Особенности морфологических изменений печени у лиц с избыточной массой тела и калькулезным холециститом

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний. Ежегодно возрастает число нуждающихся в хирургическом лечении, однако его результаты в 15–40% случаев остаются неудовлетворительными. Это связано как с неустраненными препятствиями оттока желчи, так и с патологией печени и органов панкреатодуоденальной зоны [2, 6]. Морфофункциональные изменения печени при холелитиазе обусловлены токсическим воздействием продуктов метаболизма, которые образуются при заболеваниях желчных путей, а также повреждающим влиянием бактерий и их токсинами, попадающими в орган с током крови, лимфы [3, 5, 8]. Немногочисленные публикации, касающиеся больных холецистолитиазом в сочетании с метаболическим синдромом, констатируют факт существования такой категории пациентов, но не раскрывают все возможные причины морфологических изменений печени при этой патологии [1, 4]. Цель исследования: оценить изменения паренхимы печени у больных калькулезным холециститом в зависимости от массы тела и фазы воспаления желчного пузыря.

Материал и методы

Обследовано 60 больных после оперативного лечения калькулезного холецистита (КХ), средний возраст ко- торых составил 43,51±2,67 года. Женщин было 35 (58%) и мужчин – 25. Больные разделены на 2 группы по индексу массы тела (ИМТ): I группу составил 21 пациент с нормальной массой тела (ИМТ – 21,2±1,1 кг/м2), II – 39 больных с избыточной массой тела (ИМТ – 26,3±1,5 кг/ м2; р=0,021). “Открытая” холецистэктомия (ОХЭ) проведена 38 больным, 7 – желчный пузырь удален из минидоступа (МХЭ) и 15 – выполнена лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При обследовании учитывали данные биохимического анализа крови, результаты гистологического и морфометрического исследования интраоперационных биоптатов печени. Срезы печени окрашивали гематоксилином и эозином, пикрофуксином по ван Гизону. Определяли индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза печени [7]. Патомор-фологические изменения печеночных синусоидов оценивали в баллах при помощи гистоморфометрического полуколичественного метода исследования. Для выявления значимых различий в рассматриваемых группах использовались стандартные методы непараметрической статистики – критерии Вальда–Вольфовитца (Wald– Wolfowitz Runs Test), Манна–Уитни (Mann–Whitney U Test) и Колмогорова–Смирнова (Kolmogorov–Smirnov Test). При корреляционном анализе учитывали критерии Спирмена и тау-Кендалла.

Результаты и обсуждение

При морфологическом исследовании биоптатов печени было установлено, что дольковая структура органа была сохранена у всех больных. Портальные тракты были неравномерно расширены и склерозированы. У 37% больных выявлен внутриклеточный холестаз. ИГА гепатита у 56% больных соответствовал минимальной степени активности, у 41% – слабовыраженной, у 2 (3%) пациентов – умеренной и коррелировал с уровнем фиброза портальных трактов (r=0,31; р=0,016).

Пациенты с избыточной массой тела отличались от больных I группы более высокой степенью фиброза портальных трактов и ИГА гепатита, активность которого характеризовалась выраженным воспалением портальных трактов, с преобладанием перипортальных некрозов (табл. 1). У половины пациентов (48%) с избыточной массой тела ИГА гепатита превышал 4 балла, в то время как в I группе такой уровень активности определялся только у 40% больных (p=0,045). Печеночные синусоиды у 40% больных с нормальной массой тела сохраняли обычную форму и у 60% были умеренно расширены. Вместе с тем, у большинства пациентов II группы отмечалось умеренное (62%) или выраженное (13%) полнокровие сину-соидов, и только у 25% они не отличались от обычных размеров.

Реакция микроциркуляторного русла печени не ограничивалась определенной связью с массой тела больных и различалась в зависимости от способа холецистэктомии. Так, степень полнокровия синусоидов у больных после удаления желчного пузыря из мини-доступа

Таблица 1

Морфологические изменения печени у больных калькулезным холециститом в зависимости от массы тела

Показатели	ИМТ менее 24,9 (n=21)	ИМТ более 25 (n=39)
Перипортальные некрозы	1,00±0,26	1,28±0,24
Воспаление портальных трактов	1,70±0,30	1,96±0,18*
Лобулярные некрозы	0,60±0,22	0,68±0,13
ИГА гепатита	3,40±0,60	3,88±0,43
Фиброз портальных трактов	1,33±0,14	1,36±0,20
Диаметр синусоидов	1,60±0,16	1,87±0,12

Примечание: * – различие статистически значимо (р<0,05) по сравнению с показателями у больных с ИМТ менее 24,9 кг/м2.

Таблица 2

Морфологические изменения печени у больных I группы в зависимости от фазы воспаления желчного пузыря

Показатели	Стадия ремиссии КХ (n=13)	Стадия обострения КХ (n=8)
Перипортальные некрозы	0,66±0,33	1,40±0,40
Воспаление портальных трактов	1,66±0,66	2,00±0,44
Лобулярные некрозы	0,66±0,33	0,80±0,37
ИГА гепатита	3,00±1,00	4,20±0,97
Фиброз портальных трактов	1,00±0,10	1,60±0,20*
Диаметр синусоидов	1,67±0,33	1,60±0,24

Примечание: * – различие статистически значимо (р<0,05) по сравнению с показателями у больных КХ в стадии ремиссии.

была ниже (1,57±0,30 балла), чем на момент завершения ОХЭ (2,03±0,09 балла; p=0,044) или ЛХЭ (1,93±0,12 балла; p>0,05).

Активность гепатита среди больных с нормальной массой тела возрастала при обострении КХ и характеризовалась увеличением лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, а также площади перипор-тальных и лобулярных некрозов гепатоцитов (табл. 2). Более высокий уровень фиброза паренхимы печени у пациентов с обострением холецистолитиаза сочетался с недостоверным снижением полнокровия синусоидов.

Сопоставление морфологических изменений ткани печени у больных I группы с данными биохимического анализа крови позволило установить тесную связь степени воспаления портальных трактов (Rs=0,89; p=0,04), ИГА гепатита (Rs=0,89; p=0,04) и уровня фиброза (Rs=0,89; p=0,04) с активностью АСТ. При этом средние значения активности АСТ (19,95±4,95 МЕ) и АЛТ (39,80±16,69 МЕ) у больных КХ в стадии ремиссии или обострения были одинаковыми (24,98±4,92 и 44,98±13,92 МЕ соответственно).

Морфологические изменения печени у пациентов с избыточным питанием достоверно не отличались как в стадии ремиссии, так и обострения КХ (табл. 3).

Обращало на себя внимание, что среди пациентов I и II групп в сопоставимых подгруппах по фазе воспаления желчного пузыря отсутствовали статистически значимые различия между степенью выраженности воспалительнодистрофических изменений гепатоцитов и уровнем лим-фогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов. Вместе с тем, в случаях деструктивного холецистита уровень ИГА гепатита на 40–57% превышал значения больных, оперированных в “холодном” периоде или при обострении заболевания, за счет увеличения степени воспаления портальных трактов, уровня пери-портальных и лобулярных некрозов. Высокая активность сопутствующего гепатита у больных флегмонозным холециститом сочеталась с более выраженным фиброзом портальных трактов и недостоверно меньшим, по сравнению с пациентами, оперированными в стадии ремиссии или обострения КХ, полнокровием синусоидов. При этом нарушения микроциркуляции печени у больных II группы отличались от пациентов с нормальной массой тела выраженной тенденцией к застою крови в синусоидах.

При биохимическом исследовании крови больных II группы было установлено, что активность АСТ (26,29±2,66 МЕ) и АЛТ (27,41±2,95 МЕ) у пациентов КХ в стадии ремиссии была несколько ниже значений лиц, прооперированных в стадии обострения заболевания (42,75±8,10 и 42,14±7,22 МЕ соответственно). Сопоставление активности трансаминаз у больных I и II групп не выявило различий в зависимости от фазы воспаления желчного пузыря. Одна-

Таблица 3

Морфологические изменения печени у больных II группы в зависимости от фазы воспаления желчного пузыря

Показатели	Стадия ремиссии КХ (n=22)	Стадия обострения КХ (n=14)	Деструктивный КХ (n=3)
Перипортальные некрозы	1,00±0,34	1,04±0,28	2,33±1,33
Воспаление портальных трактов	2,00±0,22	2,04±0,23	3,00±0,57
Лобулярные некрозы	0,47±0,15	0,52±0,17	1,67±0,33
ИГА гепатита	3,52±0,54*	3,61±0,42*	7,00±2,00
Фиброз портальных трактов	1,60±0,20	1,40±0,20	2,00±0,60
Диаметр синусоидов	2,18±0,13	2,00±0,13	2,00±0,01

Примечание: * – различие статистически значимо (р<0,05) по сравнению с показателями у больных деструктивным КХ.

ко уровень АСТ у больных с избыточным весом возрастал по мере увеличения степени некрозов портальных (Rs=0,98; p<0,001) и лобулярных (Rs=0,76; p=0,044), а активность АЛТ напрямую зависела от ИГА гепатита (Rs=0,85; p=0,14) и уровня полнокровия синусоидов (Rs=0,51; p=0,047).

При морфологическом исследовании печени у всех больных калькулезным холециститом установлены признаки гепатита, наибольший уровень активности которого наблюдался у пациентов с избыточной массой тела. Ремиссия заболевания у больных с нормальным или избыточным весом характеризовалась воспалением в портальных трактах, единичными лобулярными и слабовы-раженными перипортальными некрозами гепатоцитов. При обострении холецистолитиаза отмечалось прогрессирующее увеличение лимфогистиоцитарной инфильтрации портальных трактов, умеренное увеличение некрозов гепатоцитов в дольках печени и по их периферии. Наиболее тяжелое воспаление в портальных трактах и высокий уровень лобулярных и перипортальных некрозов печеночных клеток наблюдались при деструктивном холецистите. Увеличение активности гепатита сопровождалось расширением зон фиброза печени и было наиболее выражено у пациентов с избыточной массой тела. Развитие фиброза печени у больных с абдоминальным ожирением обычно связывают с метаболическими нарушениями, которые обуславливают жировую дистрофию гепатоцитов, что в конечном итоге может привести к их некрозу и активации фибропластических процессов [1, 9]. По нашим данным, у больных калькулезным холециститом с избыточным весом формирование фиброза печени прогрессирует под влиянием нарушения микроциркуляции печени и воспалительно-деструктивных изменений гепатоцитов. Подтверждением этому служит установленная связь маркеров синдрома цитолиза со степенью полнокровия синусоидов, распространенностью портальных и лобулярных некрозов гепатоцитов, а также ИГА гепатита и активностью фиброза портальных трактов.

Заключение

Таким образом, у пациентов с нормальной массой тела, страдающих калькулезным холециститом, воспалительно-дистрофические изменения гепатоцитов и фиброз печени напрямую зависят от степени воспаления желчного пузыря. У пациентов с избыточным питанием патологические изменения печени более выражены как при ремиссии, так и обострении холецистолитиаза. Следовательно, избыточный вес может служить прогностически неблагоприятным фактором течения послеоперационной реабилитации.

Работа выполнена при поддержке Российского фонда фундаментальных исследований и правительства Пермского края (проекты РФФИ-Урал 10-04-96103).