Особенности качества жизни женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе на годовом этапе после операции коронарного шунтирования

Среди методов хирургического лечения ИБС в настоящее время лидирует КШ [2, 3, 9]. Оценка эффективности данного вида хирургической реваскуляризации миокарда по физическим, психическим и социальным показателям качества жизни позволяет уточнить направления лечебных, реабилитационных и профилактических программ в прогностически неблагоприятных и еще недостаточно изученных группах больных, к которым относятся женщины с ИБС, оперированные в постменопаузе. Актуальность данного аспекта кардиохирургии и кардиологии возрастает, если учесть популяционные особенности современной демографической ситуации в Российской Федерации.

Цель исследования: выявить особенности качества жизни через год после операции КШ у женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе.

Материал и методы

Обследованы 75 женщин с ИБС, оперированных в

ФГБУ “НИИ патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Ме-шалкина” Минздрава России в период с 2005 по 2008 гг.

Всем больным выполнялось хирургическое лечение ИБС – прямая полная аутовенозная и аутоартериальная реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения по стандартным методикам [9]. Среднее количество шунтов в I группе – 2,9; во II группе – 2,4.

Клинический статус женщин с ИБС, направленных на операцию КШ в постменопаузе, отличался от аналогичного статуса женщин с ИБС репродуктивного периода достоверно большей частотой тяжелых функциональных классов стенокардии (III–IV CCS), метаболического синдрома, сопутствующей цереброваскулярной и аритмической патологии.

У 63 больных операция выполнялась в периоде постменопаузы (I группа – основная) и у 12 женщин в репродуктивном периоде (II – контрольная группа). Срок после операции – 1 год.

В послеоперационном периоде при переводе пациенток из палаты интенсивной терапии медикаментозное

Рис. 1. Оценка самочувствия и объема физических нагрузок через год после операции КШ у женщин, оперированных в постменопаузе – I группа и в репродуктивном периоде – II группа (данные анкетирования): *p<0,05

лечение включало в себя: β -блокаторы, антиагреганты, статины. У пациенток с сопутствующей артериальной гипертензией (АГ) в лист назначений были включены ингибиторы АПФ, антагонисты Ca и диуретики. Специфической гормон-заместительной терапии постменопаузы в условиях стационарного лечения не проводилось.

Возраст больных, включенных в исследование, колебался от 38 лет до 65 лет, составляя в среднем 57,9 лет. Среднегрупповой показатель возраста женщин, оперированных в постменопаузе, – 60,0±3,1 лет, в репродуктивном периоде – 46,0±4,1 лет.

Качество жизни оценивалось, используя анкетирование и наиболее чувствительный для больных ИБС Ноттингемский профиль здоровья (Nottingham Health Profile; Part I) с детальным анализом психоэмоциональной составляющей качества жизни.

Программа анкетирования включала: оценку больным самочувствия через год после операции; изменение объема выполняемых физических нагрузок, наличие стенокардии, кардиалгий, показатели артериального давления, принимаемые лекарственные препараты.

Русифицированная версия программы Ноттингемского опросника (Часть I) содержит шесть основных разделов, включающих 45 пунктов, которые оценивают следующие составляющие: снижение энергичности, болевые ощущения, негативные эмоциональные реакции, нарушения сна, снижение физической активности. Сумма удельного процента каждого показателя, равная 100,0, соответствует наихудшему уровню качества жизни по данному показателю.

Анализировались также частота психоэмоциональных, когнитивных и вегетодистонических нарушений, соответствующих синдрому дисциркуляторной энцефалопатии I степени – раздражительность, нарушение формулы сна, неустойчивость настроения, ухудшение памяти, головокружения, зрительные нарушения (мелькание “мушек” перед глазами, скотомы), утомляемость.

Проведена сравнительная оценка показателей качества жизни через год после операции у больных, оперированных в постменопаузе (I группа) и в репродуктивном периоде (II группа).

Результаты исследования были подвергнуты статистической обработке с применением корреляционного анализа и t-критерия Стьюдента. Определялись следующие величины: среднее арифметическое значение (М), средняя ошибка среднего арифметического значения (m) и t-критерий Стъюдента. Различия считались статистически значимыми при p<0,05 (Маймулов В.Г. и соавт., 1996; Леонов В.П. и соавт., 1998; Реброва О.Ю., 2003).

Все математические расчеты и вычисления статистических показателей проводились с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 6.0 (США) for Windows.

Результаты

По данным анкетирования в течение первого года после операции КШ стенокардия отсутствовала у всех включенных в исследование больных, независимо от гормонального статуса, что свидетельствовало об эффективности реваскуляризации миокарда. Однако в целом улучшение самочувствия после операции отметили лишь 33,3% (n=25) больных, среди которых преобладали больные II группы 75,0% (n=9), в то время как в I группе улучшение самочувствия отмечено лишь в 25,4% случаев (n=16; p<0,05). Объем выполняемых физических нагрузок увеличился во II группе у 58,1% (n=7; p<0,05) респондентов, в то время как в I группе лишь у 24,0% (n=15), рисунок 1.

Болевой синдром в области сердца, имеющий характер кардиалгий, отметили 74,6% (n=47) женщин в I группе и только 25,0% (n=3; p<0,05) женщин во II группе.

АГ через год после операции отметили 84,8% (n=53) женщин I группы, в то время как во II группе АГ наблюдалась лишь в 58,1% (n=7, p<0,05) случаев, т.е. в 1,5 раза реже. Этим данным соответствовали среднегрупповые показатели систолического АД, которое в I группе составило 133±11,9 мм рт. ст., а во II – 123,0±12,4 мм рт. ст. (p>0,05).

Нарушения ритма через год после операции достоверно преобладали также у больных, оперированных в постменопаузе и составили 26,9% (n=17) против 8,3% (n=1; p<0,05) у женщин репродуктивного периода, в связи с чем только у больных I группы среди принимаемых препаратов отмечен кордарон (20,8%; n=13).

Таблица

Частота симптомов дисциркуляторной энцефалопатии

I степени у больных I и II групп

Компоненты синдрома дисциркуляторной энцефалопатии	I группа, n=63		II группа, n=12		р
	n	%	n	%
Раздражительность	42	66,7	6	50,0	<0,05
Нарушение формулы сна	56	88,9	4	33,3	<0,05
Неустойчивость настроения	45	71,4	4	33,3	<0,05
Ухудшение памяти	39	61,9	3	25,0	<0,05
Головокружения	39	61,9	4	33,3	<0,05
Зрительные нарушения	21	33,3	2	16,6	<0,05
Утомляемость Всего, %	56	88,9 473,0	5	41,6 233,1	<0,05 <0,05

Рис. 2. Степень ограничения показателей качества жизни через год после операции КШ (Nottingham Health Profile; Part I): * – p <0,05

Сахарный диабет наблюдался в 2 раза чаще у женщин I группы – 33,6% (n=21) против 16,6% (n=2; p <0,05) у больных II группы.

Оценка качества жизни через год после операции КШ по параметрам Ноттингемского опросника (Часть I) показала достоверно большую степень ограничения жизнедеятельности по всем исследуемым параметрам у больных, оперированных в постменопаузе (рис. 2). Так, у больных I группы отмечено достоверное преобладание среднегрупповых показателей снижения энергичности (в 3,0 раза), болевых ощущений (в 5,8 раз), негативных эмоциональных расстройств (в 3,2 раза), нарушений сна (в 1,7 раз), ограничение физической активности (в 2,3 раза), социальной изоляции (в 2,0 раза).

Суммарный показатель параметров ограничения жизнедеятельности по Ноттингемскому опроснику у больных, оперированных в постменопаузе, в 2,7 раза превосходил соответствующий показатель у больных, оперированных в репродуктивном периоде, и составил 194,0 по сравнению с 72,0% (p<0,05) во II группе.

Частота симптоматики психосоматической дисциркуляторной энцефалопатии I степени преобладала у женщин, оперированных в постменопаузе (таблица). В наибольшей степени у женщин данной группы преобладали нарушение формулы сна (в 2,7 раза), ухудшение памяти (в 2,7 раза), утомляемость (в 2,1 раза), неустойчивость настроения (в 2,1 раза), головокружение (в 1,9 раза). Суммарный показатель частоты симптомов дисциркуляторной энцефалопатии у женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе, через год после операции в 2,0 раза превосходил соответствующий показатель в группе женщин репродуктивного периода, составляя 473,0 против 233,1%.

Обсуждение

Несмотря на адекватный реваскуляризирующий эффект КШ и отсутствие клинических проявлений коронарной недостаточности у женщин с ИБС, через год после операции качество жизни по большинству показателей физических и психических компонентов здоровья было снижено с выраженным преобладанием ограничения исследованных функций у женщин, перенесших операцию в постменопаузе. Полученные результаты отражают наличие гормональных и в определенной степени возрастных различий, которые включают эстрогенодефицит, нарушение гормональной регуляции, ведущей к дезинтеграции деятельности гормональных систем, характерной для периода инволюции репродуктивной функции женщины [5–7, 10, 11, 12]. Развивающиеся при этом метаболические и нейроэндокринные расстройства, прооксидантная активация и оксидативный стресс, ассоциированные с повреждением эндотелия и эндотелиальной дисфункцией, ведут к прогрессированию мультифокального атеросклероза и связанных с ним заболеваний – ИБС, цереброваскулярной недостаточности [1, 4, 13, 14], что и проявилось в представленной серии больных преобладанием симптоматики дисциркуляторной энцефалопатии у женщин, оперированных в постменопаузе. Отсутствие клинически манифестной симптоматики стенозирующего коронарного атеросклероза у обследованных больных объясняется адекватной реваскуляризацией миокарда, достигнутой КШ, не затронувшим однако церебральный бассейн. Поэтому дисциркуляторная энцефалопатия внесла свой вклад в снижение качества жизни оперированных больных. Преобладание выраженности ее симптоматики у женщин, оперированных в постменопаузе, через год после операции с клинической позиции свидетельствует о более быстром темпе нарастания цереброваскулярной недостаточности у женщин с поздним эстрогенодефицитом по сравнению с женщинами, оперированными в репродуктивном периоде.

Заключение

Женщины с ИБС, которым операция КШ была выполнена в периоде постменопаузы, на первом году после операции нуждаются в более пристальном динамическом наблюдении с акцентом внимания на психологическую диагностику, психотерапевтическую реабилитацию с усиленной церебропротекторной фармакотерапией ноотропного действия. Данный аспект реабилитации определяет возможности и эффективность решения других аспектов реабилитации, определяющих качество жизни женщин с ИБС, оперированных в постменопаузе.