Остеосинтез и пористые имплантаты в лечении пациентов с внутрисуставными переломами нижних конечностей типа С3

Внутрисуставные переломы типа С3 перестали быть редкостью. Проблеме лечения этих тяжелых повреждений посвящено достаточно много публикаций [3, 5, 7], однако, несмотря на достижения хирургических технологий, удовлетворительную материально-техническую базу, эффективность реабилитации пострадавших остается низкой.

Значительное число (15,0-17,6 %) неудовлетворительных результатов лечения, помимо тяжести повреждения костных и мягкотканных компонентов сустава, обусловлено сложностью репозиции и фиксации костных отломков. После остеосинтеза высока вероятность дестабилизации отломков, их вторичного смещения в условиях отсутствия трехплоскостного управления коротким суставным костным фрагментом [1, 3, 6].

Кроме того, существенно замедляется скорость синтетических процессов в костной ткани в результате дезинтеграции структур коллаген-апатитного интерфейса. Под влиянием распада в динамике белковых субстанций формируются предпосылки структурного преобразования кристаллической решетки по типу известкования.

Кость в такой ситуации становится хрупкой, склонной к мелкоглыбчатому распаду и не способной полноценно нести функциональные нагрузки [5, 8].

Сопутствующие внутрисуставному перелому типа С3 повреждения мягкотканных компонентов сустава также существенно осложняют процесс лечения и снижают его эффективность [7, 10].

Несмотря на развитие хирургических технологий, прогноз в отношении восстановления функции нижней конечности у пациентов с внутрисуставными оскольчатыми переломами типа С3 остается сомнительным.

Поиск наиболее оптимальных способов лечения с учетом всех патогенетических факторов тяжелого повреждения является актуальной проблемой.

Цель исследования : определить эффективность замещения дефектов костной ткани пористым никелидом титана и фиксации костей нижней конечности с использованием технологий чрескостного и накостного остеосинтеза у пациентов с внутрисуставными переломами (тип С₃ согласно универсальной классификации переломов).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Ретроспективному анализу подвергнуты результаты реабилитации 84 пациентов с внутрисуставными переломами типа С3 нижних конечностей, лечившихся в условиях клиники травматологии и ортопедии, ЦРБ, городской больницы.

Пациентов с внутрисуставными переломами дистального сегмента бедренной кости было 25 (29,8 %), с переломами проксимального сегмента большеберцовой кости – 32 (38,1 %) наблюдения и 27 (32,1 %) больных лечились с повреждением дистального сегмента большеберцовой кости.

Повреждения были получены лицами трудоспособного возраста (20-48 лет) в результате автодорожной или спортивной травмы (экстремальные виды спорта). У 32 (38,1 %) из 84 пациентов помимо перелома эпиметафиза в 12 (37,5 %) случаях диагностирована черепномозговая травма, у 15 (46,9 %) больных выявлены переломы 2-5 ребер, у 2 (6,2 %) больных переломы костей предплечья и у 3 (9,4 %) – переломы диафиза плечевой кости. С момента поступления в приемное отделение этим пациентам и 16 (23,2 %) из 52 (61,9 %) пациентов с мо-нолокальными внутрисуставными оскольчатыми переломами выполнялись интенсивные противошоковые мероприятия.

В первые сутки после травмы у 32 (38,1 %) пациентов с множественными повреждениями с использованием технологий чрескостного остеосинтеза устранялась грубая деформация поврежденного сегмента, отломки фиксированы в достигнутом положении. Через 7-20 суток (без демонтажа чрескостного аппарата) у 3 (9,4 %) больных с переломами типа С 3 дистального сегмента бедренной кости, 9 (28,1 %) пациентов с оскольчатым переломом типа С3 проксимального сегмента и у 16 (50,0 %) дистального сегмента большеберцовой кости осуществлена открытая ревизия поврежденного сустава, репозиция отломков. В процессе репозиции, в первую очередь, под визуальным контролем восстанавливалась суставная поверхность. Полость сустава обильно промывалась. При необходимости проводились дополнительные спицы для удержания внутрисуставных отломков. В костный дефект устанавливали соответствующего размера пористый имплантат. Удаляли поврежденный мениск, восстанавливали крестообразные связки. В течение 12-15 суток сохраняли легкое перерастяжение поврежденного сустава. В 4 (12,5 %) случаях у больных с переломом дистального сегмента бедренной кости без повреждения менисков и связок коленного сустава чрескостный аппарат демонтировали в процессе операции открытой репозиции, которая завершалась пластикой костных дефектов и накостным остеосинтезом пластиной. С целью предотвращения потери межфрагментарной компрес-

сии и дестабилизации шурупов в остеопоротич-ной кости пластину прижимали к кости 1-2 кольцевидными устройствами с эффектом памяти формы (рис. 1).

Из 84 случаев у 37 (44,0 %) пациентов без сопутствующих повреждений через 1-10 суток после травмы выполнялась открытая репозиция, ревизия сустава, пластика костного дефекта пористым имплантатом и фиксация поврежденной кости.

В 5 (13,5 %) случаях у больных с повреждением дистального сегмента большеберцовой кости использовали чрескостный аппарат Г.А. Илизарова. У 1 (2,7 %) больного с переломом дистального сегмента бедренной кости и у 10 (2,7 %) пациентов с переломом проксимального сегмента большеберцовой кости чрескост-ный остеосинтез выполняли с использованием спицестержневого аппарата.

После обнажения области перелома накладывался чрескостный аппарат, что существенно облегчало репозицию костных фрагментов. Небольшие костные фрагменты фиксировали в анатомически правильном положении накостными миниконструкциями с эффектом памяти. Костный дефект заполняли пористым имплантатом, завершали операцию чрескостным остеосинтезом и ушивали рану с оставлением активного дренажа (рис. 2).

В лечении 21 (56,8 %) из 37 пациентов после пластики костного дефекта пористым имплантатом в качестве фиксирующей конструкции использовали накостную пластину: у 12 больных с переломом дистального эпиметафиза бедренной кости, у 7 пациентов с переломом проксимального сегмента большеберцовой кости и лишь в 2 случаях у больных с внутрисуставными оскольчатыми переломами дистального эпиметафиза большеберцовой кости (рис. 3).

У 15 (17,8 %) из 84 пациентов замещение костного дефекта выполняли аутотрансплантатом из гребня подвздошной кости. С учетом тяжести хирургического вмешательства операцию выполняли не ранее 7-10 суток после травмы. Остеосинтез у 8 (53,3 %) из 15 больных осуществляли с использованием чрескостного аппарата, в 7 (46,7 %) случаях – накостной пластиной.

В зависимости от способа фиксации реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде существенно отличались.

После чрескостного остеосинтеза пациентам разрешали полную нагрузку на поврежденную конечностью. Больные без сопутствующих повреждений обучались ходьбе на костылях. Доступность области повреждения для физиотерапевтических и лечебных процедур позволяла интенсифицировать лечебный процесс. Срок госпитализации у 28 (87,5 %) из 32 больных с сопутствующими повреждениями составил 58±3 суток.

а

б

в

Рис. 1. Этапы хирургического лечения пациента Б., 38 лет, с оскольчатым внутрисуставным переломом дистального сегмента бедренной кости: а – чрескостный остеосинтез выполнен в день госпитализации; б – через 2 месяца после повторной операции. Костные дефекты замещены пористыми имплантатами, остеосинтез накостной угловой пластиной; в – результат реабилитации через 2 года

а б

Рис. 2. Комбинированный остеосинтез с пластикой костного дефекта пористым имплантатом проксимального сегмента большеберцовой кости, реконструкцией связочного аппарата коленного сустава: а – до лечения; б – через 5 недель после операции

а                                                                 б

Рис. 3. Перелом дистального сегмента большеберцовой кости. Выполнено замещение дефекта костной ткани пористым имплантатом, накостный остеосинтез пластиной: а – до лечения; б – через 8 месяцев после операции

В 4 (12,5 %) случаях у больных с политравмой после повторной операции, завершившейся накостным остеосинтезом, срок госпитализации составил 63±2 суток.

Из 52 больных с монолокальными внутрисуставными оскольчатыми переломами – 24 (46,2 %) пациента после чрескостного остеосинтеза (у 8 из них замещение костного дефекта осуществляли костным аутотрансплантатом) выписаны на амбулаторное лечение через 17±3 суток.

Срок госпитализации у остальных 28 (53,8 %) пациентов (фиксация осуществлялась накостной пластиной) был 25±4 суток. 13 недисциплинированным больным перед выпиской на амбулаторное лечение выполнена внешняя иммобилизация гипсовой повязкой.

Пациентам рекомендовали занятия изометрической гимнастикой, осевые нагрузки не разрешали до появления убедительных данных сращения отломков.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

У 4 (57,1 %) пациентов из 7 после костнопластического замещения дефекта и накостного остеосинтеза срок нетрудоспособности с учетом повторного вмешательства для удаления фиксаторов составил 14 месяцев. При осмотре через 2 года явления остеопороза сохраняются, демонстрируется картина деформирующего артроза ΙΙ-ΙΙΙ степени. Результат лечения признан удовлетворительным (рис. 4). У 3 (42,9 %) больных в связи с переломом пластины несостоятельные конструкции были удалены.

Особенности технологии чрескостного остеосинтеза позволили создать условия, благоприятные для регенерации и перестройки аутотрансплантата, получить сращение костных отломков в анатомически правильном положении через 9 месяцев. Отдаленные результаты (3-5 лет) у 5 (62,5 %) из 8 больных признаны удовлетворительными. В результате деформации области костнопластического замещения дефекта наступила потеря конгруэнтности суставной поверхности, развитие деформирующего артроза. В 3 (37,5 %) случаях сформировался ложный сустав (табл. 1).

Из 6 (40,0 %) больных с неудовлетворитель-

ными результатами костнопластического замещения дефекта трем пациентам выполнено арт-родезирование голеностопного сустава и у одного больного коленного сустава. В одном случае установлен эндопротез коленного сустава, и один пациент находится на этапе подготовки к эндопротезированию коленного сустава.

В группе 69 (82,1 %) пациентов, у которых с целью замещения костного дефекта использовали пористый имплантат после чрескостного остеосинтеза, хорошие результаты получены в 95,5 % случаев. Возможность ранних движений, доступность поврежденной области для лечебных процедур, малотравматичность операции по удалению чрескостного аппарата значительно сокращают сроки реабилитации (рис. 5).

Трудоспособность у больных с множественными повреждениями была восстановлена через 9 месяцев, а у пациентов с моносегментарным переломом через 7 месяцев.

После накостного остеосинтеза хорошие результаты лечения в сроки 3-5 лет достигнуты у 23 (92,0 %) пациентов (табл. 1).

а                                                                 б

Рис. 4. Результат лечения при переломе типа С3 дистального сегмента бедренной кости с использованием аутотрансплантата: а – через 16 месяцев после операции; б – через 2 года после удаления металлоконструкций

а б в

Рис. 5. Рентгенограммы пациента Г., 36 лет: а – до лечения, переломом дистального сегмента большеберцовой кости; б – через 6 месяцев после остеосинтеза с использованием спицестержневого аппарата и пористого имплантата; в – результат реабилитации через 3 года

Таблица 1

Результаты хирургического лечения внутрисуставных переломов типа С3 нижних конечностей в сроки 3-5 лет

Метод фиксации	Результаты лечения						Всего
	хорошие		удовлетворительные		неудовлетворительные
	абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
Пластика пористым имплантатом	65	94,2	3	4,4	1	1,4	69	100,0
чрескостный	42	95,5	2	4,5	-	-	44	100,0
накостный	23	92,0	1	4,0	1	4,0	25	100,0
Пластика костным аутотрансплантатом	-	-	9	60,0	6	40,0	15	100,0
чрескостный	-	-	5	62,5	3	37,5	8	100,0
накостный	-	-	4	57,1	3	42,9	7	100,0
Итого	65	77,4	12	14,3	7	8,3	84	100,0

Несвоевременный демонтаж чрескостного аппарата (до появления достоверных признаков сращения отломков), избыточные нагрузки на поврежденную конечность у пациентов с сопутствующим повреждением мягкотканных и хрящевых элементов заинтересованного сустава спровоцировало развитие деформирующего артроза в 3 (4,4 %) случаях – результат оценен как удовлетворительный. В 1 (1,4 %) случае после накостного остеосинтеза возникла нестабильность коленного сустава в результате несостоятельности восстановленной передней крестообразной связки.

При сравнении результатов реабилитации пациентов после костнопластической реконструкции поврежденного сегмента и с использованием пористых имплантатов получено значение критерия «хи-квадрат» χ2=19,191. Фактический уровень значимости р=0,000001 (p<0,05). Выявлено статистически значимое различие: при фиксации «пластика пористым имплантатом» хороших результатов лечения получено больше, чем при «пластике костным аутотрансплантатом» («хорошие результаты лечения» = «хорошие» + «удовлетворительные»). Статистический анализ данных производился в пакете программы Premier Biostatistic version 4.03 by Stanton A. Glantz.

С целью предотвращения формирования ложного сустава, фиброза мягких тканей, посттравматического артроза, локального остеопороза хирургическое лечение внутрисуставных повреждений типа С3 было направлено на восстановление анатомической формы и взаимоотношений в суставе, создание условий для мак-

симально раннего восстановления функции сустава, осевых нагрузок на конечность, профилактику трофических расстройств.

Положительный опыт коллег по использованию пористых имплантатов в хирургическом лечении компрессионных переломов тел позвонков, губчатых костей [2, 4] послужил предпосылкой для применения этого материала в комплексе со стабильным остеосинтезом в лечении пациентов с внутрисуставными переломами типа С3 костей нижних конечностей. Значительно повышается реабилитационный потенциал хирургического лечения, сокращаются сроки восстановления трудоспособности и улучшаются функциональные результаты.

Применение пористых имплантатов с открытой сквозной пористостью для замещения костных дефектов обеспечивает дополнительную фиксацию костных фрагментов, исключает потерю коррекции достигнутой в процессе реконструкции поврежденного метаэпифизарного сегмента.

Чрескостный остеосинтез обеспечивает защиту сустава от перегрузки, возможность осевой нагрузки на конечность в ближайшие сутки после операции и является наиболее оптимальным у пациентов с сопутствующими повреждениями сумочно-связочного аппарата сустава.

В условиях значительного разрушения губчатой кости при переломах типа С3 с целью защиты стягивающих шурупов от воздействия сгибающей силы и их миграции из остеопоро-тичной кости накостную пластину дополнительно фиксировали кольцевидным устройством с эффектом памяти формы.

ВЫВОДЫ ния поврежденных элементов сустава необходимо обеспечить прочную стабилизацию с разгрузкой поврежденного сустава.

• 3. Наиболее оптимальным методом фиксации является чрескостный остеосинтез.