Особенности преступлений против жизни и здоровья в процессе оказания медицинской помощи

П реступления, связанные с причинением вреда здоровью пациентов или их смертью при оказании медицинской помощи, вызывают в обществе особо негативную и бурную реакцию. Данные противоправные деяния, совершенные медицинскими работниками в отношении своих пациентов, с позиции уголовного права рассматриваются в качестве ятрогенных преступлений [1; 2]. При этом сложность их уголовной квалификации определяется не только спецификой, но и разнообразием преступных действий, которые совершаются по неосторожности или с определённым умыслом [3].

Указанные действия и поведение медицинских работников при выполнении своих профессиональных или служебных обязанностей влекут общественную опасность, что выражается в нарушении правовых принципов и требуемых условий оказания медицинской помощи, приводящих в итоге к угрозе жизни и здоровья, другим законным правам и интересам пациентов [4].

Важность рассмотрения особенностей преступлений против жизни и здоровья в процессе оказания медицинской помощи определяется тем аспектом, что на сегодняшний день законодателем не сформулирован единый подход к самому понятию ятрогенных преступлений, не разработана их классификация. В результате специфика совершения ятрогенных преступлений, особенности их обнаружения и расследования, выявление причинно-следственных связей чаще всего раскрываются только с помощью проведения научных и прикладных исследований, которые основываются на судебной практике по различным уголовным делам [5].

С одной стороны, отмечается тенденция роста количества неосторожных многосубъектных преступлений, отличительной чертой которых выступает высокий уровень латентности. С другой стороны, официальная судебная статистика по ятрогенным преступлениям свидетельствует о том, что часто по ним принимаются оправдательные приговоры [6], что указывает на актуальность рассматриваемой темы, сложность определения всех аспектов преступления, установления причинно-следственной связи между действиями медицинских специалистов и нанесением вреда здоровью, в том числе по неосторожности. При этом можно выделить ряд признаков ятрогенных преступлений (см. Рисунок 1).

Как следует из анализа признаков ятрогенных преступлений, ключевым здесь условием квалификации противоправных действий и субъективной характеристикой выступает оказание медицинской помощи профессиональным врачом (то есть специалистом, работающим на профессиональной основе). Исходя из этого можно утверждать, что субъект преступления должен обладать рядом характеристик (см. Рисунок 2).

Необходимо признать, что отсутствие закрытого перечня ятрогенных преступлений ведет к тому, что противоправные или неосторожные действия медицинских работников могут быть квалифицированы как различные общественно опасные деяния согласно действующему уголовному законодательству (см. Рисунок 3).

Крайне важно при расследовании подобных дел и в ходе судебных разбирательств выявить преднамеренность или определить неосторожность действий медицинских работников, которые привели к причинению вреда здоровью пациента или его смерти [10]. Сложность заключается в специфике определения того, были ли допущены врачебные ошибки или нарушены нормы медицинской практики, какова в каждом конкретном случае степень ответственности и виновности медицинского персонала.

Практические сложности при расследовании подобных уголовных дел у сотрудников судебно-следственных органов вызывает ситуация участия в собы-

Рисунок 1. Признаки ятрогенных преступлений

Источник: [7]

Наличие профильного образования и аккредитации специалиста, позволяющих иметь легальный доступ к оказанию медицинской помощи и ведению медицинской практики

Трудоустройство в медицинской организации и наличие трудовых (должностных) обязанностей по осуществлению медицинской деятельности либо государственная регистрация в качестве индивидуального предпринимателя, непосредственно осуществляющего такую деятельность

Рисунок 2. Обязательные характеристики субъекта преступления

Источник: [8]

Рисунок 3. Возможности квалификации преступных деяний

Источник: [9]

тиях нескольких медицинских работников. В этом случае возможно неоднозначное понимание причинноследственной связи между отдельными действиями нескольких лечащих врачей и возможными дефектами оказания медицинской помощи. В качестве основных признаков неосторожного сопричинения вреда со стороны нескольких медицинских работников необходимо выделить следующие (см. Рисунок 4).

При этом возможны ситуации последовательного сопричинения дефектов оказания медицинской помощи или параллельного, что значительно усложняет процесс установления причинно-следственных связей при нанесении ущерба здоровью пациента.

Также крайне важным выглядит вопрос оценки индивидуальных личностных особенностей меди- цинского работника, которые могли оказать влияние на его профессиональную деятельность и привести к халатности, неосторожности или даже злому умыслу – оказанию ненадлежащей медицинской помощи [12].

Ятрогенные преступления имеют в основном латентный характер, так как достаточно сложно отделить наличие преступных деяний от несчастных случаев (что определяется значительной долей риска при медицинских вмешательствах и во многом может зависеть от индивидуальных характеристик здоровья пациента). Выявление в действиях медицинских работников элементов преступления во многом зависит от компетентности следователя и правильности производства следственных действий, а также проведения экспертных процедур. Поэтому видится необ-

Осведомленность о совместном характере выполнимых медицинскими работниками функций по оказанию медицинской помощи общему пациенту

Неосторожное сопричинение вреда является единым преступлением совместного, взаимообусловленного поведения нескольких лиц

Наличие причинной связи между поведением каждого из сопричинителей и наступившими общественно опасными последствиями

Рисунок 4. Признаки неосторожного сопричинения вреда со стороны нескольких медицинских работников

Источник: [11]

ходимым обязательное участие специалиста-криминалиста при исследовании обстановки совершения ятрогенных преступлений.

При проведении экспертизы важным является умение грамотной постановки вопросов экспертам, что способствует всестороннему выяснению всех аспектов дела. Полагаем, что правильно организованное экспертное исследование должно включать в себя ряд важнейших с позиции расследования действий (см. Рисунок 5).

Исходя из сложностей расследования ятрогенных преступлений, необходимо разработать и нормативно закрепить определенный алгоритм (методику) уголовно-правовой оценки причинно-следственных связей причинения вреда иди смерти по

неосторожности, особенно в отношении действий нескольких медицинских работников. Данные рекомендации могут быть изложены как в нормативных документах МВД России, так и в разъяснениях Пленума Верховного Суда Российской Федерации. Ключевыми аспектами данной методики с позиции установления причинно-следственных связей могут выступать следующие (см. Рисунок 6).

Предполагается, что указанные подходы позволят правоохранительным и судебным органам правильно определять наличие причинно-следственной связи между допущенными со стороны медицинских работников дефектами медицинской помощи и наступившими последствиями, что, в свою очередь, позволит правильно квалифицировать деяние.

Выбор квалифицированных и независимых экспертов

Всестороннее обеспечение прав участников процесса

Полноценный сбор необходимых данных не только на основании медицинских документов, но и на основании объяснений или показаний осведомленных лиц, а также путем изучения лабораторных материалов и административно-хозяйственных сведений (например, о наличии определенных лекарств или о состоянии медицинского оборудования)

Рисунок 5. Условия проведения экспертного исследования

Источник: [13]

Установление круга полномочий медицинских работников, исходя из занимаемых должностей и положений должностных инструкций	Определение нормативно-закрепленных требований, предъявляемых к качеству оказанной медицинской помощи при определенном заболевании, которые были нарушены в ходе лечения
Установление возможности предотвращения наступления неблагоприятного последствия для пациента при правильно и своевременно оказанной медицинской помощи	Определение наличия объективных возможностей выполнения ожидаемых от медицинского работника действий по оказанию качественной и своевременной медицинской помощи

Рисунок 6. Существенные условия алгоритма (методики) расследования ятрогенных преступлений Источник: рисунок разработан автором