Особенности объединения лечебных учреждений в ходе реформы здравоохранения 1947-1952 гг. (на примере Центральной больницы им. Пирогова города Куйбышева)

Послевоенный период традиционно считается этапом, в течение которого советское здравоохранение претерпело если не кардинальные, то весьма значительные изменения, которые, однако, рассматриваются и оцениваются в литературе различным образом.

полностью уничтожено около 40 000 лечебных учреждений1. Надо сказать, что многие из этих представлений, в первую очередь положение о неизменности принципиальных основ советского здравоохранения, периодически подвергаются критике в современной истори-ографии2, вплоть до мнения о мифологизации советскими исследователями истории отечественного здравоохранения3.

Однако не следует полагать, что утвердившаяся в советской историографии и основанная на солидном фундаменте исторических фактов точка зрения полностью отброшена современными исследователями. Дело идет скорее о ее корректировке и дополнении, и в первую очередь историки здравоохранения пытаются обнаружить приниципиальные различия между теми или иными этапами развития системы охраны здоровья населения в СССР. При такой постановке вопроса исследователи полагают, что вопреки всем декларациям идеологического характера советское здравоохранение в определенный период претерпело качественную трансформацию.

Наиболее распространенной концепцией такого рода является точка зрения К. Бартона, в соответствии с которой как раз в послевоенный период произошел переход от системы преимущественного медицинского обеспечения рабочих к системе относительно равномерного распределения услуг среди различных социальных групп. В этом исследователь видел элементы формирования «режима благоденствия», который противопоставлялся прежнему положению вещей, характеризовавшемуся классовым подходом. В области же организационных основ такие перемены нашли свое выражение в переходе от индустриально-производственного к территориальному принципу устройства системы здраво-охранения4. Надо сказать, что данная точка зрения в полной мере разделяется далеко не всеми исследователями, склоняющимися к мнению о необходимости отказа от прежней концепции линейного развития советского здравоохранения. При этом некоторые авторы ставят вопрос более или менее схожим образом, а именно говорят о том, что 40-е гг. стали переломным периодом, в течение которого в советском здравоохранении произошли кардинальные перемены. Так, М.А. Семенов считает, что в период Великой Отечественной войны произошла «идеологическая адаптация», т.е. отказ от доминирования идеологических установок в системе здравоохранения, которое начинает в большей мере ориентироваться на решение сугубо практических задач5. Кроме того, некоторые авторы подвергают сомнению тезис представителей данного направления, в соответствии с которым в послевоенный период задачи социального, в том числе и медицинского обеспечения населения начали играть более значительную роль, нежели в довоенный период6.

Реформа Е.И. Смирнова, которая носила комплексный характер, включая в себя значительный ряд элементов, вследствие указанных разногласий может представать под тем или иным углом зрения. Так, сторонники положения, в соответствии с которым в послевоенный период происходил переход от доминирования индустриального принципа к преобладанию территориального, особый акцент делали на расширения сети сельских лечебных учреждений и т.п. С другой стороны, исследователи, рассматривающие развитие советского здравоохранения как процесс более или менее линейного роста, в качестве главного звена реформы обыкновенно выделяют процесс объединения стационарных и амбулаторных учреждений7.

Исходным пунктом этой реорганизации стали данные медицинской статистики, которая показывала высокий процент расхождений между поликлиническими и больничными диагнозами, притом последние, разумеется, считались более точными8. Среди причин такого положения вещей ключевую роль с точки зрения руководителей здравоохранения играли две – во-первых, сравнительно низкая квалификация врачей, оказывающих амбулаторную помощь населению, во-вторых, недостаточная техническая оснащенность, затрудняющая во многих случаях проведение лабораторной диагностики9. Оба эти фактора планировалось устранить путем объединения больниц и поликлиник, поскольку сотрудники последних получали в этом случае не только доступ к оборудованию, имевшемуся в распоряжении стационаров, но и помощь со стороны более квалифицированных, как предполагалось, специалистов.

С другой стороны, в работе врачей стационаров руководители системы здравоохранения также видели недостатки, находившие свое зримое выражение в статистике, касавшейся несовпадений больничных и патологоанатомических диагнозов. Эти расхождения объяснялись главным образом тем, что работающий в больнице медик наблюдал пациента лишь в течение периода пребывания последнего на койке, тогда как общие жизненные условия этого больного и развитие патологических процессов в его организме до момента госпитализации оставались вне поля зрения врача стационара10. Такого рода взгляд на специфику работы больниц был связан не только с практическими наблюдениями, но и с установкой на профилактический подход к охране здоровья населения. Во главу угла ставился участковый принцип, в соответствии с которым врач, если только он не являлся узким специалистом или не принадлежал к какой-либо специфической категории медицинской профессии, должен был вести определенное количество конкретных больных, сгруппированных либо по территориальному, либо – что бывало реже – по ведомственному принципу. С этой точки зрения тот факт, что больного в случае госпитализации пользовал не участковый врач, а медик, в большинстве случаев незнакомый с особенностями организма пациента, виделся несомненным недостатком.

Таким образом, рассматривая два основных звена системы здравоохранения – амбулаторное и стационарное, – Е.И. Смирнов и другие руководители Минздрава приходили к выводу, что оба они обладают своими специфическими изъянами, а наиболее эффективным путем их преодоления на данном этапе считали присоединение поликлиник к больницам. Притом дело шло не просто об организационном слиянии, но и об упразднении разделения занимавшихся лечебной деятельностью медиков на сотрудников стационаров и тех, кто оказывал амбулаторную помощь. На практике это означало, что в каждом из вновь образованных объединений врачи должны были работать одновременно и в стационаре, и вне него, т.е. в поликлинике или на участке. Соответствующими инструкциями было установлено, что в течение рабочего дня деятельность врача в больнице должна составлять не менее двух с половиной часов, а на долю работы в поликлинике или на участке оставалось четыре часа11.

Несмотря на факт констатации недочетов в обоих ключевых звеньях системы здравоохранения, более значительными признавались те, что относились к амбулаторным учреждениям. Выразилось это, в частности, в том, что во главе объединений должны были стоять главврачи больниц, в подчинении у которых находились руководители поликлиник12, тогда как заведующим больничным отделениям вменялось в обязанность курировать соответствующие их профилю направления работы в пределах объединения в целом13.

24-го ноября 1947 г. вышел приказ Минздрава РСФСР № 612 «Об улучшения качества больнично-поликлинического обслуживания населения», в котором предписывалось до 1-го января 1948 г. объединить городские больницы и поликлиники (амбулатории)14. Вместе с тем планировалось также проведение в жизнь таких мер, как увеличение количества участков15 и усиление профилактической работы среди населения16. В частности, предписывалось организовать в присоединенных к больницам поликлиниках кабинеты санитарного просвещения17.

Следует отметить, что реформе, проведенной под руководством Е.И.Смирнова, уделено в историко-медицинской литературе достаточно серьезное внимание, однако анализируются данные преобразования преимущественно в масштабах страны в целом, тогда как региональный аспект протекавших в данный период процессов остается относительно малоизученным18. Однако поскольку дело шло о весьма значительных изменениях в системе организации здравоохранения и в силу того, что реформа, включавшая в себя к тому же целый ряд других элементов19, должна была быть проведена в сжатые сроки, руководители городских и районных отделов здравоохранения столкнулись с немалыми трудностями, которые отличались разнообразной спецификой, зависевшей от местных – в том числе и в районных масштабах – особенностей.

В этом отношении довольно показательным представляется пример реорганизации в конце 1940-х гг. одного из крупнейших лечебных учреждений Куйбышева – Центральной больницы им. Пирогова, находившейся в подчинении городского отдела здравоохранения и располагавшейся на границе двух центральных районов Куйбышева – Сталинского и Ленинского. Значение этой больницы для города определялось рядом факторов, в частности, тем, что из четырех крупнейших стационаров Куйбышева лишь два, включая и больницу им. Пирогова, находились в ведении горздрава, тогда как другие два подчинялись соответственно областному отделу здравоохранения и Куйбышевскому государственному медицинскому институту. При этом второй из крупных стационаров, подчиненных горздраву – Центральная больница Кировского района, – был по количеству штатных должностей вдвое меньше, чем больница им. Пирогова20.

Кроме того, играл свою роль и территориальный момент – больница им. Пирогова как старейшая в городе фактически обслуживала все центральные и отчасти окраинные районы, поскольку в этот период в пяти из них (в Куйбышеве в данный период насчитывалось девять районов) не было районных больниц21.

И перед реформой Е.И. Смирнова, и в течение нее роль данного лечебного учреждения определялась также тем, что оно в целом ряде отношений выполняло функции общегородского центра. В частности, туда свозили большую часть больных города, получивших тяжелые травмы22. Кроме того, больница им. Пирогова была одним из трех городских стационаров, располагавших патологоанатомическим отделением23, и одним из двух, где имелись физиотерапевтические отделения24. Также следует отметить тот факт, что довольно значительную часть преподавателей Куйбышевского медицинского училища составляли заведующие отделениями больницы им. Пирогова, на базе которой в связи с этим проводились занятия25.

Таким образом, имеются основания говорить о данном лечебном учреждении как о крупнейшем из тех, что находились в ведении горздрава. Это, в свою очередь, позволяет прийти к предварительному выводу о том, что принципы реформы Смирнова должны были в данном случае найти более полное свое выражение, нежели в случае с другими больницами Куйбышева.

Формирование лечебного объединения на основе больницы им. Пирогова произошло 5-го января 1948 г., и присоединены к ней были находившиеся на ее же территории и притом в одном и том же двухэтажном здании26 поликлиника № 4 и женская консультация № 13 Ленинского района27. Однако едва ли на этом основании можно счесть, что таким объединением была достигнута предусмотренная основными положениями реформы Смирнова цель, поскольку предполагалось, что в результате всех преобразований необъединенных лечебных учреждений – за вычетом лишь некоторых узкоспециализированных – не останется вовсе. Поскольку же стационаров в городах было намного меньше, нежели амбулаторий, речь должна была идти о присоединении к одной больнице нескольких поликлиник. Именно этот принцип и предполагалось применить к больнице им. Пирогова, однако возможное объединение более широкого характера оказалось затруднительным из-за особенностей территориального распределения лечебных учреждений в Куйбышеве.

В результате, в частности, четыре «мощные» поликлиники, располагавшиеся в центральных районах города на значительном удалении ото всех городских стационаров, оказались вне процесса объединения28.

При этом в целом к 1 января 1952 г. из 152 лечебных учреждений Куйбышева 123 подверглись объединению29, хотя в ряде случаев объединение, по мнению самих руководителей горздрава, носило «формальный характер»30.

Поскольку исходной точкой для проведения реформы стали – во всяком случае с внешней стороны – статистические данные, касавшиеся диагностических ошибок, постольку при анализе результатов проведенных преобразований следует в первую очередь обратить внимание на соответствующие изменения количественного характера, произошедшие в последующие несколько лет, имея, однако, в виду то обстоятельство, что руководители как созданных объединений, так и горздрава были заинтересованы в положительной динамике, которая подтверждала бы эффективность реформы.

В частности, согласно официальным сведениям, касавшимся больницы им. Пирогова, за 1947 г. несовпадение клинических и патологоанатомических диагнозов имело место в 8% случаев, причем этому давалось объяснение, в соответствии с которым многие из данных больных умерли в течение суток после поступления в больницу и, следовательно, не успели пройти тщательную диагностику31. Однако в отчетности 1949 г. содержатся иные сведения относительно 1947 г., а именно сообщается, что несовпадения соответствующих диагнозов составили 19,7%. При этом в отношении 1948 г. эта цифра составляла 13,3%, а в 1949 г. – 4,5%32.

Аналогичным образом обстояло дело с проблемой несовпадений поликлинических и больничных диагнозов. Так, согласно сведениям, предоставленным руководством больницы в 1949 г., эти расхождения составляли 5,8% в 1948 г. и 4,5% в 1949 г.33. Однако отчетность за 1951 г. рисует иную картину, в соответствии с которой в 1948 г. неверными оказались 25,1% поликлинических диагнозов, а в 1949 г. эта цифра уменьшилась до 4,6%34.

Иными словами, положительная динамика достигалась не путем предоставления неточных данных относительно отчетных лет (об этом у нас не имеется сведений), а посредством искусственного увеличения цифр, касавшихся предыдущих. Это, несомненно, свидетельствует о том, что проведение объединения не давало, во всяком случае в первый период, желаемого результата в той части, которая касалась количества несовпадения диагнозов.

Иным образом дело обстояло с проблемой доступа врачей поликлиник к больничному оборудованию, что видно на примере больницы им. Пирогова. В частности, в 1950 г. было сделано 27782 рентгеновских просвечивания и 5419 снимков, в 1951 г. – соответственно 31350 и 1062435. Эта же тенденция наблюдалась в работе физиотерапевтического отделения, в котором в 1950 г. было проведено 44636 процедур, а в 1951 г. – 60082. Руководство лечебного объединения давало данным фактам следующую оценку, представляющуюся обоснованной: «в связи с объединением улучшилось лабораторное обслуживание больного в поликлинике, оно больше приближается к стационарному»36.

Как видно, реформа Е.И. Смирнова, точнее, та ее часть, которая предполагала объединение больничных и поликлинических лечебных учреждений, в первые годы давала неоднозначные результаты и не вполне оправдывала надежды, возлагавшиеся на нее руководителями здравоохранения, однако в целом наряду с другими мероприятиями в данной области (особенно с увеличением количества поликлиник, расширением штатов лечебных и медико-профилактических учреждений) положительным образом сказывалась на развитии системы охраны здоровья населения. Разумеется, подобный вывод – т.е. перенос тех данных, которые характеризуют результаты объединения в одном частном случае – не может претендовать на окончательность, однако вполне определенным образом иллю- стрирует по меньшей мере одну из важнейших тенденций, относящихся к данному процессу. Такое положение вещей заставляет несколько иначе, нежели это было принято в советской историографии, взглянуть на то место, которое занимал процесс объединения стационарных и амбулаторных учреждений в общей системе преобразований в области здравоохранения. Точнее говоря, возможно, что, характеризуя реформу Е.И. Смирнова в целом, следует делать больший акцент на других ее аспектах, в частности, на количественном росте системы охраны здоровья населения, который носил отнюдь не автоматический характер, а являлся результатом целенаправленных действий со стороны в том числе и руководителей Минздрава. При этом едва ли стоит считать реорганизацию, связанную с объединением больниц и поликлиник, случайным моментом в общей системе преобразований послевоенного периода. Очевидно, что вопрос о соотношении различных элементов в пределах реформы 1947-1952 гг., несмотря на ряд высказанных в литературе соображений по данному вопросу, на данный момент остается далеким от окончательного разрешения.