Особенности клинико-функциональных параметров у подростков с различным уровнем артериального давления

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПОДРОСТКОВ С РАЗЛИЧНЫМ УРОВНЕМ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

МУЗ «Кемеровский кардиологический диспансер»; * ГУ «Научно-производственная проблемная лаборатория реконструктивной хирургии сердца и сосудов» СО РАМН, г. Кемерово

Болезни сердечно-сосудистой системы (ССС) занимают ведущее место (52-55%) в структуре заболеваемости и смертности населения. Одним из наиболее социально значимых заболеваний является артериальная гипертензия (АГ), что обусловлено ее высокой распространенностью и возможностью развития тяжелых жизнеугрожающих осложнений. Наиболее неблагоприятными регионами нашей страны по распространенности АГ являются Поволжье, Урал, Сибирь и Дальний Восток [9]. Пубертатный период является критическим в отношении развития эссенциальной АГ [12]. Доказано, что величина АД в подростковом и молодом возрасте определяет его уровень в течение всей жизни [13]. По данным различных авторов, распространенность АГ среди подростков варьирует от 1% до 18% [3, 4, 8]. В ряде исследований у подростков с первичной АГ установлена высокая сопряженность уровня артериального давления и симпатикотонии, недостаточного вегетативного обеспечения с гипердиастолическим вариантом. Высказывается предположение, что некоторые из этих параметров могут служить как маркерами АГ, так и критериями ее диагностики на донозологичес-ком этапе [10]. Гиперкинетический тип гемодинамики у подростков с лабильной АГ является еще одним фактором риска формирования стабильной артериальной гипертензии [11]. Диагностика АГ у детей и подростков представляет определенные сложности, одним из оптимальных способов выявления АГ в период ее становления является велоэргометрия. Гипертензивная реакция на дозированную физическую нагрузку, проявляющаяся неадекватным приростом артериального давления на первых ступенях нагрузки и замедленным восстановлением АД в период покоя, в подростковом возрасте является прогностически неблагоприятным признаком как для пациентов на начальном этапе возникновения АГ, так и для лиц с предрасположенностью к ней [1].

Поражение органов-мишеней в значительной степени увеличивает вероятность развития тяжелых осложнений и относит таких пациентов в группу высокого риска. Гипертрофия левого желудочка при АГ является независимым фактором риска сердечной недостаточности, мозговых инсультов, желудочковых аритмий и внезапной смерти [15]. Основные и дополнительные критерии стратификации групп риска были экстраполированы по результатам обследования взрослых пациентов с гипертензией [7, 16]. В настоящее время влияние различного уровня АД на органы-мишени у подростков изучено недостаточно, в некоторых исследованиях доказано, что начальные этапы поражения органов-мишеней в виде гипертрофии ЛЖ встречаются даже при умеренном повышении АД [17]. В связи с этим изучение особенностей ССС у подростков с различным уровнем АД и выявление изменений на раннем этапе функциональных расстройств являются актуальными проблемами.

Целью нашего исследования являлось изучение клинических и функциональных параметров сердечно-сосудистой системы у подростков с различным уровнем АД.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Проведено обследование 162 подростков г. Кемерово в возрасте 10-18 лет. Исследование проводилось с письменного согласия родителей подростков. Программа обследования включала проведение клинического осмотра с антропометрией, измерением АД, оценку физического развития, определение вегетативного статуса, проведение электрокардиографии, эхокардиографии, велоэргометрии.

Для оценки распространенности и трендов показателей здоровья у подростков использовали следующие критерии: измерение АД проводили трехкратно методом Короткова. Высокое нормальное артериальное давление регистрировалось при среднем уровне систолического АД (САД) и/или диастолического АД (ДАД), равном или превышающем значения 90-го процентиля, но меньшем значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Артериальная гипертензия (АГ) фиксировалась при среднем уровне САД и/или ДАД, равном или превышающем значения 95-го процентиля для данного возраста, пола и роста. Для оценки массы тела использовали индекс Кетле: масса (в кг)/рост (в м2). Избыточная масса тела и ожирение диагностировались при значениях индекса Кетле для данного возраста и пола, соответствующих критериям у взрослых 25 кг/м2 и 30 кг/м2 [14]. Состояние вегетативного равновесия в системе регуляции кровообращения 77

оценивали по индексу Кердо [2]. Для изучения гемодинамического обеспечения физической нагрузки у подростков в зависимости от уровня АД проводилась велоэргометрия. Оценивались АД, ЧСС исходно и после нагрузки, толерантность к физической нагрузке, наличие нарушений сердечного ритма и ишемических изменений, реакция АД. Критерием прекращения пробы служили: достижение субмаксимальной ЧСС, усталость или отказ от проведения исследования и неблагоприятная реакция ССС.

Математическую обработку полученных результатов проводили с использованием пакета программ «STATISTICA 6.0». На первом этапе рассчитывали групповые показатели суммарной статистики: среднюю арифметическую величину (M) и стандартную ошибку средней (m), а также проводили визуализацию распределения значений с помощью частотных гистограмм. Для выбора критерия оценки значимости парных различий проверяли соответствие формы распределения нормальному, используя критерий χ ², а также контролировали равенство генеральных дисперсий с помощью F-критерия Фишера. Учитывая, что этим условиям удовлетворяла лишь часть эмпирических распределений признаков, проверку гипотезы о равенстве генеральных средних во всех случаях проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни для независимых переменных. Нулевую гипотезу отвергали в случае p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам трехкратного измерения АД подростки были разделены на три группы: с нормальным АД, с высоким нормальным АД (ВНАД), с артериальной гипертензией (табл. 1).

Таблица 1

Распределение подростков (в %, M±m) по уровню АД

Группы Показатели	Нормальное АД	ВНАД	АГ
	Юноши
	n=37	n=11	n=29
Ср. возраст, годы	12,52±0,26	13,00±0,54	12,03±0,26
Ср. рост, см	157,61±1,86	158,73±2,49	155,25±2,24
Ср. вес, кг	46,83±1,65	46,64±3,99	49,82±2,68
Индекс Кетле (кг/м2)	18,66±0,41	18,23±0,92	20,35±0,69 #
	Девушки
	n=50	n=14	n=21
Ср. возраст, годы	12,34±0,25	12,43±0,53	11,95±0,24
Ср. рост, см	155,14±1,42	156,07±3,50	155,67±2,16
Ср. вес, кг	44,88±1,45	45,93±3,19	48,95±1,79
Индекс Кетле (кг/м2)	18,45±0,42	18,49±0,83	20,09±0,43 ##

Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным АД и АГ: # p<0,05; ## p<0,01.

* Примечание: ВНАД – высокое нормальное АД.

Группы были сопоставимы по возрасту и полу. При оценке физического развития средние показатели роста и веса не имели статистически значимых отличий. Средние значения индекса Кетле у подростков с АГ были статистически значимо выше по сравнению с аналогичными параметрами подростков с нормальным АД (p<0,05).

Практически у каждого второго подростка имелись жалобы кардиоваскулярного или вегетативного характера. Выявлена зависимость структуры жалоб от пола и уровня АД. Так, юноши с нормальным уровнем АД статистически значимо чаще отмечали сердцебиения и цефалгии по сравнению с юношами с АГ. У девушек с АГ основными симптомами были головокружения, тошнота, укачивание в транспорте (p<0,05). Суммарно у каждого пятого подростка с АГ отмечались кардиалгии, 40% детей беспокоила тошнота, у каждого третьего подростка имели место головные боли и головокружения.

Среди сопутствующих заболеваний у подростков выявлялись тубинфицирование, нарушения осанки, миопия, патология ЖКТ. Статистически значимых отличий в структуре сопутствующих заболеваний у подростков в зависимости от уровня АД не найдено.

При изучении распределения стигм дисэмбрио-генеза по частоте встречаемости у подростков с АГ реже определялись астенический тип телосложения, гипермобильность суставов, готическое небо (p>0,05).

Средние значения индекса Кердо, по которому оценивался вегетативный тонус ССС, не имели значимых межгрупповых отличий. Во всех группах преобладали подростки с повышением тонуса симпатического отдела автономной нервной системы. Число юношей с ваготонией уменьшалось пропорционально повышению уровня АД: от 9,3% с нормальным уровнем АД до 3,7% в группе с АГ, среди девушек соответственно 10 и 14,3%. Количество подростков с симпатикото-нией статистически значимо увеличивалось в группах с высоким нормальным АД и АГ по сравнению с основной группой независимо от пола.

При проведении ЭКГ средняя ЧСС у подростков увеличивалась с 79,7± 1,50 до 82,9±3,00 уд./мин пропорционально повышению уровня АД, что объясняется усилением симпатического влияния автономной нервной системы. С повышением уровня АД происходило увеличение частоты встречаемости неполной блокады левой ножки пучка Гиса (что является косвенным признаком увеличения нагрузки на левый желудочек) и неспецифических ST-T—изменений (p>0,05). Среди юношей с нормаль- ным АД количество подростков с нормокардией составило 60,69%, а среди мальчиков с АГ – уже только 49%, за счет увеличения числа подростков с тахи-и брадикардией. Среди девушек с АГ число подростков с повышенной ЧСС статистически значимо увеличивалось по сравнению с девушками с ВНАД.

Расчеты величины общего периферического сопротивления сосудов позволяют оценить тонус и степень восприятия кровеносными сосудами нейро-гуморального влияния. При оценке состояния гемодинамики у подростков выявлено увеличение сердечного индекса (СИ) от 3,8±0,2 до 4,3±0,2 л/мин ∗ м² и общего периферического сопротивления (ОПСС) от 1227,2±54,7 до 1337,9±97,8 дин*с*см^-5 пропорционально степени повышения АД (p>0,05), что свидетельствовало о компенсаторной гиперфункции ЛЖ, направленной на преодоление повышенного сопротивления сосудов. Усиление симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему способствовало увеличению минутного объема кровообращения (МОК) от 5,5±0,3 л/мин у подростков с нормальным уровнем АД до 6,6±0,7 л/мин у подростков с ВНАД за счет возможного перераспределения объёма циркулирующей крови в ёмкостных сосудах за счёт сужения периферических вен [5, 6]. У подростков с ВНАД имелось статистически значимое уменьшение удельного веса юношей с гипокинетическим типом гемодинамики. Среди девушек с ВНАД статистически значимо чаще определялся гиперкинетический тип гемодинамики по сравнению с девушками с нормальным уровнем АД.

Исследование размеров полости, толщины и экскурсии стенок левого желудочка (табл. 2) при ЭхоКГ показало, что во всех группах фракция выброса (ФВ) превышала 60%.

Фракция укорочения (ФУ) характеризует степень уменьшения короткой оси левого желудочка (ЛЖ) во время систолы. В нашем исследовании максимальные средние значения ФУ отмечены у подростков с ВНАД, причем у девушек этой группы показатели ФУ статистически значимо превышали параметры девушек с нормальным АД, что может свидетельствовать об изменениях в сокращении миокардиальных волокон как компенсаторной реакции на повышение АД. При сравнении групп выявлены различия в развитии патоморфологических реакций миокарда ЛЖ в зависимости от пола и уровня повышения АД. В группе с ВНАД происходило увеличение КДР ЛЖ у юношей по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД (4,57±0,10 и 4,33±0,06 см соответственно, p<0,05), что свидетельствует о вовлечении механизма Франка-Старлинга в процесс обеспечения адекватного объема сердечного выброса. Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП) и задней стенки левого желудочка (ЗСЛЖ) у юношей с ВНАД была несколько выше по сравнению с параметрами юношей с нормальным уровнем АД (p>0,05). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у юношей с ВНАД

Таблица 2

Показатели эхокардиографии (M±m) у подростков в зависимости от уровня АД

Группы Показатели	Норм. АД	ВНАД	АГ
	Юноши
	n=37	n=11	n=29
ФВ (%)	72,07±0,64	72,09±1,49	72,14±0,77
КДР (см)	4,33±0,06	4,57±0,10*	4,42±0,08
КСР (см)	2,54±0,04	2,56±0,09	2,60±0,06
КДО (мл)	86,38±2,66	96,41±4,56	89,99±3,93
КСО (мл)	23,67±0,88	24,20±1,94	25,09±1,28
ФУ (%)	41,39±0,63	43,82±1,86	41,17±0,79
ЛП (см)	2,99±0,06	3,08±0,07	3,15±0,06
МЖП (см)	0,65±0,01	0,69±0,06	0,67±0,02
ЗСЛЖ (см)	0,64±0,02	0,68±0,05	0,68±0,02
ММЛЖ (г)	82,91±3,75	98,53±12,02	91,76±6,37
ИММЛЖ (г/м2,7)	24,23±1,00	28,21±3,28#	27,60±1,37#
	Девушки
	n=50	n=14	n=21
ФВ (%)	71,64±0,51	73,00±0,79	71,29±0,92
КДР (см)	4,26±0,04	4,22±0,10	4,30±0,05
КСР (см)	2,53±0,03	2,39±0,05	2,55±0,06~
КДО (мл)	81,70±2,00	80,43±4,28	83,64±2,48
КСО (мл)	23,25±0,65	20,25±1,14	23,76±1,30~
ФУ (%)	40,58±0,52	43,21±0,88	40,76±1,12
ЛП (см)	2,88±0,06	2,85±0,10	3,08±0,07#
МЖП (см)	0,63±0,01	0,63±0,03	0,64±0,01
ЗСЛЖ (см)	0,64±0,01	0,62±0,03	0,64±0,01
ММЛЖ (г)	77,96±2,68	75,87±5,94	80,01±3,72
ИММЛЖ (г/м2,7)	23,82±0,70	23,01±1,87	24,22±1,01

* Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным и высоким нормальным АД (p<0,05).

# Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным АД и АГ (p<0,05).

~ Статистически значимые различия показателей у подростков с высоким нормальным АД и АГ (p<0,05).

также превышала ММЛЖ юношей с нормальным уровнем АД (98,53±12,02 и 82,91±3,75 г соответственно, p>0,05). В связи с тем, что показатель чистой ММЛЖ, рассчитанной по данным ЭхоКГ, является относительно информативным, было проведено индексирование ММЛЖ к росту2,7. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), соотнесенный к росту2,7, у юношей с ВНАД статистически значимо увеличивался по сравнению с группой с нормальным АД. Среди девушек с ВНАД статистически значимых отличий по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД не выявлено.

У юношей с АГ отмечалось дальнейшее повышение ФВ, увеличение конечного систолического размера (КСР) и конечного диастолического объема (КСО), снижение ФУ (p>0,05). Масса миокарда левого желудочка также увеличилась по сравнению с группой с нормальным уровнем АД. Средние значения ИММЛЖ были несколько ниже, чем у подростков с ВНАД, но статистически значимо выше по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД. Среди девушек с АГ по сравнению с подростками с ВНАД отмечено увеличение размеров и объема левого желудочка как в фазу систолы (p<0,05), так и в фазу ди-

Таблица 3

Аппроксимированные показатели у подростков в зависимости от уровня АД

Группы Показатели	Норм АД, n=87	ВНАД, n=25	АГ, n=50
КСР/рост2 , 7	0,78±0,01	0,73±0,03	0,73±0,01 #
КДР/рост2,7	1,31±0,02	1,3±0,06	1,24±0,02 #
КДО/ММЛЖ	1,08±0,02	1,10±0,04	0,97±0,01 # ~
КСО/рост2,7	7,13±0,17	6,32±0,30*	7,42±0,21~
КДО/рост2 , 7	25,33±0,48	25,40±1,33	26,20±0,45
ММЛЖ/рост3	24,09±0,62	23,46±1,29	27,29±0,59#~
ОТсЛЖ	0,30	0,29±0,01	0,31~

* Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным и высоким нормальным АД (p<0,05).

# Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным АД и АГ (p<0,05).

~ Статистически значимые различия показателей у подростков с высоким нормальным АД и АГ (p<0,05).

Таблица 4

Исходные параметры гемодинамики у подростков в зависимости от пола и уровня АД (M±m)

Группы Показатели норм. АД ВНАД АГ Юноши n=37 n=11 n=29 ЧСС, уд./мин 81,6±1,7 82,5±6,3 88,1±2,7# САД, мм рт. ст. 103,4±1,6 115,9±4,9* 118,6±3,4# ДАД, мм рт. ст. 67,4±0,9 74,9±2,6* 76,6±1,7 Девушки n=50 n=14 n=21 ЧСС, уд./мин 87,8±22,7 86,3±6,8 90,4±5,2 САД, мм рт. ст. 103,7±1,7 110,0±7,1 121,9±5,0# ДАД, мм рт. ст. 67,1±1,0 72,5±4,8 71,6±2,5 астолы. Масса миокарда левого желудочка и индекс массы миокарда/рост2,7 у девушек с АГ были выше, чем у подростков с нормальным уровнем АД и ВНАД (p>0,05). Размеры левого предсердия девушек с АГ статистически значимо увеличивались по сравнению с девушками с нормальным АД. В связи выявленными отличиями функциональных показателей левого желудочка в зависимости от пола было проведено индексирование морфометрических параметров левого желудочка (табл. 3).

Известно, что пол и возраст не играют роли при оценке индексированной массы миокарда: средние значения для мальчиков в возрасте 6-17 лет составляют 26,10±4,72 г/м3, для девушек – 25,50±4,80 г/м3 (S.R. Daniels et al., 1995). Предложенными авторами нижней и верхней границами 95-го процентиля у подростков являются 21,38 и 30,82 г/м3 соответственно. При анализе индексированных показателей у подростков с АГ выявлены достоверные признаки начала ремоделирования миокарда ЛЖ.

Анализ результатов велоэргометрической пробы (табл. 4) показал, что исходно у юношей с АГ средняя

Таблица 5

Параметры гемодинамики после физической нагрузки у подростков в зависимости от пола и типа АД

Группы Показатели	норм. АД	ВНАД	АГ
	Юноши
	n=37	n=11	n=29
ЧСС, уд./мин (M±m)	167,5±1,6	167,1±6,4	165,6±2,4
САД, мм рт. ст. (M±m)	136,1±2,9	155,7±7,9*	154,8±5,0#
ДАД, мм рт. ст. (M±m)	78,1±1,2	85,7±2,8*	88,1±2,4
Прирост ЧСС, %	111,2±4,9	114,7±23,4	90,5±4,5#
Прирост САД, %	32,1±1,9	36,0±4,3	32,2±3,1
Прирост ДАД, %	15,2±1,7	16,6±6,1	14,9±2,7
	Девушки
	n=50	n=14	n=21
ЧСС, уд./мин (M±m)	164,2±2,1	167,8±5,9	164,2±2,2
САД, мм рт. ст. (M±m)	123,8±2,5	136,7±2,9*	140,3±3,1#
ДАД, мм рт. ст. (M±m)	76,0±1,5	80,0±5,0	80,0±3,1
Прирост ЧСС, %	92,6±5,3	97,2±12,7	79,9±14,2
Прирост САД, %	20,4±2,4	48,6±3,0*	20,8±5,1
Прирост ДАД, %	14,5±2,7	15,3±8,4	15,5±6,8

* Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным и высоким нормальным АД (p<0,05).

• #    Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным АД и АГ (p<0,05).

* Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным и высоким нормальным АД (p<0,05).

• #    Статистически значимые различия показателей у подростков с нормальным АД и АГ (p<0,05).

ЧСС была статистически значимо выше, чем у мальчиков с нормальным уровнем АД (88,1±2,7 и 81,6± 1,7 уд./мин соответственно).

У девушек средние значения ЧСС увеличивались параллельно повышению уровня АД (от 71,0±6,6 в контрольной группе до 90,4±5,2 уд./мин у девушек с артериальной гипертензией, p>0,05). Максимальные средние значения ЧСС после окончания пробы (табл. 5) отмечались в группе подростков с ВНАД (у юношей 167,1±6,4 уд./мин, у девушек – 167,8±5,9).

Среди юношей абсолютный прирост ЧСС составил от 77,5±2,3 уд./мин в группе с АГ до 86,0±2,1 у подростков с нормальным АД (p<0,05), среди девушек – от 69,3±11,1 в группе с АГ до 81,5±5,6 уд./мин – у подростков с ВНАД. Максимальный процент прироста ЧСС в ответ на физическую нагрузку происходил у подростков с ВНАД: у юношей – 114,7%, у девушек – 97,2±12,7%; минимальный – у подростков с АГ: 90,5±4,5% – у юношей и 79,9±14,2% – у девушек.

У подростков с АГ средние значения САД до нагрузки статистически значимо превышали аналогичные параметры у подростков с нормальным АД независимо от пола. Максимальное увеличение средних значений САД на физическую нагрузку происходило у подростков с ВНАД, минимальное – у подростков с нормальным уровнем АД. У юношей с ВНАД средний прирост САД составил 36,0±4,3%, у девушек – 48,6±3,0%. Увеличение среднего ДАД у юношей составило от 14,9±2,7 в группе с АГ до 16,6±6,1% у подростков с ВНАД, у девушек – от 14,5±2,7% в группе с нормальным уровнем АД до 1,5±6,8% в группе с АГ. Физическая работоспособность подростков оценивалась на основании выполненной нагрузки. Только 47,62% юношей и 30% девушек с АГ смогли достигнуть субмаксимальной ЧСС, у 40% подростков проба была прекращена из-за усталости, и у 9% юношей и каждой третьей девушки отмечалась патологическая реакция ССС. Гипертоническая реакция на физическую нагрузку выявлена у 12,50% юношей с ВНАД и 9% юношей с АГ, у 14% девушек с АГ происходило падение ДАД во время физической нагрузки.

ВЫВОДЫ

• 1.    У подростков с АГ средние значения индекса Кетле статистически значимо выше по сравнению с подростками с нормальным уровнем АД.

• 2.    Среди подростков с ВНАД и АГ статистически значимо чаще встречается преобладание активности симпатического отдела автономной нервной системы.

• 3.    У подростков с ВНАД независимо от пола отмечается статистически значимое изменение показателей гемодинамики по гиперкинетическому типу.

• 4.    Выявлены особенности гемодинамического обеспечения физической нагрузки в зависимости от пола и уровня АД. Минимальная толерантность к физической нагрузке как в абсолютных цифрах, так и аппроксимированная к массе тела, документиро-

• вана у подростков с нормальным уровнем АД, максимальная – у подростков в группе высокого нормального артериального давления.