Особенности динамики иммунологических показателей у пациентов с остеоартрозом коленного сустава после проведения корригирующей околосуставной остеотомии

Автор: Макушин В.Д., Суховей Ю.Г., Чепелева М.В., Чегуров O.K., Швед Н.С., Кармацких О.Л.

Журнал: Гений ортопедии @geniy-ortopedii

Рубрика: Оригинальные статьи

Статья в выпуске: 1, 2007 года.

Бесплатный доступ

Представлены результаты иммунологического обследования 35 пациентов со П-Ш стадией идиопатического и посттравматического гонартроза после проведения высокой остеотомии берцовых костей с одновременной декомпрессионной туннелизацией надколенника и эпиметафиза бедренной кости. Продемонстрированы изменения со стороны показателей клеточного и гуморального иммунитета, показана динамика сывороточного ИЛ-1β на протяжении 12-18 месяцев после хирургического вмешательства при неосложнённом течении послеоперационного периода. Полученные данные могут служить ориентировочными тестами в мониторинге оценки эффективности хирургического лечения больных гонартрозом по методике ФГУН РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова и рекомендоваться к использованию в работе практикующего хирурга-ортопеда.

Еще

Остеоартроз коленного сустава, иммунитет, корригирующая остеотомия

Короткий адрес: https://sciup.org/142120963

IDR: 142120963

Текст научной статьи Особенности динамики иммунологических показателей у пациентов с остеоартрозом коленного сустава после проведения корригирующей околосуставной остеотомии

Проблеме дифференциальной и интегральной оценки влияния различной патологии на организм в настоящее время уделяется большое внимание исследователей. Это связано с многочисленными предложениями (методологиями) c целью уточнения механизмов развития структурного процесса и его прогноза при проведении лечебных мероприятий [1].

В настоящее время в России и за рубежом в различных реабилитационных учреждениях применяются более 140 разнообразных опросников, шкал и схем интегральных индексов для оценки состояния больных в процессе лечения и определения результатов реабилитации [2].

Из шкал оценки гонартроза в иностранной литературе распространение имеет шведский опросник по E.M. Roos et al. [3] (Knee Jnjury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS). Он состоит из 5 подшкал, отражающих субъективные и объективные симптомы, функциональную активность в спорте и качество жизни. Расчет ведется по балльной системе в каждой подшкале по специальным формулам. По результатам анкетирования выстраивается «профиль» патологии. При высокой валидности тестов использование данной шкалы в практических условиях затруднено и затрачивается значительное время на расчет конечной оценки в баллах. Кроме этого шкалы невозможно применять при оценке патологии у гериатрических больных.

В отечественной литературе известна оценка тяжести остеоартроза коленного сустава по индексу Лекена [4], которая включает субъективные и объективные индексы при экспресс-оценке пато- логии в практических условиях. Однако индексная оценка Лекена не предусматривает измерения нарушения жизнедеятельности и социальных ограничений пациентов.

При таком многообразии оценок актуальной является их систематизация относительно конкретной нозологической формы патологии, включая вопросы жизнедеятельности и социальных ограничений.

Оценку хирургического лечения деформирующих остеоартрозов по четырехступенчатой балльной системе проводят Ю.М. Юшенин с соавторами [5]. Безусловно, данные работы имеют теоретическое и практическое значение в плане стандартизации оценки объема реабилитации при лечении патологии коленного сустава. Вместе с тем, при лечении гетерогенного гонартроза, на наш взгляд, невозможно добиться (особенно при второй и третьей стадиях патологического процесса) отличных результатов в силу развития тяжелейшего структурного дистрофического процесса в тканях. В настоящее время комплексное консервативное и паллиативное хирургическое лечение лишь приостанавливает прогрессирование развития дегенеративно-дистрофического процесса в тканях, увеличивая срок ремиссии по болевому синдрому и функциональным нарушениям.

В литературе имеются предложения использовать логические экспресс-системы или системы с цифровой оценкой теста для определения суммы и перевода ее в трехступенчатую оценку. Создается впечатление, что каждая исследовательская школа разрабатывает свои, соответствующие характеру проблемы изучения, схемы оценки патологии и реабилитационного потенциала.

Многие исследователи не разделяют точку зрения о целесообразности применения громоздких, сложных систем оценки патологии коленного сустава, особенно применительно к повседневной практической деятельности врача-ортопеда.

«Оценка патологии с помощью дифференцированного подхода весьма затруднительна, что и побуждает исследователей развивать альтернативный – системный путь анализа», такое заключение сделали А.С. Аврунин с соавт. [1]. Поэтому авторы склоняются к необходимости установления определенных понятий интегрального подхода, опираясь на теорию динамических систем Л. Берталанфи [6].

По мнению С.К. Тутельяна [7], данные системы обладают достаточной объективностью и могут быть использованы с определенными вариациями в практическом здравоохранении.

Ряд авторов считает, что описанные системы по объему информации, являясь улучшенными, вызывают значительные трудности при сравнении данных [8], а по мнению Г.М. Дубровина с соавторами [9], существенным недостатком существующих схем оценки тяжести гонартроза является субъективность и произвольность определения веса признака патологии.

С целью устранения несогласованности в системах количественной оценки патологии у пациента Г.М. Дубровин с соавт. в 2001 году предложили свою систему оценки тяжести го-нартроза, состоящую из 13 критериев по характеристике признаков с балльной оценкой от 0 до 3 значений [9].

При детальном ознакомлении с данной системой мы обратили внимание на то, что при всей привлекательности комплексной оценки патологии в ней отсутствует оценка болевого синдрома по Womac, которую можно применять в модификации для оценки эффективности любого вмешательства при остеоартрозе [10]. Отсутствуют также критерии социальной адаптации и качества жизни. Вместе с тем, качество жизни является интегральным показателем адаптации больного к хроническому течению заболевания и выполнению функций в повседневной жизни (домашняя работа, физическая активность в быту), а также социальноэкономическому положению [11-13].

П.В. Ковалев из Курского государственного медицинского университета в 2002 году предложил для контроля тяжести патологии и эффективности лечения гонартроза использовать разработанную «Скрининг-систему», положив в основу корреляцию оцениваемого структурного признака с функцией сустава в баллах [14].

Предлагаемая система оценки не предусматривает признака оценки больным качества жизни, и в этом один из существенных недостатков «скрининг-системы». Кроме того, система не лишена субъективизма в интерпретации качества анатомических признаков.

Я.Х. Гилев, А.А. Пронских, А.Ю. Милюков [8] на основании личного опыта и анализа литературы пришли к заключению, что важно выделять объективные и субъективные оценочные критерии: рентгенологические и клинические. К субъективным критериям авторы относят: боль, движения в суставе, средства опоры, социальную адаптацию. Предлагается 25 балльная шкала, где каждый признак оценивается по пятибалльной шкале, по мнению авторов, данные оценки патологии упростили обработку результатов исследования в динамике и показали их эффективность. Мы разделяем точку зрения авторов.

Проведенные ранее наши исследования показали, что субъективная оценка пациентом консервативного или оперативного лечения не всегда совпадает с данными объективной анатомо-функциональной оценки. Пациент более критично оценивает исход операции и стремится к расширению сфер общественных и личных интересов. Перестройка старых установленных социально-адаптивных связей на новые происходит на основе достижения аналгезирующего эффекта и повышения физических возможностей, приобретенных в результате лечения. Улучшение качества жизни должно учитываться в реабилитационном процессе пациентов, страдающих заболеваниями коленных суставов. На экономические траты, связанные с лечением, пациенты обращают серьезное внимание [13]. Поэтому разработанная в клинике РНЦ «ВТО» система оценки тяжести гонартроза дополнена нами оценкой пациентом результатов комплексного лечения.

Для оценки тяжести патологии и эффективности реабилитации гериатрических пациентов с гонартрозом в клинике Центра была разработана схема комплексной оценки, которая состоит из объективных и субъективных критериев (табл. 1).

Объективные критерии оценки включают семь клинико-рентгенологических признаков.

Субъективные критерии состоят из трех признаков, балльная оценка которых устанавливается на основании данных, полученных от пациента.

Оценка каждого признака в соответствии с клинической или рентгенологической характеристикой, представленной в оценочной схеме, производится по трехбалльной системе. Цифровое значение баллов определяет индекс данного признака.

Таблица 1

Наименование индекса

Клиническо-рентгенологические проявления

Баллы

Походка (ИП)

Походка не нарушена. Отклонений от ритма походки не определяется, ортопедическая разгрузка не нужна

3

Умеренное нарушение походки. Прихрамывание на ногу с незначительным нарушением ритма, периодическое использование трости

2

Выраженное нарушение походки (хромота с нарушением ритма). Необходима постоянная ортопедическая разгрузка.

1

Деформация сустава (ИД)

Деформация сустава при нагрузке отсутствует.

3

При нагрузке появляется легкая девиация голени за счет несостоятельности связочной или сухожильно-мышечной системы. Геометрия мыщелков суставных концов костей не нарушена.

2

Резкое отклонение голени при нагрузке, выраженная связочная и сухожильномышечная недостаточность. Медиальные или латеральные мыщелки большеберцовой кости измененной геометрии «сминание»

1

Мышечная сила (ИМС)

Сила, соответствующая нормальной мышце (4-5 баллов по В.О. Марксу), с полным объемом движений

3

Сила мышцы незначительно ослаблена (2-3 балла по В.О. Марксу), объем движений не полный

2

Сила мышцы снижена (менее 50 % от полной), объем движений резко ограничен

1

Функция (ИФ)

Ограничений амплитуды движений не отмечается (полная)

3

Ограничение амплитуды движений незначительное, в пределах функциональных требований (частичная)

2

Функция резко нарушена, амплитуда движений ограничивает функциональные требования

1

Нестабильность (ИН)

Отсутствует, локомоция не нарушена

3

Незначительная, без нарушения биомеханики нагружения, ортопедическая коррекция не требуется

2

Выраженная, нарушение биомеханики нагружения. Требуется ортопедическая коррекция

1

Склероз субхондральной костной ткани (ИСС)

Субхондральный склероз не выражен (незначительное увеличение от 2 до 4 мм), структура субхондральной костной ткани равномерная, ячеистая, без кист

3

Умеренное усиление субхондрального склероза (от 5 до 7 мм), в структуре субхондральной костной ткани кистовидная перестройка

2

Субхондральный склероз резко выражен (тотальный склероз мыщелка или обоих мыщелков)

1

Остеопороз (ИО)

Остеопороз не выражен или отсутствует

3

Умеренно выраженный остеопороз с разрежением структуры костной ткани, незначительное истончение кортикальных пластинок костей бедра, голени

2

Выраженный остеопороз, значительное разрежение структуры костной ткани

1

СУБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

Наименование индекса

Клинические проявления

Баллы

Болевой синдром (ИБ)

Отсутствует или непостоянный (соответствует 0-1 баллу ВАШ «NRS-5 баллов), без лекарственной зависимости. Ортопедическая разгрузка не требуется

3

Непостоянный или постоянный, (соответствует 2-3 баллам ВАШ «NRS-5 баллов) с относительной лекарственной зависимостью. Использование трости при длительной ходьбе

2

Постоянный в покое и при нагрузке (соответствует 4-5 баллам ВАШ «NRS-5 баллов). Выраженная лекарственная зависимость. Необходима постоянная ортопедическая разгрузка (костыли, трости)

1

Толерантность к нагрузке (ИТ)

Пациент совершает необходимые прогулки с хорошей быстротой и выносливостью на расстояния свыше 2000 метров

3

Пациент совершает необходимые прогулки с усталостью, не более 2000 метров, медленно, в ограниченном объеме

2

Пациент совершает прогулки медленно, на расстоянии до 500 метров, требуется кратковременный отдых и постоянная помощь человека

1

Оценка больным качества жизни (ИКЖ)

Не страдает, самообслуживание полное. Сферы личных и общественных интересов удовлетворяют. Трудоспособность не ограничена

3

Частично страдает. Самообслуживание, личные и общественные интересы, трудоспособность ограничены

2

Резко снижено, самообслуживание в пределах жилья, необходимость в помощи при передвижении. Пациент нетрудоспособен

1

Индексная оценка гонартроза (данные РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова)

ОБЪЕКТИВНЫЕ КРИТЕРИИ

По сумме индексов объективных и субъективных критериев, поделенных на количество анатомо-функциональных признаков (их 10), выбранных для оценки, по формуле 1 определяется средний индекс (СИ) патологии.

СИ = (ИП+ИД+ИМС+ИФ+ИН+ИСС+ +ИО+ИБ+ИТ+ИКЖ):10, где СИ - средний индекс.

Хорошим анатомо-функциональным результатом считаются, когда СИ составляет от 2,1 до 3,0 балла.

Удовлетворительным результат лечения характеризуется СИ в диапазоне от 1,7 до 2,0 балла.

К неудовлетворительным анатомофункциональным результатам лечения относятся случаи, когда СИ менее 1,7 балла (от 1,0 до 1,6 балла).

По формуле (1) вычисляется средний индекс во всех временных периодах изучения состояния и течения структурных и функциональных признаков гонартроза.

Применение индексной оценки гонартроза по методике РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова позволяет стандартизировать характер патологии в динамике и упростить ее применение в научных и практических целях. Индексные критерии используются в клинике Центра в течение последних 10 лет.

Целесообразно производить так же дифференцированную оценку реабилитационного потенциала после лечения гонартроза. Для этого производится сравнительный анализ медицинской и субъективной оценки пациентом результатов комплексного лечения гонартроза (табл. 2). Как показали наши исследования, расхождение между субъективной и объективной оценками могут достигать до 24,6 % [13].

Таким образом, в предлагаемой индексной оценке гонартроза упрощена система ранжирования клинических и рентгенологических признаков патологии без ущерба диапазона объективных критериев, необходимых для ориентации и сравнения ортопеду в повседневной практике. Учтены возможные оценки лечения самим пациентом, которые целесообразно учитывать врачу по конечным результатам и прогнозу. Считаем, что наши предложения можно использовать не только в теоретических исследованиях, но и в практике.

Таблица 2

Дифференциальная оценка реабилитационного потенциала после лечения гонартроза

Результат реабилитации

Оценка

врачебная

пациентом

число больных

%

число больных

%

Высокий:

анатомо-функциональное восстановление;

отсутствие прогрессирования заболевания; возможность выполнения социально-бытовых функций;

улучшение качества жизни.

Удовлетворительный:

неполное анатомо-функциональное восстановление;

клиническая ремиссия более года;

затрудненное самостоятельное обслуживание в социально-бытовых видах деятельности;

качество жизни не изменилось.

Неудовлетворительный:

отсутствие анатомо-функционального восстановления;

невозможность без посторонней помощи выполнять основные социально-бытовые функции;

ухудшение качества жизни.

ИТОГО

Статья научная