспирационного синдрома, а так же профилактики стресс-индуцированного повреждения ЖКТ внутривенно вводили ингибиторы протонной помпы за час до индукции в анестезию. Так как пациенты с морбидным ожирением, особенно с сопутствующей патологией, относятся к группе высокого риска развития тромбоэмболических осложнений, в схему премедикации за 2 ч до начала операции включали фраксипарин 0,6 подкожно после установки эпидурального катетера. Антибиотикопро-филактика достигалась внутривенным введением цефалоспоринов II поколения за 30 минут до начала операции.

У всех больных была применена комбинированная анестезия. Катетеризацию эпидурального пространства выполняли в положении сидя срединным доступом, у двоих пациентов после ряда неудачных попыток катетеризации из срединного доступа она была осуществлена парамедиальным способом. Уровень пункции эпидурального пространства ТЪ7-9. Применяли стандартные наборы с катетером 20G. Катетер проводили краниально на 3-4 см и фиксировали специальными фиксаторами.

В операционной после обеспечения венозного доступа, вводили тест-дозу местного анестетика (ропивакаин 1-3 %). Через 5 мин (при отсутствии признаков спинальной анестезии) начинали пошаговое введение 1 % ропивакина болюсами по 3,0 мл до введения полной дозы 11,5 ± 1,5 мл в течение 20-30 мин. Через 1,5-2,0 ч через инфузионную систему Space system (В. Braun) вводили поддерживающую дозу 0,2 % ропивакаина в объёме 8,0 ± 1,0 мл/ч. Перед началом операции в эпидуральное пространство вводили фентанил 0,1 мг.

Индукцию анестезии проводили фентанилом (0,2 ± 0,05мг/кг) и тиопенталом натрия (4,5 ± 0,5 мг/кг). Интубацию трахеи выполняли на фоне миоплегии сукцинилхолином. Эпидуральную анестезию комбинировали с общей анестезией севофлюраном в дозе 1,2 ± 0,3 об. %. Миоплегию поддерживали эсмероном (0,7 ±0,1 мг/кг/ч).

Искусственную вентиляцию легких проводили наркозно-дыхательным аппаратом Aliseo 5 (DatexOhmeda), в режиме, контролируемом по объёму, с FiO2 = 0,3-0,5. При работе с севофлюраном применяли низкопоточный вариант анестезии по закрытому контуру с газотоком 2 л/мин с интраоперационым мониторингом капнометрии. У всех больных интраоперационный мониторинг обеспечивали аппаратом «9100 Multigas» фирмы «ВО International» Регистрировали АД ЧСС, ЭКГ, динамику сегмента ST, SaO2, EtCO2. Центральную гемодинамику и показатели внешнего дыхания оценивали с помощью монитора «NICO 7300».

Подачу севофлюрана прекращали на этапе наложения кожных швов. На фоне восстановления сознания и спонтанного дыхания выполняли декураризацию атропином 0,7 ±0,15 мг и прозе-рином 2,5 ±1,3 мг. Экстубировали больных на фоне пробуждения, восстановления хорошего мышечного тонуса, оптимальных показателей АД, ЧСС, SaO2. Для профилактики респираторных осложнений в раннем послеоперационном периоде проводили оксигенотерапию увлажненным кислородом 2-3 л/мин через назофарингеальные канюли, использовали приподнятое положение головного конца кровати, дыхательную гимнастику с ПДКВ, при необходимости небулизацию му-колитиками [10, 11].

Инфузионная терапия у всех больных включала раствор стерофундин - 1600,0, ГЭК 130/0,4 -1000,0. Средняя кровопотеря не превышала 500,0, диурез составил 55 ± 2,4 мл/ч.

Продолжительность операции в среднем составила 325 ± 25 мин.

Послеоперационное обезболивание обеспечивали эпидуральной анальгезией. Анальгетическая смесь, инфузируемая в эпидуральное пространство инфузоматом Space system (В. Braun), состояла из ропивакина 0,2 %, фентанила в концентрации 1 мкг/мл. Скорость инфузии варьировала в пределах 7—12 мл/ч, продолжительность инфузии 2-3 сут.

Эффективность послеоперационной реабилитации оценивали по срокам открывания глаз больными и экстубации после завершения операции, первого вставания на ноги, восстановления перистальтики и отхождения газов. Уровень болевых ощущений в послеоперационный период оценивали с помощью 100 балльной визуальноаналоговой шкалы (ВАШ) [4].

Неймарк М.И., Киселёв Р.В., Эленшлегер В.А.

Результаты и обсуждение. Время пробуждения пациентов после окончания операции составило 32,0 ± 4,5 мин, время экстубации 62,0 ± 6,4 мин. Ранее пробуждение и восстановление спонтанного дыхания мы считаем принципиальным условием, так как проведение продлённой искусственной вентиляции лёгких в послеоперационный период у этой категории больных из-за сохраняющейся депрессии сознания и дыхания сопровождается возрастанием частоты лёгочных и тромбоэмболических осложнений [5, 12-14]. Таким образом, грудная эпидуральная блокада в сочетании с поверхностной общей анестезией современным ингаляционным анестетиком севорфлюраном при операции билиопанкреатического шунтирования может рассматриваться в качестве варианта выбора, поскольку она обеспечивает наилучшее обезболивание, антистрессовую защиту и быструю постнаркозную реабилитацию по сравнению с методами общей анестезии. Это обусловлено малой растворимостью севофлюрана в крови, низкой объемной скоростью кровотока в жировой ткани, препятствующей сколько-нибудь значимому его накоплению в тканях, а также, его способность усиливать эффективность недеполяризующих миорелаксантов, что улучшает качество и управляемость нейромышечного блока [1].

Кроме того, грудная эпидуральная анестезия вызывает частичную блокаду симпатического ствола. Согласно исследованиям, проведенным в нашей клинике, в условиях грудной эпидуральной анестезии активность симпатической нервной системы, оцененная по методике вызванных кожных симпатических потенциалов, снижается в 1,6 от исходного уровня, что обеспечивает стабильную центральную гемодинамику, профилактику стресс-индуцированной гипергликемии в интра- и послеоперационном периодах [3]. Достижение данного эффекта является чрезвычайно важным для больных с морбидным ожирением в связи с тем, что наиболее частой сопутствующей патологией у этой группы больных являются сахарный диабет и артериальная гипертензия. Кроме того, при применении высокой грудной эпидуральной анестезии по данным наших исследований достоверно увеличивается коронарный кровоток, повышается сердечный индекс и фракция выброса в интра- и послеоперационном периоде, определенных методом чрезпищеводной эхокардиографии что, безусловно, способствует более благоприятному течению послеоперационного периода и реабилитации пациентов [3].

В наших исследованиях показатели центральной гемодинамики отличались исключительной стабильностью. Колебания систолического и диастолического давления не превышали 10 % от исходной величины, ни в одном из случаев не отмечалось снижения параметров ударного и сердечного выброса.

Оптимально допустимым уровнем боли в послеоперационном периоде принято считать 30 по

100-балльной визуально-аналоговой шкале [3, 5]. У 12 (92,3 %) больных болевой синдром не превышал данного показателя ни на одном этапе послеоперационного периода. Только у 1 (7,6 %) пациента в 1-е сутки послеоперационного периода был отмечен уровень боли свыше 30 по ВАШ, что потребовало назначения кетаролака.

Первый подъём пациентов на ноги при использовании эпидуральной аналгезии осуществлялся через 17,0 ±2,5 ч, первые шумы выслушивались через 7,0 ± 1,5 ч, отхождение газов через 62,0 ± 1,8 ч, что позволило через двое суток после операции начать энтеральное питание. Все анализируемые пациенты благополучно перенесли операцию и выписаны на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.

Все они находятся на диспансерном наблюдении с контрольным обследованием в ранние и отдаленные сроки послеоперационного периода. В течение первого года наблюдения потеря МТ была значительной от 32 до 52 кг, через два последующих года от 4 до 8 кг и в дальнейшем существенно не изменялась. Потеря избыточной МТ составила от 51 до 80 %. При отсутствии, каких-либо диетических ограничений, оперированные пациенты отмечали быстрое чувство насыщения во время еды. Стул у всех больных характеризовался как мягкий 2-4 раза в сутки, не приносящий каких-либо неудобств, диареи ни в одном случае не отмечалось.

У 5 страдающих гипертонической болезнью уровень САД снизился на 20-25 мм рт. ст., уровень ДАД на 10-15 мм рт. ст. У двух больных, страдающих сахарным диабетом II типа, ликвидировалась исходная гипергликемия без дополнительного приема сахароснижающих препаратов. У остальных пациентов доза сахароснижающих препаратов снизилась в 2 раза. Выявлено снижение уровня общего холестерина и триглицеридов на 45-50 %, как у пациентов с гиперхолестеринемией и триглицеридемией, так и с исходно нормальным уровнем этих показателей. Не выявлено случаев снижения кальция плазмы крови или выраженной белковой недостаточности.

Выводы

• 1.    Билиопанкреатическое шунтирование является эффективным методом хирургического лечения морбидного ожирения, обеспечивающее значительную потерю избыточной массы тела, что оказывает положительный эффект на течение сопутствующих заболеваний.

• 2.    Грудная эпидуральная анестезия в сочетании с ингаляцией севофлюрана является методом выбора анестезиологического обеспечения БПШ по поводу морбидного ожирения.