Особенности течения первого триместра беременности у женщин с миомой матки

Введение. Влияние гинекологической патологии на характер течения беременности, родов и послеродового периода достаточно широко обсуждается в литературе [1–3]. В последние годы возраст женщин с доброкачественными опухолями матки существенно снизился, при этом все больше женщин, имеющих миому матки, пытаются реализовать свою репродуктивную функцию [4, 5]. Несмотря на множественные исследования, патогенез заболевания изучен не до конца [6, 7]. Биохимические и гормональные изменения, происходящие в миометрии и организме женщины в целом, не препятствуя наступлению беременности, существенно влияют на формирование хориона и клиническое течение гестационного процесса, провоцируя такие осложнения, как дезадаптация материнского организма или невынашивание беременности [8–10].

Наименее изученными в современном акушерстве остаются особенности течения бе-

ременности и родов у женщин с доброкачественными опухолевыми заболеваниями матки, хотя число таких женщин в репродуктивном возрасте неуклонно увеличивается.

В связи с изложенным нами была проведена попытка выделить особенности течения гестационного процесса и изменения, происходящие в организме женщины с миомой матки в начале беременности.

Цель исследования. Определить клинические, гормональные и биохимические особенности первого триместра беременности у женщин с миомой матки.

Материалы и методы. Были обследованы 182 беременные женщины, из которых основную группу составили 98 женщин с верифицированным диагнозом «миома матки», имевшим место до гестации, но не препятствующим наступлению беременности. В группу сравнения вошли 84 женщины с физиологической беременностью, без анам-

нестических указаний на гинекологическую патологию. Женщины отбирались в группы по принципу «случай – контроль». Средний возраст беременных в основной группе составил 26,3±0,3 года, в группе сравнения – 27,1±0,5 года (p>0,005).

Обследование поводилось на клинических базах ФГБОУ ВО «Ульяновский государственный университет» с 2015 по 2019 г.

Все женщины состояли на диспансерном учете по беременности и были обследованы в соответствии с действующим приказом Минздрава России от 1.11.2012 № 572 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Дополнительно в комплекс обследований было включено исследование на гомоцистеин и ме-тилентетрагидрофолатредуктазу (MTHFR) с выявлением мутации A1298C (Glu429Ala). Отметим, что женщины, вошедшие в группы, были полностью сопоставимы по возрасту и медико-социальным критериям, за исключением наличия опухоли матки.

Статистическая обработка полученных материалов осуществлялась с использованием стандартного программного пакета Statistica версии 6.0 (рус.) как наиболее адаптированного для обработки результатов, полученных при проведении медицинских исследований. Значимость различий полученных количественных результатов с нормальным распределением оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента для независимых выборок, критическим уровнем значимости считалось значение p<0,05. Для всех количественных данных, подлежащих сравнению по t-критерию Стьюдента, рассчитывалось среднее арифметическое и стандартное отклонение: M (SD). Диаграммы были построены при помощи программы Excel.

Результаты и обсуждение. Результаты клинико-лабораторных исследований состояния здоровья женщин выделенных групп в первом триместре беременности указывали на то, что биохимические показатели по основным параметрам соответствовали физиологическим нормам и достоверные различия показателей между группами отсутствовали (табл. 1).

Таблица 1

Table 1

Биохимические и гормональные показатели периферической крови женщин в I триместре беременности (M (SD), M±m)

Biochemical and hormonal indicators of peripheral blood in women in the first trimester of pregnancy (M (SD), M±m)

Показатель периферической крови Indicator of peripheral blood	Группы женщин Groups of women		р
	Основная группа (n=98) Main group (n=98)	Группа сравнения (n=84) Comparison group (n=84)
Билирубин прямой, мкмоль/л Direct bilirubin, μmol/l	12,15 (1,73)	11,76 (1,82)	>0,05
Аспартатаминотрансфераза (АСТ), Ед/л Aspartate aminotransferase (AST), Unit/L	19,18 (2,12)	21,83 (2,44)	>0,05
Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Ед/л Alanine aminotransferase (ALT), Unit/L	21,22 (2,19)	18,70 (2,50)	>0,05
Коэффициент де Ритиса (АСТ/СЛТ) De Ritis Ratio (AST/SLT)	0,95 (0,2)	1,16 (0,3)	>0,05
Глюкоза, ммоль/л Glucose, mmol/L	4,26 (0,13)	4,31 (0,18)	>0,05
Мочевина, ммоль/л Urea, mmol/L	4,3±0,15	4,2±0,11	>0,05

Показатель периферической крови Indicator of peripheral blood	Группы женщин Groups of women		р
	Основная группа (n=98) Main group (n=98)	Группа сравнения (n=84) Comparison group (n=84)
Креатинин, мкмоль/л Creatinine, μmol/L	72,4±2,8	61,3±1,4	<0,001
Холестерин, ммоль/л Cholesterol, mmol/L	3,8±0,23	4,20±0,11	>0,05
Гомоцистеин, мкмоль/л Homocysteine, μmol/L	13,1±1,4	4,5±1,1	<0,001
(MTHFR) Выявление мутации C677T (Ala222Val) С/С (нормальная ферментная активность) (MTHFR) C677T (Ala222Val) C/C mutation (normal enzymatic activity)	84 85,7 (3,6)	82 97,6 (1,7)	<0,001
(MTHFR) Выявление мутации C677T (Ala222Val) Т/Т (сниженная ферментная активность) (MTHFR) C677T (Ala222Val) T/T mutation (reduced enzyme activity)	14 14,3 (3,6)	2 2,4 (1,7)	<0,001
β-ХГЧ, МЕ/мл β-hCG, IU/ml	58 200,5 (369,2)	57 990,4 (356,8)	>0,05
Кортизол, нмоль/л Cortisol, nmol/L	381,4 (7,2)	351,2 (5,1)	<0,001
ТТГ, мЕд/л TTG, mEd/l	4,1 (0,2)	2,1 (0,6)	<0,01
Т4св., пмоль/л T4sv., pmol'/l	10,1 (0,2)	16,9 (0,3)	<0,001
Антитела к пероксидазе АТ ТПО, Ед/мл Peroxidase AT TPO antibodies, U/ml	46,2 (0,4)	12,8 (0,2)	<0,001

Примечание. Здесь и далее р – показатель достоверности различия данных в сравниваемых группах.

Note. Hereafter, р is an indicator of statistical significance in data in the compared groups.

Рассматривая полученные результаты исследования биохимических и гормональных показателей, мы установили, что средние показатели в группах укладывались в норму, однако имелись достоверные различия в значениях у женщин с физиологической беременностью и миомой матки. Так, в основной группе среднее содержание креатинина составило 72,4 (2,8) мкмоль/л, в группе сравнения – 61,3 (1,4) мкмоль/л (р<0,001). Достоверно выше в основной группе женщин по сравнению с группой сравнения были показатели кортизола: 381,4 (7,2) и 351,2 (5,1) нмоль/л соответственно (р<0,001). Отметим, что в основной группе беременных у 14,3 (3,6) % женщин выявлена мутация C677T (Ala222Val) Т/Т, в то время как в группе сравнения генетическое снижение ферментной активности было определено только у 2,4 (1,7) % пациенток (р<0,001). Соответственно содержание гомоцистеина также было различным: в основной группе его среднее значение составило 13,1 (1,4) мкмоль/л, в группе сравнения этот показатель был почти в 3 раза ниже – 4,5 (1,1) мкмоль/л (р<0,001).

Гормональные исследования показали достоверные различия между группами по показателям ТТГ, тироксина и Ат ТПО (р<0,001).

С учетом полученных данных были проанализированы причины различий в показателях. Для этого в основной группе были ранжированы значения гомоцистеина, способные повлиять на средние значения биохимических и гормональных показателей. Установлено, что 51,0 (5,1) % женщин имели легкую степень гипергомоцистеинемии (ГГЦ), при этом индивидуальные уровни гомоцистеина в крови у них колебались от 16 до 27 мкмоль/л. У оставшихся 48,9 (5,1) % беременных индивидуальные показатели находились в пределах

3,1–5,0 мкмоль/л, что соответствует нормальным показателям при беременности (рис. 1).

Что касается группы сравнения, то показатели гомоцистеина у всех женщин находились в физиологических пределах и не превышали 6,0 мкмоль/л.

2,0%  3,1%

37,

4,1%

4,1%

8%

Содержание гомоцистеина (мкмоль/л) The content of homocysteine (μmol / l)

■ 27 a 22

и 20□ 17

ш 16□5

s50 4,5

Рис. 1. Среднее содержание гомоцистеина у женщин основной группы

Fig. 1. The average amount of homocysteine in women of the main group

Изучение индивидуальных уровней тиреоидных гормонов также заслуживало внимания. Было установлено, что практически у всех пациенток с ГГЦ имел место субклинический гипотиреоз (по заключению эндокринолога): таких женщин в основной группе было 48,0 (5,1) %, в группе сравнения – только 2,4 (1,7) % (р<0,001).

Отметим, что проведенными раннее исследованиями установлены определенные патогенетические связи между уровнем гомоцистеина и функцией щитовидной железы [11]. В настоящее время доказано, что гормоны щитовидной железы могут влиять на метаболизм гомоцистеина двумя путями. Во-первых, гормон щитовидной железы может воздействовать на активность печеночных ферментов, участвующих в реметилировании гомоцистеина, метионинсинтазы и метилентетрагидро-фолатредуктазы [12, 13]. Во-вторых, низкий уровень гормонов щитовидной железы, веро- ятно, снижает скорость клубочковой фильтрации, что приводит к увеличению уровней креатинина и гомоцистеина [14–16] даже у эутиреоидных субъектов с нормальными уровнями гормонов щитовидной железы и TSH; функция щитовидной железы может влиять на метаболизм гомоцистеина, что приводит к ги-пергомоцистеинемии. Все вышеизложенное в определенной мере подтверждает полученные нами результаты.

Далее нами были проанализированы показатели периферической крови у женщин выделенных групп (табл. 2).

Средние значения показателей периферической крови укладывались в физиологическую норму в обеих группах и не имели достоверных различий. Однако, учитывая различия биохимических показателей, полученные в подгруппе женщин с ГГЦ, мы также проанализировали показатели периферической крови в этой подгруппе (рис. 2).

Таблица 2

Table 2

Показатели общего анализа крови женщин в I триместре беременности (M (SD))

Indicators of a complete blood count in pregnant women in the 1st trimester of pregnancy (M (SD))

У беременных с ГГЦ в среднем наблюдалась анемия легкой степени (Hb 109,8 (2,1) г/л), снижение числа тромбоцитов (190,7×109/л) и лейкоцитов (5,9×109/л), а также умеренное повышение СОЭ (25,6 (0,4) мм/ч). Эти изменения могут свидетельствовать о фолиеводефи-

цитной анемии, являющейся клиническим проявлением ГГЦ.

Важную информацию о состоянии здоровья беременной женщины дает анализ гемо-стазиограммы, что особенно значимо на ранних сроках гестации (табл. 3).

Показатель периферической крови Indicator of peripheral blood	Группы женщин Groups of women		р
	Основная группа (n=98) Main group (n=98)	Группа сравнения (n=84) Comparison group (n=84)
Гемоглобин, г/л Haemoglobin, g/l	119,4 (1,5)	122,4 (1,7)	>0,05
Гематокрит, % Gematokrit, %	34,6 (1,8)	36,2 (0,3)	>0,05
Эритроциты, ×1012/л Red blood cells, ×1012/l	3,9 (0,2)	4,1 (0,4)	>0,05
Тромбоциты, ×1012/л Thrombocytes, ×1012/l	210,5 (15,2)	216,5 (22,5)	>0,05
Лейкоциты, ×1012/л White blood cells, ×1012/l	6,2 (0,4)	6,4 (0,5)	>0,05
Эозинофилы, % Eosinophils, %	2,1 (0,2)	2,2 (0,1)	>0,05
Палочкоядерные нейтрофилы, % Band neutrophils, %	3,6 (0,1)	3,2 (0,3)	>0,05
Базофилы, % Basophils, %	0,3 (0,1)	0,4 (0,2)	>0,05
Сегментоядерные нейтрофилы, % Segmented neutrophils, %	51,6 (2,1)	49,8 (3,2)	>0,05
Лимфоциты, % Lymphocytes, %	25,8 (1,4)	27,1 (2,1)	>0,05
Моноциты, % Monocytes, %	4,8 (0,7)	4,6 (0,5)	>0,05
Ретикулоциты, % Reticulocytes, %	0,3 (0,1)	0,6 (0,2)	>0,05
СОЭ, мм/ч ESR, mm/hour	22,4 (0,5)	19,8 (0,4)	<0,001

Группа сравнения (n=84)

Comparison group(n=84)

Без ГГЦ (n=48)

No hyperhomocisteinemia (n=48)

ГГЦ (n=50)

Hyperhomocisteinemia (n=50)

Рис. 2. Показатели общего анализа крови у женщин сравниваемых групп

Fig. 2. Indicators of a complete blood count in women of the compared groups

Показатели гемостаза женщин в I триместре беременности (M (SD))

Hemostatic profile in women of the compared groups (M (SD))

Показатели гемостазиограммы в сравниваемых группах не имели достоверных различий и находились в пределах физиологической нормы беременных.

Анализ осложнений первого триместра беременности выявил различия в сравниваемых группах (табл. 4).

Таблица 3

Table 3

Показатель периферической крови Indicator of peripheral blood	Группы женщин Groups of women		р
	Основная группа (n=98) Main group (n=98)	Группа сравнения (n=84) Comparison group (n=84)
АЧТВ, с APTT, sec	19,4 (0,3)	18,9 (0,4)	>0,05
Фибриноген, г/л Fibrinogen, g/l	3,7 (0,2)	3,9 (0,3)	>0,05
Антитромбин III, % Antithrombin III, %	95,4 (2,5)	92,8 (3,1)	>0,05
Протромбиновый индекс по Квику, % Prothrombin Quick Index, %	105,4 (3,2)	106,7 (4,1)	>0,05
Д-димер, нг/мл D-dimer, ng/ml	233,6 (3,4)	241,3 (5,2)	>0,05

Таблица 4

Table 4

Complications of the first trimester of pregnancy (abs. number, M (SD))

Осложнение беременности Pregnancy complication Шифр по МКБ-10 ICD-X Code Группы беременных Groups of pregnant women р Основная группа (n=98) Main group (n=98) Группа сравнения (n=84) Comparison group (n=84) Анемия беременных: Anemia in pregnancy: О 99.0 50 51,0 (5,1) 2 2,3 (1,7) <0,001 легкой степени mild 50 51,0 (5,1) 2 2,3 (1,7) <0,001 Кровотечения в ранние сроки беременности Bleeding in early pregnancy О 20.0 57 58,1 (5,0) 1 1,2 (1,2) <0,001 Рвота беременных легкая или умеренная Mild to moderate vomiting in pregnancy О 21.0 68 69,4 (4,7) 12 14,3 (3,8) <0,001 Инфекции половых путей при беременности (кандидозный вульвовагинит) Genital tract infections during pregnancy (candidiasis vulvovaginitis) О 23.5 72 73,5 (4,5) 7 8,3 (3,0) <0,001 Отсутствие осложнений No complications О 80 24 24,4 (4,3) 72 85,7 (3,8) <0,001 Итого Total 1,82 (0,2) 0,26 (0,1) <0,001 ния из половых путей, клинически отражающие угрозу прерывания беременности, и инфекции половых путей (преимущественно кандидозный вульвовагинит). Все перечисленные состояния сочетаются с такими нарушениями, как ГГЦ, и, у части женщин, с суб-

клиническими формами гипотиреоза. Выявленные отклонения обусловливают необходимость проведения коррекции и профилактики дальнейших нарушений формирования фето-плацентарного комплекса.