Острые урологические синдромы и заболевания у пациентов с COVID-19

В конце декабря 2019 года Всемирная организа ция здравоохранения (ВОЗ) сообщила о вспышке слу чаев пневмонии неизвестной этиологии в городе Ухань (провинция Хубэй, Китай) [1, 2]. К 7 января 2020 года количество заболевших людей существенно выросло, был идентифицирован новый коронавирус,первона чально обозначенный как 2019-nCoV. Этот патоген был позже переименован в коронавирус тяжелого ост рого респираторного синдрома 2 типа (SARS-CoV-2), а само заболевание было названо коронавирусной бо лезнью 2019 года (COVID-19) [3, 4]. К концу января 2020 года заболевание уже распространилось за пре делы Китая и было зафиксировано еще в 18 странах, а впоследствии стало отмечаться практически во всех регионах земного шара и 11 марта 2020 года ВОЗ объ явила вспышку COVID-19 пандемией [5, 6]. Пандемия вызвала чрезвычайную ситуацию в области здраво охранения во всем мире, в том числе и в нашей стране, что привело к резкой отмене рутинной деятельности в больницах и необходимости перепрофилирования многих медицинских учреждений в инфекционные госпитали для лечения пациентов с COVID-19 [7-9].

Среди пациентов с COVID-19 зачастую встреча лись различные сопутствующие заболевания,в том числе неотложного характера. В связи с этим актуаль ным представляется анализ собственного 1,5-годич ного опыта оказания специализированной медицинской помощи при различных ургентных заболеваниях и патологических состояниях органов мочеполовой си стемы у пациентов с COVID-19 в инфекционном гос питале,в который была перепрофилирована многопрофильная клиническая больница республики Даге стан.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Проведен ретроспективный анализ всех случаев оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 с сопутствующей ургентной урологической патоло гией за 18-месячный период – с мая 2020 года по октябрь 2021 года – в государственном бюджетном уч реждении Республики Дагестан «Городская клиниче ская больница», которое было в полной коечной мощности (900 коек) перепрофилировано в инфекционный госпиталь для лечения пациентов с COVID-19. Данный период сравнивали с 18-месячным периодом (с ок тября 2018 года по март 2020 года) лечебно-диагности ческой деятельности урологического отделения (60 коек) данного учреждения до начала пандемии COVID-19. При этом отмеченные периоды сравнивали по следующим критериям:

• •    частота урологических ургентных заболеваний;

• •    структура урологических ургентных заболева ний;

• •    частота выполнения срочных оперативных вме шательств;

• •    характер проведенных срочных оперативных вмешательств.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета прикладных программ StatSoft STA-TISTICA v. 13.3 (США). Изучаемые признаки представ лены в виде их абсолютной (n) и относительной (%) частот. При сравнении всех выборок пациентов по ука занным признакам использовали критерий χ². При этом различие между группами пациентов считали до стоверным при уровне значимости p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Различные урологические заболевания и патоло гические состояния ургентного характера за анализи руемый период были диагностированы среди пациентов с COVID-19 в 5,7 раз реже, чем за аналогичный по длительности период до начала COVID-19: 652 и 114 наблюдений до и во время пандемии соответственно ( p =0,001). Меньшее значение данного показателя в аб солютном выражении за период пандемии объ ясняется тем,что наше учреждение было предназначено для лечения пациентов с COVID-19, а пациентов урологического профиля без COVID-19 маршрутизи ровали в другие учреждения. Поэтому больший инте рес представляет сравнение данных периодов не по абсолютным, а по относительным выражениям ча стоты проявлений ургентных синдромов и заболева ний урологического профиля за указанные промежутки времени.Структура зафиксированных за эти пе риоды ургентных заболеваний и патологических со стояний представлена в таблице 1. Согласно приведенным данным,статистически значимые различия ( p <0,05) по частоте встречаемости различных ургент ных нозологических форм и патологических состоя ний выявлены только по гнойно-воспалительным

заболеваниям почки и гематурии, доля которых в структуре ургентной урологической патологии была достоверно выше в период COVID-19 по сравнению с аналогичным по длительности календарным перио дом до начала пандемии.

Всего по ургентным показаниям по поводу забо леваний урологического профиля было проведено 115 оперативных вмешательств до начала пандемии и 33 вмешательства – в период пандемии.При оценке относительной частоты данного показателя выявлено, что среди пациентов с ургентной урологической пато логией доля лиц с потребностью в проведении сроч ного оперативного вмешательства оказалась достоверно выше в период пандемии: 17,6% (115/652) и 28,9% (33/114) до и во время пандемии COVID-19, соответ ственно ( p =0,048). Структура оперативных вмеша тельств по поводу ургентных заболеваний и патологических состояний показана в таблице 2,где относи тельная частота каждого вида вмешательства в про центах рассчитана от числа всех пациентов с ургент-ной патологией в соответствующий период времени, а не от числа всех выполненных операций.

Из представленных данных следует, что не уста новлено значимых различий между сравниваемыми периодами по всем выделенным вариантам оператив ных вмешательств, что, возможно, обусловлено не большим числом наблюдений практически по всем видам операций (в обеих выборках частота большин

Рис. 1. Разрезы удаленной почки со множественными мелкими очагами гнойного воспаления (апостемами) и участками абсцедирования у пациентки с COVID-19

Fig. 1. Sections of a removed kidney with multiple small foci of purulent inflammation (apostems) and areas of abscess formation in a patient with COVID-19

Таблица 1. Ургентные урологические заболевания и синдромы, n (%)

Table 1. Urgent urological diseases and syndromes, n (%)

Нозология/синдром Nosology / Syndrome До COVID-19 Before COVID-19 (n=652) При COVID-19 During COVID-19 (n=114) p Почечная колика Renal colic 259 (39,7%) 40 (35,1%) >0,05 Острая задержка мочи Acute urinary retention 118 (18,1%) 22 (19,3%) >0,05 Гематурия Hematuria 132 (20,2%) 35 (30,7%) <0,05 Гнойно-воспалительные заболевания почек Purulent-inflammatory kidney disease 2 (0,3%) 5 (4,4%) <0,05 Острые заболевания органов мошонки Acute diseases of the scrotal organs 43 (6,6%) 3 (2,6%) >0,05 Острый простатит Acute prostatitis 39 (6,0%) 4 (3,5%) >0,05 Острый цистит Acute cystitis 44 (6,7%) 4 (3,5%) >0,05 Травма органов мочеполовой системы Urogenital trauma 6 (0,9%) 0 (0%) >0,05 Другие заболевания Other diseases 9 (1,4%) 1 (0,9%) >0,05 Итого Total 652 (100,0%) 114 (100,0%) <0,05 ства операций не превышает 10 случаев). Тем не менее, следует обратить внимание на тяжесть выполненных оперативных вмешательств по поводу гнойно-воспалительных заболеваний почки в период пандемии COVID-19. Если в период до начала пандемии необходимости в проведении подобных вмешательств не возникало, то во время пандемии в 3 наблюдениях были установлены показания к выполнению открытых операций – нефрэктомия 2 раза и декапсуляция почки 1 раз (рис. 1).

ОБСУЖДЕНИЕ

Наше исследование продемонстрировало, что характер ургентных урологических заболеваний и патологических состояний,наблюдаемых у пациентов с COVID-19, отличается от периода до начала пандемии как в качественном, так и в количественном отношении. Среди пациентов с COVID-19 достоверно чаще были зарегистрированы случаи гематурии и гнойновоспалительных заболеваний почки.Причиной преобладания данных форм в структуре ургентной патологии служат, на наш взгляд, особенности патологических изменений в организме,возникающих в результате воздействия коронавируса, и обусловленные ими подходы к лечению данного заболевания. Прежде всего, к таким ключевым звеньям патогенеза COVID-19 могут быть отнесены гиперкоагуляция и цитокиновый шторм, которые диктуют необходи мость применения у таких пациентов антикоагулянт ных препаратов, глюкокортикостероидов и различных антицитокиновых или иммуномодулирующих средств [10-12]. Побочными эффектами антикоагулянтных препаратов являются нарушения свертывающей си стемы и повышение кровоточивости, с которыми может быть связан и высокий риск гематурии у паци ентов с COVID-19. А другие вышеуказанные группы лекарственных средств могут сопровождаться имму носупрессией и повышением риска присоединения вторичной бактериальной инфекции, с чем в опреде ленной степени может быть ассоциирован относи тельно высокий риск развития гнойно-воспалительных заболеваний почки при COVID-19. Безусловно, необходимо понимать, что не только побочными эф фектами лекарственного воздействия обусловлено возникновение указанных патологических состояний при COVID-19, но и связано с непосредственным по ражением вирусом SARS-CoV-2 различных органов систем в ходе сложного и многофакторного патогенеза этого заболевания. Во многих работах отмечено, что почка и другие органы мочеполовой системы отно сятся к числу основных потенциальных органов-ми шеней для SARS-CoV-2 из-за высокой экспрессии в этих органах ангиотензинпревращающего фермента 2 типа, который рассматривается как рецептор для связывания и проникновения в клетки-хозяина

Таблица 2. Ургентные оперативные вмешательства, n (%)

Table 2. Urgent surgeries, n (%)

Вид оперативного вмешательства Surgical operation type	До COVID-19 Before COVID-19 (n=652)	При COVID-19 During COVID-19 (n=114)	p
Нефрэктомия/декапсуляция почки по поводу гнойного пиелонефрита Nephrectomy / decapsulation of the kidney for purulent pyelonephritis	0 (0%)	3 (2,6%)	>0,05
Троакарная эпицистостомия Trocar epicystostomy	40 (6,1%)	10 (8,8%)	>0,05
Стентирование мочеточника Ureteral stenting	32 (4,9%)	5 (4,4%)	>0,05
Контактная уретеролитотрипсия Contact ureterolithotripsy	8 (1,2%)	5 (4,4%)	>0,05
Чрескожная пункционная нефростомия Percutaneous puncture nephrostomy	20 (3,1%)	7 (6,1%)	>0,05
Трансуретральная резекция/лазерная аблация опухоли мочевого пузыря Transurethral resection / laser ablation of bladder tumor	4 (0,6%)	2 (1,8%)	>0,05
Трансуретральная резекция/лазерная аблация предстательной железы Transurethral resection / laser ablation of the prostate	3 (0,5%)	1 (0,9%)	>0,05
Др. оперативные вмешательства Other surgical operations	8 (1,2%)	0 (0%)	>0,05
Итого Total	115 (17,6%)	33 (28,9%)	<0,05

данного вируса [13-17]. Всеми этими негативными последствиями поражения органов мочеполовой системы COVID-19 можно объяснить, что течение ургентных урологических заболеваний у пациентов с COVID-19 протекало тяжелее, чем в обычной прак-тике,и чаще требовало срочного оперативного вмешательства. Поэтому доля пациентов, которым потребовалось оперативное лечение, оказалась больше в период пандемии, чем до пандемии. Однако следует, учитывать, что взаимосвязь между COVID-19 и острыми урологическими заболеваниями мы изучали только при тяжелых и среднетяжелых формах течения COVID-19. Пациенты с легкой формой COVID-19 не вошли в наше исследование, так как стационарное лечение не проводилось по поводу легких форм. Поэтому выводы, сделанные в нашем исследовании, актуальны, главным образом, для тяжелых и среднетяжелых вариантов течения COVID-19.

Помимо представленных нозологических форм и синдромов, особого внимания заслуживает острая почечная недостаточность (ОПН), которая достаточно часто встречается при COVID-19 и представляет собой результат повреждения почек за счет прямого воздействия вируса или вторичных нарушений на фоне течения данной инфекции [18-21]. В настоящее исследование не включены данные по ОПН, так как до пандемии все пациенты с ОПН проходили лечение на базе нефрологического отделения нашего учреждения, и мы не располагали данными о показателях частоты ОПН в структуре нефрологической заболеваемости.

Сопоставление наших данных об ургентной урологической патологии среди пациентов с COVID-19 и результатов других подобных исследований было ограничено тем, что в настоящее время в мировой литературе представлена только 1 работа, посвященная анализу проявлений ургентных урологических заболеваний при COVID-19 в сравнении с периодом до пандемии [22]. В ней авторы из Италии оценивали особенности оказания неотложной амбулаторной и стационарной медицинской помощи в клинике, находившейся в «красной зоне». При этом сравнению подвергали периоды с 1 января по 9 апреля 2019 и 2020 годов – периоды до и во время COVID-19 соответственно. Внутри данных периодов были выделены 3 промежутка, основанные на датах, связанных со вспышкой COVID-19 в Италии: с 1 января по 19 февраля; с 20 февраля (первый случай COVID-19 в Италии) до 10 марта (начало локдауна); с 11 марта по 9 апреля. В результате данного исследования было выявлено, что во время пандемии имел место более высокий уровень срочных операций, чем до пандемии. Если за весь период с 1 января по 9 апреля данное различие по частоте ургентных операций (1,9% и 3,8% до и во время пандемии соответственно) не имело статистически значимого масштаба (p=0,06), то при рассмотрении за промежуток с 11 марта по 9 апреля (2,1% и 8,8% до и во время пандемии соответственно) достигло достоверного значения (p=0,02). Однако существенных различий между сравниваемыми периодами по общей частоте зафиксированных ургентных урологических состояний, как за весь срок, так и за отдельные промежутки не было найдено [22]. Таким образом, отмеченная в данной работе вероятность более частой необходимости проведения оперативного пособия по поводу ургентных урологических заболеваний при COVID-19 получила подтверждение в нашем исследовании.

Что касается других опубликованных по данной тематике отечественных и зарубежных работ, они в основном направлены на оценку влияния пандемии COVID-19 на урологическую службу, т.е. на особенности организации во время пандемии медицинской помощи при урологических заболеваниях пациентам без сопутствующей COVID-19 и не позволяют раскрыть взаимосвязь между клиническими проявлениями COVID-19 и заболеваниями урологического профиля [23-30].

Таким образом, единичные исследования в данной области свидетельствуют, что COVID-19 обусловливает более тяжелое течение сопутствующих урологических заболеваний, тем самым повышая потребность в проведении срочного оперативного вмешательства. Несомненно, в силу малой изученности данной проблемы и наличия небольшого числа соответствующих наблюдений актуальной задачей представляется продолжение дальнейших научных исследований в данном направлении, так как пандемия COVID-19 к настоящему времени все еще не завершена, а сценарии ее развития крайне непредсказуемы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Структура ургентных урологических заболеваний среди пациентов с COVID-19 может иметь качественные и количественные отличия по сравнению с периодом до начала пандемии. При сопутствующей COVID-19 тяжелой или среднетяжелой степени следует ожидать более высокий уровень частоты развития определенных ургентных состояний и потребности в проведении срочного оперативного вмешательства по поводу острых заболеваний органов мочеполовой системы. Самыми частыми проявлениями ургентной урологической патологии у стационарных пациентов с COVID-19 могут выступать гематурия и гнойно-воспалительные заболевания почек. Представленные выводы, безусловно, носят предварительный характер в силу недостаточной изученности данного вопроса. Тем не менее,при организации медицинской помощи пациентам с COVID-19 специалисты-урологи должны учитывать отмеченные особенности и быть готовы к такому варианту клинической манифестации острых урологических заболеваний.