Особенности течения туберкулеза у детей раннего и дошкольного возраста в Якутии

E-mail: palgasv@mail.ru

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ РАННЕГО И ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА В ЯКУТИИ

Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова, Республика Саха (Якутия)

Изучение динамики эпидемиологических показателей по туберкулезу у детей показало их прямую зависимость от общей эпидемиологической ситуации. Так, заболеваемость туберкулезом у взрослых в 2005 г. составила 83,5 на 100 тыс.населения, в 2006 г. – 81,6 на 100 тыс.населения, у детей этот показатель в 2005 году составил 47,8 на 100 тыс. дет. населения, а в 2006 г. – 44,5 на 100 тыс. населения.

В связи с этим поиск организационных, лечебнопрофилактических и диагностических мероприятий, учитывающих специфические региональные особенности, является ведущим направлением фтизиатрии на современном этапе.

Наличие массивного резервуара туберкулезной инфекции предопределяет повышение риска инфицирования и заболевания туберкулезом детского населения республики.

Целью данной работы явилось изучение особенностей течения туберкулезной инфекции у детей раннего и дошкольного возраста в условиях Якутии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Нами проведен анализ медицинской документации (историй болезни, амбулаторные карты 112, прививочные карты 063) у 84 больных туберкулезом детей в возрасте от 4 мес. до 6 лет, находившихся на лечении в Детской туберкулезной больнице г. Якутска с 2000 по 2004 год. Анализ проводился на основании изучения анамнеза, данных туберкулинодиагностики, клинической картины, лабораторных и рентгенологических данных при различных формах первичного туберкулеза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ изучения социальных факторов показал, что из многодетных семей, имеющих 3 и более детей, поступило в стационар 29,8% больных, из неполных семей – 8,3%, дети-сироты составили 3,6% случаев. Социальное положение семей в обществе распределилось следующим образом; из рабочих семей под наблюдением фтизиатра находилось 42,9% малышей, из семей служащих – 25%, из семей, где не работают оба родителя, – 32,1%. Анализ жилищно-бытовых условий позволил установить, что 22,6% пациентов проживали в неудовлетворительных условиях (в холодных, сырых домах без благоустройства), в частично благоустроенных домах проживали 19%, в частных домах – 29,8%, в благоустроенных квартирах – 28,6%. Из анамнеза жизни известно, что 35,7% малышей посещали детские дошкольные учреждения, дети до 1 года составили 10,7%, неорганизованные – 53,6%. Определенный интерес представляет анализ перенесенных заболеваний, по данным которых установлено, что чаще всего дети болеют острыми вирусными инфекциями – 57,1%, бронхитами – 28,6%, ветряной оспой – 15,5%, пневмонией – 14,3% пациентов.

Развитие туберкулезной инфекции в организме ребенка зависит во многом от качества противотуберкулезной иммунизации.(1, 2, 3). Большинство обследованных детей, больных и инфицированных туберкулезом, имели после вакцинации БЦЖ на плече «рубчик» размером от 4 мм и более. Несостоятельные «рубчики» (1-2 мм) встречались в 28,6% случаев. На месте введения вакцины БЦЖ не имели прививочного знака – 9,8%.

Нами проанализирована длительность инфицирования микобактериями туберкулеза детей до выявления заболевания туберкулезом. Выявленное заболевание туберкулезом у детей в 15,5% совпадало с виражом туберкулиновой чувствительности по пробе Манту с 2 ТЕ, в 21,4% случаев выявление происходило в течение первого года инфицирования. На 2-3-м году инфицирования туберкулез был выявлен в 29,8% случаев.

Анализ сведений о проведенной химиопрофилактики показал, что химиопрофилактика проведена инфицированным детям в 40,5% случаев, из них в амбулаторных условиях – 33,3%, в санаторных – 7,4% случаев.

У детей раннего и дошкольного возраста важное значение имеет контакт с больным туберкулезом, и от его длительности и массивности зависят развитие, характер и фаза заболевания. Контакт с больным туберкулезом относится к наиболее значимым факторам риска развития туберкулезного процесса у детей (3, 4).

Пациенты с установленным источником заражения, имеющие внутрисемейный и родственный контакт с больным туберкулезом легких, составили 35,5%, случайный – 9,5%. Из очагов инфекции, где больны туберкулезом 2-3 члена семьи, поступило в стационар 7,1%, из очагов смерти – 8,3%, из очагов туберкулеза с лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам – 3,6% детей. Наиболее часто дети были в контакте со взрослыми больными с инфильтративным туберкулезом легких – 14,3%, диссеминированным туберкулезом легких – 10,7%. Чаще всего малыши были в контакте с матерью – 10,7% случаев, с отцом – 7,1%. Важно отметить, что больных с неустановленным источником заражения составило 55,9% случаев, что позволяет думать о недостаточной работе по раннему выявлению заболевания среди взрослых и об эпидемиологической опасности неизвестных диспансеру очагов туберкулезной инфекции.

Основным методом выявления туберкулеза у детей является туберкулинодиагностика, которая позволяет выявить 73,8% больных, по обращаемости – 13,1%, при обследовании по контакту заболевание выявляется у 13,1% детей.

Следует отметить, что заболевание совпадало с впервые положительной пробой Манту 2ТЕ у 15,5% больных. По монотонности туберкулиновых проб выявлено 46,4% детей, по нарастанию туберкулиновых проб взято на учет 11,9%.

При изучении туберкулиновой чувствительности по пробе Манту 2 ТЕ было выявлено, что выраженные положительные реакции на туберкулин с размером инфильтрата 11-16 мм были установлены в 41,7% случаев, гиперергическая реакция зарегистрирована у 22,6 % детей.

При поступлении в стационар жалобы были на плохой аппетит в 42,8% случаев, потливость – 31%, кашель – 22,6%, раздражительность – 9,5%, слабость – 7,1%. Как симптом туберкулезной интоксикации, полиаденопатия наблюдалась у всех больных туберкулезом детей 2-го и 3-го размеров (3-5 мм), чаще плотно-эластичной консистенции. Наиболее стойким признаком болезни было снижение массы тела. Вес при поступлении у 2-летних детей составил 11,3 кг, при норме – 14,5 кг. У 3-летних больных – 13,9 кг (N-16,5 кг), у 4-летних – 15,3 кг (N-16,5 кг), у 5-летних – 17,8 кг (N-20,5 кг). Дефицит массы тела составил от 2,6 до 3,2 кг. Даже на фоне специфического лечения туберкулеза нарастание массы тела у больных детей раннего и дошкольного возраста происходило медленно, что было обусловлено более выраженными и стойкими симптомами интоксикации. Отставание в росте было отмечено у детей раннего возраста (у 2-летних детей – 82 см при N – 84 см).

Из физикальных данных со стороны органов дыхания отмечалось присутствие проводных, влажных и сухих хрипов у 8,3%, что сопровождалось жестким дыханием в 15,4% случаев, ослабленное дыхание на стороне поражения выслушивалось в 5,9%.

В клинической структуре ведущее место занимает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 64,3%, первичный туберкулезный комплекс диагностирован у 3 больных, экссудативный плеврит – у 2, туберкулез костей и суставов – у 4, туберкулезный менингит – у 1, БЦЖит – у 2 больных. Инфицированные микробактериями туберкулеза дети составили – 21,4%.

При поступлении больных с диагнозом туберкулез внутригрудных лимфатических узлов и первичный туберкулезный комплекс в фазе инфильтрации было 32,1%. Нужно отметить, что в фазе обратного развития (уплотнения и кальцинации) поступило 25% детей. Осложненное течение выявлено у 13,1% больных.

Микобактерии туберкулеза обнаружены у 4,7% больных из пунктата плевральной полости, синовиальной и спинномозговой жидкости, а также у 2,3% больных гистологически был подтвержден туберкулезный процесс с обнаружением гигантских эпителиодных клеток Пирогова-Ланганса.

Определенное влияние на характер течения заболевания оказывало наличие сопутствующих заболеваний, выявленных в стационаре. У больных туберкулезом детей чаще наблюдались острые респираторные вирусные заболевания в 27,3% случаев и бронхолегочные заболевания – 22,6 %, кроме того, глистные инвазии, как энтеробиоз, обнаружены в 16,7% случаев и лямблиоз – в 10,7% случаев.

Положительная динамика туберкулезного процесса с нормализацией лабораторных данных и с признаками рассасывания и уменьшения внутригрудных лимфоузлов по рентгенотомографической картине в начальные три месяца лечения наблюдалась у 47,6% больных. Для замедленного течения характерно постепенное улучшение всех показателей (после 6 месяцев лечения), такое течение заболевания встречалось у 34,5% детей. Длительность стационарного лечения у 71% детей составила 6-12 месяцев.

Таким образом, необходимо отметить, что чаще болеют дети, не посещающие детские учреждения (53,6%), имеющие длительный и массивный контакт с больными туберкулезом родителями – 35,5%, с неустановленным контактом в 55,9%, с выраженными положительными реакциями на туберкулин (11-16 мм) и с сопутствующей патологией (острыми вирусными и бронхолегочными заболеваниями).