Особенности липидного обмена и частота встречаемости дислипидемий у городских жителей

Введение. Наряду с артериальной гипертензией, курением и другими факторами риска нарушения липидного обмена приводят к развитию более чем 95 % всех сердечнососудистых заболеваний (ССЗ), причем вклад дислипидемии в процесс прогрессирования патологии максимален [1, 2]. В большинстве развитых стран ССЗ занимают ведущее место среди причин смертности [3]. Высокие показатели смертности, а также раннее развитие ССЗ атеросклеротического характера в России делают актуальным изучение нарушений липидного спектра и у жителей г. Барнаула.

Для своевременной ранней диагностики нарушений липидного обмена, идентификации липидных факторов риска ССЗ атеросклеротического характера, проведения обоснованных профилактических мероприятий необходимо исследование онтогенетических особенностей спектра липидов и липопротеидов крови, распространенности их нарушений у людей разных половых и возрастных групп [4].

Цель исследования. Изучение особенностей липидного обмена и частоты встречаемости дислипидемий в разных возрастных группах мужчин и женщин г. Барнаула.

Материалы и методы. Для изучения особенностей липидного спектра и частоты встречаемости дислипидемий у жителей г. Барнаула использованы данные Городского липидологического центра. В работе проанализированы результаты обследования 1050 пациентов (400 мужчин и 650 женщин) в возрасте от 20 до 89 лет. Средний возраст обследованных составил 56,33±0,52 года.

Были проведены анкетирование, клиническое обследование и биохимический анализ крови. Анкетирование использовали для выяснения пола, возраста, характера питания, статуса курения, двигательной активности, семейного сердечно-сосудистого анамнеза и др. Клиническое обследование включало измерение артериального давления. Биохимический анализ крови состоял в определении показателей липидного обмена: общего холе- стерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (XC ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ). Лабораторные исследования проводились с использованием наборов реактивов фирм Human и Diasys (Германия) и полуавтоматического анализатора Prime Bio SED (Италия). Работа проведена с соблюдением всех правил проведения биомедицинских исследований.

Суммарный атерогенный риск оценивали по значению расчетного индекса атерогенно-сти (ИА): ИА=(ОХС–ХС ЛПВП)/ХС ЛПВП [5] . Тип дислипидемии оценивали на основании показателей липидного спектра [6, 7].

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Exel. Она включала определение средних значений и их ошибок, корреляционный анализ, а также анализ нормальности распределения признаков. Достоверность различий между средними значениями показателей оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. Нарушение липидного обмена является общепризнанным фактором риска развития ССЗ независимо от пола. Однако на сегодняшний день не вызывает сомнения, что некоторые патогенетические механизмы у женщин и мужчин отличаются. Вероятно, эти отличия требуют дифференцированного подхода к диагностике в зависимости от пола [8].

В группу обследованных вошли 400 мужчин и 650 женщин (38 и 62 % соответственно) в возрасте от 20 до 89 лет. Анализ лабораторных исследований показал, что и у мужчин, и у женщин уровни ОХС и ХС ЛПНП были выше рекомендованных значений: 5,80±0,11 и 3,60±0,11 ммоль/л у мужчин, 6,4±0,24 и 3,73±0,08 ммоль/л у женщин при соответствующем уровне коронарного риска. Причем уровень ОХС у мужчин был достоверно ниже, чем у женщин (p<0,05) (табл. 1).

Показатели липидного обмена и индекс атерогенности у мужчин и женщин г. Барнаула (M±m)

	Показатель липидного обмена, ммоль/л				ИА, отн. ед.
	ОХС	ТГ	ХС ЛПВП	ХС ЛПНП
Мужчины	5,80±0,11#	1,46±0,06	1,21±0,14	3,60±0,11#	4,49±0,05#
Женщины	6,40±0,24*#	1,49±0,07	1,54±0,04*	3,73±0,08#	4,92±0,24*#
Норма	≤5,00	<1,7	>1,00	≤3,00	>3,8

Примечание. * – достоверные различия между мужчинами и женщинами (p<0,05); # – выше нормы.

По результатам исследования INTERHEART, основную роль в развитии атеросклероза играет повышение в плазме крови уровней ОХС и ХС ЛПНП, что приводит к достоверному повышению риска возникновения ишемической болезни сердца (ИБС) и общей смертности [9].

Уровни ТГ и ХС ЛПВП в обеих половых группах обследованных были в пределах нормы, причем у женщин уровень ХС ЛПВП был достоверно выше, чем у мужчин (p<0,05) (табл. 1). В ряде исследований была показана обратная зависимость между концентрацией ХС ЛПВП и риском развития ИБС. Установлено, что снижение уровня ХС ЛПВП на 1 % ассоциировано с повышением риска развития ИБС на 2–3 % [10], а повышение уровня ХС ЛПВП на 1,0 ммоль/л снижает риск ишемического инсульта на 47 % [11].

Средние ИА в группах мужчин и женщин находятся в области высоких значений, т.е. относительная атерогенность сыворотки крови у значительного числа обследованных повышена. Причем у женщин сывороточная концентрация атерогенных фракций липопротеидов достоверно выше (р<0,05), чем у мужчин (табл. 1).

Существует точка зрения, что женщины в силу своих гендерных особенностей относительно защищены от ССЗ и эта проблема для них менее актуальна, чем для мужчин. Полученные же нами данные указывают на более высокий уровень ОХС у женщин по сравнению с мужчинами, что, видимо, связано с возрастной гипоэстрогенией [12, 13].

Биологический процесс старения начинается с момента рождения и необратимо про- должается в течение всей жизни. При старении наблюдаются тенденция к снижению основного обмена и падение скорости метаболических процессов. С возрастом существенные изменения претерпевает и липидный обмен. Концентрация липидов и липопротеидов в сыворотке крови отражает предрасположенность к развитию атеросклероза и ССЗ, поэтому изменения липидного обмена – один из ранних маркеров старения [14].

Среди обследованных были мужчины и женщины в возрасте от 20 до 89 лет. Больше всего среди них (36 % от общего числа обследованных) оказалось лиц в возрасте 50–59 лет. 23 % пациентов вошли в возрастную группу 60–69 лет. Меньше всего среди обследованных было лиц молодого возраста (20–29 и 30–39 лет) и лиц старше 70 лет – 6, 10 и 11 % соответственно.

Согласно полученным данным, показатели липидного спектра сыворотки крови у пациентов 20–29 лет не выходили за границы физиологической нормы, принятой в практическом здравоохранении. Начиная с возраста 30–39 лет наблюдалось повышение уровня ОХС и ХС ЛПНП относительно нормы, и в возрасте 50–59 лет зафиксированы самые высокие значения данных показателей – 6,30±0,10 и 3,86±0,10 ммоль/л соответственно. У лиц старших возрастных групп (60–69 и 70 лет и старше), несмотря на некоторое снижение средних значений, ОХС и ЛПНП оставались значительно выше нормы (табл. 2).

По мнению ряда авторов, наименьший риск развития атеросклероза наблюдается, если уровень ОХС крови не превышает 5,0 ммоль/л. Согласно полученным нами данным повы- шение уровня ОХС свыше 5,0 ммоль/л наблюдалось у пациентов старше 30 лет. Кроме того, у них же наблюдалось и превышение нормы по уровню ХС ЛПНП.

Таблица 2

Возрастные группы, лет	Показатели липидного спектра, ммоль/л				ИА, отн. ед.
	ОХС	ТГ	ХС ЛПВП	ХС ЛПНП
20–29	4,54±0,34	1,07±0,16	1,73±0,05	2,48±0,28	2,93±0,10
30–39	5,23±0,13*#	1,55±0,04**	1,62±0,04*	3,46±0,30*#	3,69±0,28**
40–49	5,42±0,12#	1,65±0,08	1,51±0,02*	3,55±0,16#	4,39±0,16*#
50–59	6,30±0,10*#	1,58±0,03	1,25±0,04*	3,86±0,02*#	4,90±0,11*#
60–69	6,20±0,03#	1,43±0,05**	1,36±0,05*	3,77±0,05#	4,78±0,13#
Старше 70	5,90±0,16*#	1,53±0,03*	1,22±0,06*	3,75±0,32#	4,77±0,16#
Норма	≤5,00	<1,7	>1,00	<3,00	<3,8

Примечание. Различия относительно предыдущей группы достоверны при: * – р<0,05; ** – р<0,01; # – выше нормы.

Показатели липидного обмена и индекс атерогенности у пациентов разных возрастных групп (M±m)

Уровень ХС ЛПВП ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,2 ммоль/л у женщин, а также уровень ТГ выше 1,7 ммоль/л служат маркерами увеличенного сердечно-сосудистого риска и должны учитываться при выборе медикаментозной терапии [15]. Согласно полученным данным содержание ХС ЛПВП в сыворотке крови обследованных пациентов с возрастом существенно уменьшалось. Так, в возрастной группе 20–29 лет содержание ХС ЛПВП составляло 1,73±0,11 ммоль/л, в то время как у пациентов старше 70 лет – 1,22±0,06 ммоль/л. Однако средние показатели ХС ЛПВП соответствовали норме во всех возрастных группах (табл. 2).

Среднее содержание ТГ в сыворотке крови колебалось по возрастным группам от 1,07 до 1,65 ммоль/л и не выходило за пределы нормальных значений (табл. 2). Минимальное значение среднего показателя было зафиксировано в группе пациентов 20–29 лет, и оно было достоверно ниже, чем в следующих возрастных группах (р<0,01). Максимальный уровень ТГ был отмечен в группе лиц 40–49 лет (1,65±0,08 ммоль/л).

Средние значения ИА как следствие повышенных уровней ОХС с возрастом увеличиваются. В группе 20–29 лет отмечались ми- нимальные значения ИА (2,93±0,10 отн. ед.), а уже с 40 лет ИА был выше нормы. В возрастной группе 50–59 лет значения данного показателя максимальны – 4,90±0,11 отн. ед.

Таким образом, липидный обмен у человека с возрастом претерпевает существенные изменения, которые должны учитываться при проведении профилактических мероприятий по снижению риска развития ССЗ.

Многочисленные международные исследования: 4S (Scandinavian Simvastatin Study), Фрамингемское исследование, MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial), PROCAM (Prospective Cardiovascular Miinster Study) – убедительно доказали, что смертность от ССЗ напрямую зависит от дислипидемии [16]. Дислипидемия (ДЛП) включает широкий спектр нарушений, часть из которых имеет большое значение в развитии ССЗ. Этот фактор как независимо, так и в совокупности с другими факторами риска может приводить к развитию атеросклероза. В последние годы основное внимание уделяется выявлению и коррекции повышенных уровней ОХС и ХС ЛПНП. Однако уже доказано, что и другие формы дислипидемии (гипертриглицеридемия и др.) могут приводить к преждевременному развитию ССЗ [4, 17]. Дислипиде- мия может иметь различное патологическое значение в некоторых подгруппах пациентов. Нарушения липидного обмена могут быть проявлениями других заболеваний (вторичная дислипидемия) или результатом взаимодействия генетической предрасположенности с факторами окружающей среды.

Согласно полученным данным все обследованные пациенты с нарушением липидного обмена имели 2b тип ДЛП [6, 18]. Этот тип характеризуется повышением в сыворотке крови ОХС, ХС ЛПНП, ТГ, ХС ЛПОНП и часто встречается у больных с вторичными нарушениями липидного обмена. Носители данного типа ДЛП имеют высокий риск развития атеросклероза и ИБС.

В рассмотренной классификации не учитывается содержание холестерина ЛПВП, хотя его уровень существенно влияет на вероятность развития ИБС у лиц с ДЛП. В связи с этим мы воспользовались классификацией, предложенной Всероссийским научным обществом кардиологов [8], согласно которой в качестве атерогенных рассматриваются следующие ДЛП:

• -    гиперхолестеринемия, или повышенный уровень ОХС (преимущественно за счет повышенного уровня ХС ЛПНП);

• -    гипертриглицеридемия, или повышенный уровень ТГ (а следовательно, ХС ЛПОНП);

• -    комбинированная гиперлипидемия, т.е. сочетание гиперхолестеринемии с гипертриглицеридемией.

В настоящее время широко обсуждается и роль гипо-α-холестеринемии – сниженного уровня ХС ЛПВП – в развитии атеросклероза [19].

Оценка частоты встречаемости нарушений липидного обмена в исследуемой популяции свидетельствует об их высокой распространенности. Уровень ОХС, превышающий рекомендуемые Всероссийским научным кардиологическим обществом (2009) нормы, выявлен у 62,75 % обследованных. Из них пограничная гиперхолестеринемия встречалась в 32,41±2,24 % случаев, а высокий уровень ОХС – в 30,34±2,20 %. Повышенные показатели ХС ЛПНП имели также более трети лиц (табл. 3).

Аномально высокий уровень ТГ отмечался у 24,37±1,55 % всех обследованных. На фоне атерогенных изменений в виде повышения ОХС, ТГ и ХС ЛПНП наблюдался сниженный уровень ХС ЛПВП – фактора антириска атерогенных нарушений (у 47,36±1,66 % обследованных). Это важно в связи с тем, что снижение уровня ХС ЛПВП в сочетании с атерогенными ДЛП повышает риск развития ИБС в дальнейшем.

Высокая частота встречаемости повышенных значений атерогенного ХС ЛПНП и сниженного уровня протективного ХС ЛПВП объясняет широкое распространение высоких значений ИА, выявленных у 67,36±1,98 % обследованных городских жителей (табл. 3).

Таким образом, согласно результатам исследования у 79 % обследованных мужчин и женщин наблюдались ДЛП, только у 21 % обследованных показатели липидного обмена оказались в норме.

Атерогенные ДЛП обнаружены у 69,88±2,20 % обследованных, у 17,24±1,81 % из которых диагностированы комбинированные ДЛП – нарушения липидного спектра, требующие динамического наблюдения и мероприятий по профилактике (рис. 1).

В ходе исследования проведен корреляционный анализ данных, который позволил выявить умеренную положительную связь ОХС крови с уровнем ТГ (r=0,33; p<0,001) и слабую – с ХС ЛПВП (r=0,28; p<0,001). Связь ОХС с ТГ указывает на возможность развития у городских жителей комбинированных ДЛП. Сильная и умеренная связи уровня ОХС с расчетными параметрами ХС ЛПНП (r=0,94; p<0,001) и ИА (r=0,45; p<0,001) свидетельствуют о повышении у значительной доли обследованных ОХС за счет атерогенного ХС ЛПНП.

Распространенность нарушений липидного спектра у жителей г. Барнаула

Показатель	Цель по ВНОК (2009)	Содержание, ммоль/л,	Частота встречаемости показателя, %
ОХС	Нормальный	≤5,00	37,24±1,77
	Пограничный	5,20—6,20	32,41±2,24
	Высокий	>6,20	30,34±2,20
ТГ	Нормальный	<1,70	75,63±2,06
	Пограничный	1,70–2,30	12,64±1,60
	Высокий	>2,3	11,73±1,54
ХС ЛПНП	Нормальный	<3,00	44,14±2,38
	Пограничный	3,4–4,1	22,76±2,01
	Высокий	>4,1	33,10±2,26
ХС ЛПВП	Низкий	<1,00	8,74±1,09
	Пограничный	1,0–1,2	38,62±2,33
ИА, отн. ед.	Высокий	>3,8	67,36±2,25

Рис. 1. Структура дислипидемий у жителей г. Барнаула

Анализ медицинской документации, результатов анкетирования и опроса обследованных показал, что 72,10±2,94 % жителей г. Барнаула имели неблагоприятный сердечно-сосудистый семейный анамнез и высокую распространенность факторов риска атерогенных нарушений [18]. На избыточное потребление богатой холестерином и животными жирами пищи указывали 17,94±2,51 % обследованных мужчин и женщин; 28,70± ±3,03 % жителей города отмечали воздействие выраженных психологических и умственных перегрузок; у 38,57±3,25 % наблюдались значительная интенсификация рабочего дня и наличие дополнительных нагрузок; сниженный уровень физической активности по критериям российских рекомендаций «Кардиоваскулярная профилактика» [20] выявлен у 50,44±2,10 %.

Заключение. Таким образом, у городских жителей выявлена высокая частота встречаемости комбинированных ДЛП с преобладанием типа 2b (атерогенного). На фоне широкого распространения у обследованных отягощенной наследственности и поведенческих факторов (нерационального питания, гиподинамии и др.) данный факт можно рассматривать как основной предрасполагаю- щий фактор риска развития ССЗ. Полученные данные свидетельствуют о необходимости активного исследования наруше- ний липидного обмена населения с последующими профилактическими вмешательствами.