Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при сахарном диабете

В настоящее время сахарный диабет (СД), без преувеличения, занимает одну из драматических страниц мировой медицины. Эта патология является одной из наиболее важных проблем здравоохранения, она бросает вызов в равной степени, как эндокринологам, так и врачам других специальностей. Уже сейчас в мире 260 млн больных СД, что составляет 2,8% жителей планеты, а к 2025 г. их количество увеличится до 300 млн [10]. В России, по данным ВОЗ, также прогнозируется рост числа страдающих СД с 4,6 млн в 2000 г. до 5,3 млн к 2030 г. [3]. В настоящее время исследуют состояние различных органов и систем при СД, т.к. патологические проявления в них во многом предопределяют течение заболевания и длительность жизни больного. При СД достаточно хорошо изучена патология сосудов, сердца, почек, существуют многочисленные работы, посвященные этим проблемам [2, 5]. Гастроэнтерологические аспекты СД исследованы значительно хуже. Это касается, в первую очередь, патологии верхних отделов пищеварительного тракта при СД, в частности заболеваний пищевода. Известно, согласно статистическим данным, что наиболее часто больные СД обращаются к врачу в связи с появлением у них различных диспепсических жалоб [1]. По результатам некоторых исследований, функциональные изменения со стороны гастродуоденальной области у больных

В связи с вышеизложенным, цель нашего исследования состояла в выявлении и определении особенностей клиники и течения ГЭРБ при СД 1-го и 2-го типа (СД 1 и СД 2).

Материал и методы

Статистический анализ проводился с использованием программ EXCEL 2007, STATISTICA 6.0, с расчетом двухвыборочного и парного критерия Стьюдента, непараметрическим анализом в выборках с малым количеством наблюдений. Для подсчета уровня значимости двухмерных таблиц использован точный метод Фишера. Также проводился расчет показателя ОР – относительного риска событий, с определением доверительного интервала и уровня значимости. Все статистические гипотезы рассматривались как двусторонние с уровнем значимости ≤ 0,05.

Результаты и обсуждение

Ведущее значение в определении ГЭРБ у больных СД имело суточное рН мониторирование пищевода, при котором выявляли патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Этого было достаточно, согласно Монреальским рекомендациям по ГЭРБ (2005), для постановки диагноза. Мы учитывали и “пищеводные” жалобы больных на изжогу, регургитацию кислым, одинофагию и др., которые должны быть у пациента не менее 1 раза в неделю на протяжении года. Но только ориентироваться по “пищеводным” жалобам, как это бывает при скрининговых исследованиях по выявлению ГЭРБ среди населения, мы не могли, т.к. часть пациентов при наличии патологического ГЭР жалоб не предъявляла.

Как оказалось, в группах пациентов с СД частота ГЭРБ была достоверно выше, чем в контрольных группах (табл. 1). Для больных СД 1 она составила 23,5%, для СД 2 – 33,6%. Между группами СД 1 и СД 2 также существовала достоверная разница частоте выявленной ГЭРБ (p<0,05). Статистически значимо по отношению к лицам без СД были изменены и другие параметры рН-метрии пищевода. Так, более длительное время в пищеводе рН был <4, а также более высокими оказались число ГЭР за сутки и интегративный показатель De Meestery, свидетельствующий о высокой кислотной среде в пищеводе.

Благодаря собственной контрольной группе мы можем утверждать о большей распространенности ГЭРБ среди больных СД, чем в общей популяции. Согласно данным скринингового обследования в Европе и в России, частота ГЭРБ среди населения колеблется от 20 до 40% [10]. Но в этих исследованиях за основу бралась только частота изжоги. В одном из последних исследований по распространенности ГЭРБ среди населения Европы, по результатам инструментальных обследований, частота ГЭРБ составила от 6 до 20% [3].

Для оценки частоты встречаемости ГЭРБ у больных СД в зависимости от ряда характеристик обследованных групп был использован показатель ОР (относительный риск события). При этом установлено (табл. 2), что для СД 1 факторами риска развития у них ГЭРБ являются: возраст больных от 40 до 60 лет, декомпенсация СД по уровню гликированного гемоглобина HbA1c, стаж заболеваемости СД 1 более 5 лет, тяжелое течение СД 1 и наличие осложнений диабета. Для СД 2 факторами риска развития ГЭРБ установлены: женский пол, возраст 40–60 лет, стаж СД от 5 и более лет, среднетяжелое и тяжелое течение СД 2 и также наличие осложнений СД 2.

Таблица 1

Показатели рН-метрии пищевода у больных СД 1 и СД 2

Показатели	Норма	СД 1, n=68	Контроль по СД 1, n=72	СД 2, n=190	Контроль по СД 2, n=74
рН<4 (% времени за 24 ч)	<4,5	9,8±1,1*	4,3±1,1	14,3±2,1*	6,2±1,4
Число ГЭР за 24 ч	<46,9	58,2±2,7*	40,3±3,8	89,3±6,7*	50,2±6,9
Больные с патологическим ГЭР	-	16	11	64	18
	-	23,5%*	15,2%	33,6%*	24,3%
Показатель De Meestery	<14,7	26,6±2,2*	16,5±2,1	32,4±2,4*	17,9±2,1

Примечание: * – статистическая значимость различий с контролем, p<0,05. Подчеркнуты значения, где достоверность различий между СД 1 и СД 2 p<0,05.

Клиническая картина ГЭРБ у больных СД имела свои особенности, отличные от пациентов, страдающих только ГЭРБ (табл. 3).

В первую очередь обращало внимание значимо большее число пациентов в группах СД, у которых ГЭРБ протекала с отсутствием жалоб. В контрольной группе по СД 1 не отмечено бессимптомного течения ГЭРБ, тогда как у больных СД 1 с ГЭРБ последняя протекала без жалоб в 12,5% случаев. У пациентов с СД 2 и ГЭРБ подобное течение ГЭРБ зафиксировано у трети больных. При СД и ГЭРБ в отличие от контрольных групп реже встречалась изжога, регургитация кислым, боль за грудиной, дисфагия. У лиц с СД 2 и ГЭРБ чаще, чем в контроле наблюдали тошноту, слюнотечение, что могло быть и не связано с ГЭРБ.

Известно, что благодаря автономной нейропатии при СД ряд заболеваний может протекать бес- или малосим-птомно. Это касается, например, ИБС, язвенной болезни [5]. При анализе клиники ГЭРБ у больных СД были оценены факторы риска бессимптомного течения данной пищеводной патологии. Исследование проведено среди больных СД 2, т.к. число наблюдений при СД 1 было небольшим. Установлено, что факторами риска бессимптомного течения ГЭРБ при СД 2 являются мужской пол – ОР=1,69, ДИ 95% (1,23–2,21), p=0,041; возраст больных старше 60 лет – ОР=1,54 (1,11–2,32), p=0,015; большой стаж СД – более 10 лет – ОР=1,96 (1,51–2,54), p=0,015; среднетяжелое и тяжелое течение СД – ОР=1,86 (1,37– 2,44), p=0,031; наличие осложнений диабета – ОР=2,07 (1,75–2,79), p=0,009.

При эндоскопическом исследовании пищевода у больных СД и ГЭРБ установлено (табл. 4), что только “А” степень ГЭРБ выявлялась с примерно одинаковой частотой при СД 1 и в контроле.

ЭНГЭРБ в группе больных СД 1 встречалась достоверно реже, чем в группе контроля, p<0,05. Различия в этих группах сравнения также состояли в том, что при СД 1 чаще наблюдали эрозивный эзофагит “В” степени, чем в группе контроля. “С”+“D” степень ГЭРБ была отмечена только в группе СД 1 (6,3%). При сравнении эндоскопических данных больных СД 2+ГЭРБ с контрольной группой установлено, что ЭНГЭРБ достоверно реже наблюдалась при СД 2, чем в контроле. В данных группах не получено различий в частоте “А” степени ГЭРБ. При этом у лиц с СД 2 достоверно чаще обнаруживали “В” и “С”+“D” степени ГЭРБ, чем в контрольной группе, т.е. эндоскопически заболевание протекало тяжелее. Сопоставляя эндоскопическую картину ГЭРБ при СД 1 и СД 2, было показано, что ЭНГЭРБ достоверно чаще наблюдалась при СД 1, чем при СД 2. Эрозивный эзофагит “В” и “С”+“D” степеней при СД 1, наоборот, встречалась достоверно

Таблица 2

Факторы риска возникновения ГЭРБ при СД 1 и СД 2

Факторы риска	СД 1		СД 2
	ОР (95% ДИ)	p	ОР (95% ДИ)	p
Мужской пол	0,43 (0,28–0,89)	0,505	1,28 (0,30–5,51)	0,742
Женский пол	0,47 (0,24–0,94)	0,053	1,58 (1,02–2,46)	0,027
Возраст 20–40 лет	0,55 (0,18–1,65)	0,281	0,67 (0,19–2,34)	0,529
Возраст 40–60 лет	1,44 (1,02–2,04)	0,025	1,65 (1,05–2,60)	0,020
Возраст более 60 лет	0,55 (0,29–1,04)	0,066	0,95 (0,71–1,28)	0,745
Декомпенсация по HbA1c*	1,69 (1,21–2,12)	0,016	0,77 (0,54–1,11)	0,178
Стаж СД <5 лет	0,84 (0,64–1,10)	0,223	0,87 (0,67–1,13)	0,319
Стаж СД 5–10 лет	1,72 (1,33–2,26)	0,031	1,88 (1,32–2,45)	0,031
Стаж СД >10 лет	1,96 (1,39–2,54)	0,019	1,87 (1,41–2,39)	0,028
Течение СД легкое	-	-	1,00 (0,83–1,20)	0,963
Течение СД среднетяжелое	1,03 (0,67–1,57)	0,908	1,76 (1,41–2,33)	0,033
Течение СД тяжелое	1,69 (1,22–2,20)	0,026	1,98 (1,54–2,55)	0,010
Осложнения СД (нейропатия, нефропатия, ангиопатии)	1,82 (1,43–2,32)	0,021	1,79 (1,47–2,48)	0,027

Примечание: * – гликированный гемоглобин.

Таблица 3

Частота встречаемости пищеводных жалоб у больных ГЭРБ и СД

Признаки	Группы пациентов
	ГЭРБ+СД 1, n=16		Контроль по СД 1, n=11		ГЭРБ+СД 2, n=64		Контроль по СД 2, n=18
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Отсутствие жалоб	2	12,5*	-		21	32,8*	3	16,7
Изжога	10	62,5*	9	81,8	33	51,6*	13	72,2
Регургитация	8	50*	9	81,8	28	43,7*	12	66,7
Боль за грудиной	5	31,3*	6	54,5	14	21,8*	7	38,9
Дисфагия	3	18,8*	4	36,4	11	17,2*	6	33,3
Одинофагия	2	12,5	2	18,2	5	7,8*	4	22,2
Тошнота	4	25	2	18,2	24	37,5*	3	16,7
Слюнотечение	2	12,5*	-	-	7	10,9*	1	5,6

Примечание: * – статистически значимые различия с контролем, p<0,05; подчеркиванием отмечены статистически значимые различия между ГЭРБ+СД 1 и ГЭРБ+СД 2, p<0,05.

Таблица 4

Данные эндоскопического исследования пищевода у больных ГЭРБ и СД

Степень эзофагита	ГЭРБ+СД 1, n=16		Контроль СД 1, n=11		ГЭРБ+СД 2, n=64		Контроль СД 2, n=18
	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
Эндоскопически негативная (ЭНГЭРБ)	4	25*	5	45,5	10	15,6*	6	33,3
“А” степень	6	37,5	4	36,4	19	29,9	6	33,3
“В” степень	5	31,3*	2	18,2	27	42,2*	5	27,8
“С”+”D” степень	1	6,3	-	-	8	12,5*	1	5,6

Примечание: * – статистически значимые различия с контролем, p<0,05; подчеркиванием отмечены статистически значимые различия между ГЭРБ+СД 1 и ГЭРБ+СД 2, p<0,05.

ных, инфицированных Нр, также была больше в группе СД 2+ГЭРБ, чем среди пациентов с СД 2 (66 и 43,8% соответственно, p<0,05). Но в отличие от лиц с СД 1 и ГЭРБ в данной группе инфицированные Нр встречались чаще, чем в группе только ГЭРБ (66 и 55,6% соответственно, p<0,05).

Среди пациентов с СД 2+ГЭРБ, контаминированных Нр, ЭНГЭРБ имела место у 3% человек, что достоверно меньше, чем у больных Нр (–) – 29,4%, p<0,05. Эрозивный эзофагит “В” степени в группе Нр (+) пациентов СД 2+ГЭРБ наблюдались достоверно чаще, чем в группе Нp (–): 51,5 и 12,3% соответственно, p<0,05.

Таким образом, проведенное исследование выявило ряд особенностей в частоте встречаемости и клинико-инструментальной характеристике ГЭРБ у больных СД 1 и 2. Кратко эти особенности можно представить в следующих реже, чем при СД 2. При этом между данными группами не было различий в частоте рефлюкс-эзофагита “А” степени.

До настоящего времени нет однозначного мнения о связи инфекции Hр с развитием проявлений ГЭРБ. Одни исследования свидетельствуют об отсутствии влияния Hр-статуса больных на риск развития ГЭРБ [10]. Другие авторы сообщают о более легком течении ГЭРБ у Нр-пози-тивных больных [4, 7]. Таким образом, ответ на вопрос: “Следует ли диагностировать и эрадицировать Нр у больных ГЭРБ?” – пока остается спорным. Но в исследованиях, посвященных этой проблеме, шла речь о больных только ГЭРБ.