Особенности формирования доступности медицинских услуг в условиях новой экономической реальности

Потребность населения в услугах здравоохранения в современных условиях продолжает увеличиваться в связи с ростом численности людей старшего возраста, сохранением эпидемиологических и экологических рисков. По данным выборочных наблюдений, российское население в 2022 г. охарактеризовало своё здоровье как очень хорошее и хорошее — 50% (от общего числа опрошенных), как плохое — 7% (20% опрошенных людей старше трудоспособного возраста) 1.

Качество жизни населения во многом зависит как от состояния здоровья, так и от возможностей получения медицинской помощи. За амбулаторно-медицинской помощью обращались 36% опрошенных, но не смогли её получить из-за отсутствия нужных специалистов 44%, не удалось записаться на приём — 15%, из-за больших очередей на приём — 12%, предлагались только платные медицинские услуги — 16%. В результате в 2022 г. лечились самостоятельно 48% опрошенных ². Это позволяет определить основную проблему современного российского здравоохранения как необходимость обеспечить доступность качественной медицинской помощи населению, которая влечёт за собой проблемы сокращения неравенства в доступности медицинских услуг, дефицита высококвалифицированных врачей, повышения качества медицинского обслуживания. Компания Philips в исследовании «Индекс здоровья будущего», проведённом в 2018 г., определила высокую значимость и ценность современной системы здравоохранения как доступность медицинской помощи, удовлетворённость ею, эффективность в соотношении затрат и результатов ле чения ³.

Проблемы доступности медицинской помощи населению критически рассматривались рядом отечественных и зарубежных специалистов. Л. Панова в своей работе отмечала, что базовый пакет медицинских услуг, гарантируемый государством, не соответствует потребностям населения, что ведёт к росту личных расходов на поддержку здоровья и углублению неравенства в доступности услуг здравоохранения, особенно ощущаемому в сельской местности [1]. Исследование, проведённое в Татарстане, привело к выводу о том, что в территориальных программах государственных гарантий в сфере здравоохранения финансирование из региональных бюджетов гораздо меньше утверждённых Правительством РФ, что неизбежно приводит к необходимости роста объема платных медицинских услуг [2]. Ряд авторов обосновывают необходимость совершенствования нормативной базы применения телемедицинских технологий в России [3]. В сельской местности сохраняется низкая эффективность профилактических мероприятий, сложная доступность и невысокое качество медицинской помощи, трудности обеспечения медицинским оборудованием и лекарствами особенно в малочисленных населенных пунктах, удаленных селах и деревнях, где живут в основном пожилые люди [4].

Развитие телемедицины в разных странах имеет особенности: в Бразилии и других развивающихся странах реализуются социальные проекты по улучшению доступности медицинской помощи, в т.ч. посредством телемедицинских технологий [5; 6]. В Португалии, например, опыт применения телемедицинских технологий связан не только с преодолением различий в доступности медицинской помощи городского и сельского населения, но и вследствие стремления сократить время ожидания приёма врача-специалиста [7]. В экономически развитых странах правительства таким образом стремятся снизить расходы на здравоохранение и расширить доступность первичной медико-санитарной по- indeks-zdorovya-budushchego (дата обращения:

19.05.2023).

мощи, в развивающихся странах с низким уровнем жизни — это возможность предоставить хоть какую-нибудь квалифицированную медицинскую помощь в отдалённых поселениях [8].

В качестве барьеров распространения телемедицинских технологий выделяются несколько факторов: финансовые (стартовые, эксплуатационные, стимулирующие расходы), необходимость компьютерной грамотности врачей и пациентов, технической поддержки инфраструктуры, логистика, лицензирование и сертификация медицинского персонала, культурные барьеры в виде готовности врачей к использованию телемедицины и удовлетворенность пациентов, на которую влияют личные предпочтения и опыт [9]. Экономически оправданными и перспективными названы дистанционные медицинские консультации, мониторинг на их основе, встраиваемый в программы ведения пациентов [10]. Трансформация обычных телемедицинских консультаций в непрерывный длительный мониторинг, по мнению И. А. Шадеркина,— это перспективное направление медицины с клинической эффективностью [11]. Доступность и удовлетворённость различных слоёв населения медицинским обслуживанием рассматривается как один из главных элементов социальной защищённости населения [12; 13]. Цель данного исследования — рассмотреть особенности формирования доступности медицинских услуг российского здравоохранения в условиях новой экономической реальности и наметить направления ее дальнейшего повышения.

Организационно-экономические факторы доступности медицинской помощи населению

Общий уровень развития российского здравоохранения можно оценить посредством страновых сопоставлений. Так, по данным международной компании Numbeo, разрабатывающей статистические рейтинги стран мира по уровню медицинского обслуживания, рассчитанные на основе индекса качества системы здраво- охранения по материалам опроса резидентов соответствующей страны (Health Care Index for Country), дающего оценку качеству медицинского обслуживания, профессионализму врачей и медицинского персонала, стоимости медицинских услуг, Россия находится на 58 месте в мировом рейтинге 2021 г. со значением индекса 58,44 4 (лидеры рейтинга: Тайвань — индекс равен 86,39; Южная Корея-82,34; Франция — 80,99).

На современном этапе доступность медицинских услуг российского здравоохранения во многом определяется соотношением двух его основных сегментов — государственным и коммерческим, при этом быстро увеличивается доля и объем коммерческой медицины. Увеличение сегмента коммерческой медицины в городской местности создает неравные возможности доступа к медицинской помощи для городского и сельского населения. Так, по данным Росстата, за период с 2005 по 2020 гг. количество больничных организаций в РФ уменьшилось почти в 2 раза: с 9479 до 5065. В городской местности сокращение числа больничных организаций превысило 30%, тогда как в сельской местности — почти в 4 раза. Частный сегмент больничных организаций в городской местности увеличился в 2,7 раза, в сельской местности сократился на 20%. Динамика сети амбулаторно-поликлинических организаций во многом аналогична динамике сети больничных организаций. За период 2005–2020 гг. число государственных амбулаторно-поликлинических организаций сократилось на 15,3% при небольшом росте числа их посещений в смену, количество фельдшерско-акушерских пунктов (ФАПов) уменьшилось на 29,9% 5. За этот период число негосударственных амбулаторно-поликлинических организаций возросло в 1,7 раза при одновременном увеличении их мощности в 2,6 раза. Количество частных амбулаторно-поликлинических организаций увеличилось только за 2010–2020 гг. в 2,2 раза при ро- сте их мощности в 3,2 раза 6. В амбулаторных подразделениях укомплектованность врачебных должностей составляла в 2021 г. 85,3%, среднего медицинского персонала — 92% 7. Аудит системы детского здравоохранения, проведённый Счётной палатой в 2022 г., выявил неполную укомплектованность педиатрии, в том числе детских врачей узких специальностей 8.

Расширение сегмента коммерческой медицины влечет за собой, с одной стороны, возможность получения высококачественных медицинских услуг, а с другой, возникновение ограничений в их финансовой доступности. В 2022 г. объём платных медицинских услуг населению превысил объём 2021 г. на 8%, на 26% объём 2020 г. и составил 1,2 трлн рублей 9. Средний чек равнялся 8 тыс. рублей, увеличившись на 591 рублей в сравнении с предшествующим годом. Подушевые расходы на медицину выросли практически во всех российских регионах, причем особо ощутимо в Центральном, Южном и Северо-Западном федеральном округах. Особенно быстро рос спрос на анализы и аппаратную диагностику.

В формирование доступности платных медицинских услуг значительные изменения вносят правила, вступающие в силу с 1 сентября 2023 г. по 1 сентября 2026 года 10. Согласно п. 2 новых правил, платные медицинские услуги будут предоставляться «… на возмездной основе за счёт личных средств граждан, средств работодателей и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования». Договор об оказании платных медицинских услуг оформляется письменно либо может быть заключен дистанционным способом на основании ознакомления потребителя и заказчика с предложенным исполнителем описанием медицинских услуг. Потребителю должна быть предоставлена информация о возможности получения бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий и территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи. В соответствии с п. 17 новых правил потребитель также должен получить информацию о категориях потребителей, имеющих право на льготы, а также перечень этих льгот.

Платные медицинские услуги становятся тяжелым бременем для отдельных слоёв населения, особенно в сельской местности. Как показывают опросы, часть домохозяйств не располагает средствами для оплаты медицинских услуг. Платные медицинские услуги могу быть доступны при ограничении других расходов для 58,7% городских и 61,2% сельских домохозяйств, не доступны из-за отсутствия средств для 10,8% городских и 13,3% сельских домохозяйств 11.

Преодоление территориального неравенства в доступности медицинской помощи

Высокая социальная значимость доступности медицинской помощи для различных групп населения, особенно для проживающих в сельской местности, отдалённых и труднодоступных поселениях, побуждает к поиску путей решения проблемы. Об этом свидетельствуют отдельные проекты, меры по организации медицинского обслуживания, разрабатываемые и реализуемые в российских регионах. Основное направление заложено пилотным проектом по созданию системы долговременного ухода за пожилыми гражданами и инвалидами, в том числе проживающими в сельской местности, с привлечением частных медицинских организаций. Для этого было предусмотрено в 2020–2024 гг. предоставление межбюджетных трансфертов субъектам РФ в рамках федерального проекта «Старшее поколение» национального проекта «Демография» 12. Межбюджетные трансферты предоставляются субъектам РФ по результатам конкурного отбора частных медицинских организаций, которые должны иметь лицензии на проведение отдельных видов медицинской деятельности, участвовать в территориальной программе ОМС данного субъекта РФ, размещаться в городской местности в предполагаемой зоне обслуживания с учётом шаговой доступности к месту проживания пациентов, а в сельской местности в отдаленных поселениях в пределах трёхчасового доезда до места проживания пациента, обеспеченности кадрами врачей и среднего медицинского персонала, наличием медицинской информационной системы для обработки и хранения сведений об оказанной медицинской помощи. Частные медицинские организации, прошедшие конкурсный отбор и принявшие участие в данном проекте, должны получать субсидии от субъектов РФ. Оценка эффективности предоставления межбюджетных трансфертов осуществляется посредством сравнения планового и фактического охвата медико-социальным патронажем лиц в возрасте 65 лет и старше.

Предлагаемая данным проектом технология обслуживания была апробирована в 2019 г. в Челябинской области и в целом получила положительную оценку [14]. Реализация проекта была построена на модели взаимодействия медицинских органи- заций и комплексных центров социального обслуживания населения для доставки в медицинские организации и скрининг неинфекционных заболеваний сельских граждан старше 65 лет. В 2019 г. проектом было охвачено 1892 человек (5,8% от численности населения муниципальных образований области в возрасте старше 65 лет), из них 75,4% прошли диспансеризацию, 80,9% установлено диспансерное наблюдение. Отмечено повышение уровня удовлетворённости населения доступностью и качеством медицинских услуг, реализация потребности населения в скрининговых обследованиях. Одновременно выявлены проблемы сложной транспортной доступности сельских населенных пунктов, дефицит медицинских специалистов, отсутствие возможностей электронного медицинского документооборота, низкий уровень охвата населения.

Пилотные проекты по повышению доступности медицинской помощи в сельских и отдалённых населённых пунктах посредством телемедицинских консультаций реализуются в нескольких российских регионах, при этом выстаивается взаимодействие между ФАПами и городскими (районными или областными) больницами, располагающими высококвалифицированными медицинскими кадрами и соответствующим техническим обеспечением [15]. Практика такого взаимодействие нацелена на повышение доступности медицинской помощи, улучшение её качества, проведение профилактических медицинских обследований, уточнение диагностики и схем лечения (табл. 1).

Сокращение неравенства в доступности медицинских услуг — важная проблема, которая имеет несколько аспектов, в том числе финансовый, региональный, территориальный, создающих комплекс экономических, организационных, социальных, технологических и иных задач. Рост расходов на платные медицинские услуги существенным образом негативно влияет на уровень социальной защищённости населения [13].

Прирост продолжительности жизни населения во многом зависит от охвата его

Таблица 1

Примеры практики применения телекоммуникационных технологий при оказании медицинской помощи в сельской местности и труднодоступных населённых пунктах

Table 1

Еxamples of the practice of using telecommunication technologies in the provision of medical care to the population living in rural areas and hard-to-reach settlements

Регион	Название проекта	Основные задачи	Результаты	Выявленные проблемы
Нижегородская область: Шаранг-ский район	Пилотный телемедицинский проект с использованием ФАПов сельского района с низкой плотностью населения	Оценить возможности оказания медицинской помощи с применением телемедицины и взаимодействия ФАПов и центральной районной больницы	1.    Увеличение охвата диспансеризацией сельского населения на 20% 2.    Повышена выявляемость заболеваний и посредством консультаций врачей центральной районной больницы организовано лечение без повторного выезда в райцентр 3.    Посредством мобильного комплекса проведено лечение в режиме стационара на дому 4.    Число выездов скорой медицинской помощи уменьшилось на 15%. 5.    Социальный эффект — медицинская поддержка пациентов в условиях привычного образа жизни 6.    Получена экономия за счёт сокращения числа госпитализаций, вызовов скорой помощи, посещений пациентов на дому	Дефицит врачей, дефицит финансирования, сложность дорожно-транспортного сообщения, низкое качество связи, необходимость обучения медицинского персонала владению телемедицинскими технологиями
Архангельская область: Ненецкий АО	Пилотный проект по развитию телемедицины и консультированию с областным центром	Применение телемедицины и дистанционных консультаций в кардиологии, психиатрии, онкологии, УЗИ онлайн	Повышение доступности медицинской помощи жителям отдаленных труднодоступных населенных пунктов, улучшение качества медицинских услуг	Необходимость обучения медперсонала владению телемедицинскими технологиями, организация видеоконференцсвязи
Свердловская область	Телемедицина на селе	Наладить телемедицинскую связь между ФАПами в сёлах и городской медсанчастью	Повышение доступности медицинской помощи жителям отдаленных труднодоступных населенных пунктов, улучшение качества медицинских услуг	Ограничен перечень медицинских услуг по видеосвязи (либо повторный приём, либо амбулаторное наблюдение)

Источник: cоставлено по материалам: 1) Леванов В. М., Переслегина И. А., Безрукова В. К., Жидков И. М. Опыт применения телемедицинских технологий на ФАПах сельского района с низкой плотностью населения // Журнал телемедицины и электронного здравоохранения.— 2020.— № 1.— С. 26–35; 2) Сказина И. Возможности телемедицины. Как лечат пациентов, если до них ни на чём не доедешь // Арктика.— 2019.— № 1.— URL: (дата обращения: 08.06.2023); 3) Гущина А. Как за два месяца подключить деревню к больнице в закрытом городе. Кейс проекта «Телемедицина на селе».— URL: https:// (дата обращения: 08.06.2023).

дицины в систему ОМС на основе государственно-частного партнерства. Успешной, по нашему мнению, была реализация федерального проекта по оказанию бесплатной медицинской помощи населению государственной корпорацией развития «ВЭБ.РФ» и телемедицинской компанией «Доктор рядом» в 2020 г. в Калужской области 14. Пациенты, имеющие полис ОМС, зарегистрировавшись на портале госуслуг и на сайте сервиса «Доктор рядом», могли получить консультацию у врачей узких специальностей посредством мобильных приложений телефонов, что создавало дополнительные возможности в доступности медицинских услуг жителям отдаленных малых населенных пунктов в условиях пандемии.

Дальнейшее развитие направления в организации медицинского обслуживания через ФАПы сталкивается с несколькими весьма сложными проблемами и, прежде всего, с сокращением количества ФАПов. Как представляется, в отдельных труднодоступных и малых населенных пунктах в качестве альтернативы могут быть использованы отделения Почты России, которые оснащены современными информационно-коммуникационными системами и посредством которых можно проводить телемедицинские консультации в ситуациях, когда другие виды помощи невозможны. В 17 регионах страны отделения Почты России уже подключились к продаже лекарств и доставке их почтальонами 15. По итогам съезда партии «Единая Россия» (2021 г.) планируется на период до 2025 г. модернизация 25 тыс. почтовых отделений на селе, а также в отдалённых и труднодоступных районах, что обеспечит охват 30 млн граждан России 16. По опросам, проведённым среди сельских жителей, 49% опрошенных выразили намерение воспользоваться дистанционной (по Интернету) консультацией врача, 46% опрощенных пока к этому не готовы и 5% затруднились с ответом 17.

Не менее сложная проблема — кадровый дефицит, на преодоление которого направлены меры приоритетного проекта «Обеспечение здравоохранения квалифицированными специалистами» по развитию системы непрерывного профессионального образования врачей через интерактивные образовательные модули и последующую процедуру аккредитации 18. Вступление с 1 января 2023 г. в действие приказа Министерства здравоохранения РФ «Об утверждении положения об аккредитации специалистов» 19 и создание Федеральных аккредитационных центров для специалистов с высшим и средним медицинским образованием создаёт условия для непрерывного образования работников системы здравоохранения. Наряду с этим, ставится задача по удержанию и привлечению кадров, заботе о их благополучии, что отмечается 30% лидеров системы здравоохранения 20. Назрела необходимость решения ряда вопросов по увеличению объёма подготовки в вузах, закрепления молодых специалистов, регулирования нагрузки и уровня доходов, повышения профессионального престижа и социальной ответственности.

Преодоление расстояния между врачом и пациентом в условиях цифровой трансформации достигается посредством теле-