Острый эпидидимит: медицинские и социальные аспекты. Современные возможности патогенетической терапии

 экспериментальная и клиническая урология №3 2012

Оперативному лечению, ассоциированному, как правило, с развитием гнойно-деструктивных форм заболевания (наиболее часто – абсцесс придатка) подвергаются от 10 до 20% экспериментальная и клиническая урология №3 2012 пациентов острым эпидидимитом [13].

Развитие и прогрессирование экспериментальная и клиническая урология №3 2012 острого эпидидимита сопровождается нарушениями органного кровотока, как в придатке, так и в яичке.

Абоев З.А. (2001) при допплерографии сосудов яичек у больных острым эпидидимитом выявил увеличении показателей кровотока в артериях яичка на стороне поражения на 40-90% по сравнению с нормой [30]. Схожие данные были получены и в ряде других исследований, что позволило считать усиление кровотока важным критерием диагностики острого эпидидимита [1-31].

Brown J.M. с соавт. (1995) показали, что для острого эпидидимоорхи-та характерно увеличение пиковой систолической скорости кровотока в сосудах яичка и его придатка свыше 15 см/сек, что значительно превышает показатели в органах мошонки на контралатеральной стороне. В связи с этим, автор рекомендует в качестве дополнительного критерия наличия острого воспаления органов мошонки использовать отношение пиковой систолической скорости кровотока на пораженной стороне к аналогичному показателю контрлатеральной стороны. По данным автора, в случае развития острого воспаления в придатке яичка данный показатель будет равен или больше 1,7 а для яичка равен или больше 1,9. При этом, в данном исследовании не было отмечено изменений индекса резистентности по сравнению с контрольной груп-пой[32].

Тем не менее, в другом исследовании, выполненном Wilbert D.M. с соавт (1993) сообщается, что более чем в половине случаев при эпиди-димоорхите индекс резистентности был ниже 0,5, в то время как у здоровых добровольцев этот показатель редко составляет менее 0,5. Однако в этом же исследовании у 3 пациентов с эпидидимитом не было значимых изменений кровотока [33].

Тяжелый эпидидимит может проводить к ишемии ткани яичек, как за чет вовлечения в воспалительный процесс ткани яичка, а так за счет сдавления кровеносных сосудов яичка отечной тканью придатка [26].

Влияние перенесенного острого эпидидимита на репродуктивную функцию мужчин

Придаток яичка представляет собой важный репродуктивный орган, обеспечивающий конечную функциональную полноту спермы, необходимую для оплодотворения [34]. Роль придатка яичка в обеспечении мужской фертильности определяется, в частности, такими функциями как транспортная, резервуарная, секреторная и функция дозревания сперматозоидов [35].

Частота развития бесплодия после перенесенного орхоэпидидимита по данным Кузьмина М. Д (2002) составляет 20-35% при одностороннем поражении и 80-87% при двустороннем процессе [15].

В исследовании Калининой С. Н. (1991), получены другие данные, согласно которым частота развития бесплодия после перенесенного эпидидимита достигает 72-76,6% [11].

Наиболее часто бесплодие после перенесенного острого эпидидимита носит экскреторный обструктивный характер, связанный с обструкцией протока придатка и составляет 10,5% всех случаев мужского бесплодия [10].

Однако патогенез нарушения сперматогенеза при эпидидимите изучен недостаточно [36]. В ряде случаев, причины инфертильности идентифицируются довольно легко, однако примерно в 30 – 50% случаев определение этиологического фактора оказывается весьма затруднительным или невозможным [37].

Наличие патоспермии, сохраняющейся в течение длительного времени после перенесенного острого эпидидимита, было продемонстрировано в ряде исследований.

Шаповал В. И. с соавт., (1990) изучали параметры эякулята спустя 3 месяца после лечения острого эпидидимоорхита, при этом средний объем эякулята составил 3,3 мл., нор-моспермия отмечалась у 36,3% больных, олигоспермия первой степени - у 22,8%, третьей степени - у 13,7% пациентов. Аспермии и азооспермии не отмечалось [38].

По данным Ухаля М.И. с со-авт., (1990) на 12-е сутки от начала заболевания, в анализах эякулята больных, леченных консервативно и оперативно, наблюдается снижение общего количества сперматозоидов и увеличение числа патологических форм (до 60-70%). Через 6 месяцев у больных, пролеченных консервативно, олигозооспермия и патозооспер-мия сохранились у 67%, а через год у 54%. В группе больных, где было использовано оперативное лечение, эти показатели оставались у 12% и 6% соответственно [39].

Богомольный Н.Г. и Бучуменский В.Б. (1990), изучая показатели эякулята у больных острым эпидидимитом, отметили следующие изменения: увеличение количества патологических форм сперматозоидов (43,5±1,99%) и клеток сперматогенеза (21,4±6,7%), пиоспермию (16,8±1,37 лейкоцитов в поле зрения). Кроме этого авторы выявили снижение в эякуляте содержания калия, натрия, магния и, особенно, кальция и цинка, что, по их мнению, свидетельствует как об энергетических нарушениях, так и об угнетении андрогенной функции. При цито- и кариометрическом исследовании выявлено значительное уменьшение площади головки сперматозоидов (8,24±0,24 мкм 2 ) и ее ядра (4,69±0,07 мкм 2 ), снижение интегральной оптической плотности головки сперматозоида (р<0,001), что свидетельствует об уменьшении содержания ДНК в ядре [40].

Влияние инфекции половых органов у мужчин на физиологию репродуктивных процессов можно объяснить следующим: 1) прямое и опосредованное действие инфекционного агента на сперматозоиды; 2) нарушение секреции половых желез оказывает косвенное влияние на функциональное состояние сперматозоидов; 3) воспаление и последующий склероз в тканях, где формируются или перемещаются сперматозоиды; 4) иммунологические реакции, угнетающие фертильность [12, 41].

В последнее время большое внимание уделяется аутоиммунному механизму развития бесплодия при остром эпидидимите. Решающим фактором в данном случае является распространение воспалительного процесса на яичко и нарушение целостности гематотестикулярного барьера, морфологическим субстратом которого является совокупность структур, располагающихся между просветом капилляров и просветом семенных канальцев. Нарушение целостности указанного барьера открывает доступ иммунокомпетентных клеток к аутоантигенам развивающихся сперматогенных клеток, что ведет к сенсибилизации и выработке антиспермальных антител с последующим переносом аутоиммунного процесса на контрлатеральный орган и развитием аутоиммунного орхита [42].

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОГО ЭПИДИДИМИТА.

Базисом лечения острого эпидидимита и эпидидимоорхита является антибактериальная терапия. Выбор антибактериального препарата для лечения воспалительных процессов в органах мошонки зависит от степени его проникновения в паренхиму яичка и придатка, а также от эмпирических представлений о причинном микроорганизме, вызвавшем заболевание в каждом конкретном случае [1].

Европейская ассоциация урологов рекомендует фторхинолоны в качестве препаратов выбора для лечения острого эпидидимита. При этом преимущество предлагается отдавать фторхинолонам, действующим на С. trachomatis (например, офлоксацин, левофлоксацин), благодаря их широкому спектру активности и хорошему проникновению в ткани мочеполовой системы. При выявлении в качестве возбудителя С. trachomatis терапию также необходимо продолжать доксициклином в дозе 200 мг/сут, при этом общая длительность лечения должна составлять минимум 2 нед. В качестве альтернативных препаратов могут применяться макролиды (степень рекомендаций С) [43].

Исследования Разиной С. Е. (2010) также указывают на целесообразность применения современных фторхинолонов – офлоксацина и левофлоксацина, клиническая эффективность которых в лечении больных острым эпидидимитом составляет 89,8% и 91,9%; микробиологическая — 88,0% и 90,6% соответственно. При этом показано, что в условиях острого воспаления придатка яичка повышается биодоступность данных препаратов - для офлоксацина в 1,25, а для левофлоксацина в 1,32 раза [2].

Наряду с антибактериальной терапией применяют комплекс других лечебных воздействий. Обязательным является придание мошонке возвышенного фиксированного положения, соблюдение постельного режима [20]. Многие авторы высказываются о целесообразности местного применения холода (холодные компрессы, лед), что позволяет уменьшить выраженность местной воспалительной реакции [1].

Для лечения острого эпидидимита в отечественной литературе широко рекомендовалась новокаиновая блокада семенного канатика, часто в сочетании с местным введением антибактериальных препаратов. Дан- ная методика позволяла купировать болевой синдром, подвести антибактериальные препараты непосредственно к воспалительному очагу и выполнялась 2-3 раза за курс лечения с интервалом в 2-3 дня [21, 24].

Не всегда удовлетворительные результаты лечения острого эпидидимита при антибактериальной терапии, в виде частого перехода заболевания в хроническую форму, образования длительно нерассасы-вающихся инфильтратов и развития рубцово-спаечных изменений, приводящих в последующем к нарушению фертильности, побудили ряд авторов предлагать и исследовать дополнительные методики, направленные на улучшение результатов консервативной терапии [44].

Шакир Ф., (2005) использовал для улучшения результатов лечения острого эпидидимита метод непрямого электрохимического окисления крови, который заключается во внутривенном введении 0,06% раствора гипохлорита натрия. В результате, автору удалось добиться снижения частоты органоуносящих оперативных вмешательств на 11%, что, по его мнению, является показателем высокой эффективности предложенной методики, обусловленной поливалентным действием - дезагре-гационным, антикоагулянтным, ан-тигипоксическим, бактерицидным, способностью стимулировать клеточный иммунитет и фагоцитоз [45].

По данным ряда авторов улучшения результатов лечения острого эпидидимита, можно добиться путем включения в состав терапии лазерно-магнитного воздействия на мошонку, которое позволяет сократить длительность острой фазы воспалении более чем в 2 раза, повысить резистентность тканей яичка к вторичной альтерации и коррегировать нарушения эндокринного и иммунного статуса [25].

В настоящее время активно изучается возможность использо- экспериментальная и клиническая урология №3 2012 вания фотодинамической терапии в комплексном лечении эпидиди-моорхитов. Исследования показали, что данная методика позволяет в два раза эффективней купировать острые воспалительные изменения, что в свою очередь сокращает длительность нахождения больных в стационаре и ведёт к ускорению их социальной реабилитации [46].

Сафаров Ш.А (2007), основываясь на собственных данных об угнетении клеточного и гуморального иммунитета у больных острым эпидидимитом, включал в состав комплексного лечения иммунокор-регирующую терапию в виде комбинации наружного низкоинтенсивного лазерного излучения с приемом БАД «Иммуновит». Предложенная методика способствовала более быстрому купированию воспалительного процесса, сокращению срока пребывания больного в стационаре на 2,8 койко-дня, а, при продолжении лечения на амбулаторном этапе, позволяла снизить вероятность рецидива на 11,8% и улучшить показатели спермограммы [47].

Показания к оперативному лечению при развитии острого эпидидимита и его объем до сих пор остаются предметом дискуссии [19].

Существует точка зрения, согласно которой оперативному лечению подлежат все больные острым эпидидимитом вне зависимости от возраста, этиологии и тяжести заболевания. Сторонники такого подхода утверждают, что оперативная тактика позволяет своевременно диагностировать ишемические поражения органов мошонки (перекрут яичка или гидатиды Морганьи), а также дает возможность быстрее купировать воспалительный процесс и сократить сроки пребывания больных в стационаре в 2-3 раза. Изучение авторами отдаленных результатов лечения больных с острым эпидидимитом в сроки от 2 до 4 лет, показало лучшие показатели спермограммы и эректильной функции у пациентов перенесших оперативное лечение в сравнении с больными, получавшими консервативную терапию [21].

Арбулиев М. Г. с соавт. (2008), на основании собственных исследований, считают целесообразным проведение раннего оперативного лечения только при тяжелой форме заболевания (согласно классификации Федорченко). При этом, тотальный воспалительно-гнойный процессе в придатке является показанием к эпидидимэктомии, ограниченный – к резекции придатка, а некроз яичка или гнойное его расплавлении – к орхэктомии. В отсутствии явных признаков деструкции при тяжелой форме заболевания авторы рекомендуют использовать разработанный ими метод насечек, который заключается в нанесении на придаток и белочную оболочку множественных разрезов до 5 мм. Предполагается, что ультразвуковое исследование и визуальный контроль не позволяют выявить мелкие абсцессы, которые в последующем обнаруживаются при гистологическом исследовании, при этом нанесение насечек позволяет вскрыть микроабсцессы и произвести декомпрессию органа, что благоприятно сказывается на течении заболевания [48]. Необходимость проведения ранних малоинвазивных вмешательств (нанесение насечек) при первых признаках перехода процесса в гнойно-деструктивную стадию находит подтверждение в исследованиях Корюкова Д. В. (2010), при этом для выявления очагов деструкции автор рекомендует МРТ [49].

Суммируя изложенное можно констатировать, что в лечении острого эпидидимита на сегодняшний день наибольшее распространение получила консервативно-выжидательная тактика. Она подразумевает консервативную терапию и применение оперативного вмешательства лишь при развитии гнойных осложнений. В то же время не всегда удовлетвори- тельные результаты консервативной терапии и высокая частота нарушений репродуктивной функции после перенесенного острого эпидидимита повлекли за собой разработку многочисленных методов направленных на улучшение результатов консервативной терапии. На наш взгляд, перспективным в этом направлении является использование гипербарической оксигенации (ГБО).

Теоретические и клинические предпосылки применения ГБО в комплексном лечении острого эпидидимита.

Анализ литературных исследований позволил нам выделить следующие основные эффекты гипербарической оксигенации, которые могут быть использованы при лечении острого эпидидимита:

• 1.    Экспериментально доказано прямое бактериостатическое действие ГБО для E. coli, а также таких энтеробактерий, как Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus faecalis при кратковременном воздействии 100% кислорода под давление 1,2-3 АТА [50, 51].

• 2.    Усиление механизмов неспецифической защиты – косвенное воздействие на бактерицидные возможности гранулоцитов и макрофагов путем повышения или восстановления нормального давления кислорода в органах поражения.

• 3.    Иммуномодулирующие действие – ряд исследований показали иммуностимулирующее действие ГБО. Такой эффект отмечает Граме-ницкий А. Б. с соавт. (1996), основываясь на опыте применения ГБО (9-10 сеансов в режиме 1,5 АТА) у 101 больного с сепсисом и 10 здоровых лиц. По данным авторы ГБО увеличивает количество Т-клеток в периферической крови и нормализует уровень В-лимфоцитов. ГБО так же способствует нормализации процессов дифференцировки лимфоцитов и вовлечению в иммунный процесс зрелых Т- и В-лимфоцитов, изменяет функциональную активность иммунокомпетентных клеток, активирует клеточноопосредованный иммуни-

• тет: уменьшается индекс миграции лимфоцитов при стимуляции ФГА, повышается активность факторов гуморального иммунитета. Под влиянием ГБО увеличивается уровень IgG, возрастают титры антител к антигенам возбудителей инфекции [55].

• 4.    Повышение активности антибактериальных препаратов в очаге воспаления – активность таких антибактериальных препаратов как аминогликозиды, некоторые сульфаниламиды, фторхинолоны, ванкомицин и триметоприм снижена в условиях гипоксии и восстанавливается при увеличении давления кислорода в ишемизированных тканях [56].

• 5.    Влияние на мужскую репродуктивную функцию – в литературе представлено малым количеством публикаций, преимущественно посвященных экспериментальным исследованиям на животных моделях.

Данный эффект ГБО большинство исследователей связывают с образованием свободных радикалов или активных форм кислорода, которое значительно увеличивается при увеличении давления кислорода в тканях. Общепризнано, что бактерии не имеют механизма защиты от свободных радикалов, но степень восприимчивости к их увеличению варьирует от гибели – для анаэробов (бактерицидный эффект), до замедления роста для аэробов (бактериостатический эффект) [52].

В исследованиях Hunt TK с соавт (1984), показано, что парциальное давление кислорода в центре очага инфекционного воспаления значительно снижено и иногда достигает 3 мм РТ, что следует расценивать как гипоксию. Эта гипоксия является следствием как снижения поступления кислорода в ткани за счет уменьшения ее местной перфузии, так и увеличения потребления кислорода в результате развития реакции воспаления [53].

Негативное влияние гипоксии на фагоцитоз было выявлено в ряде исследований. В частности, в исследовании Hohn D.S с соавт. (1976), in vitro, культура золотистого стафилококка в присутствии гранулоцитов человека подвергалась давлению кислорода в диапазоне от 0 до 150 мм рт.ст. Снижение бактерицидной активности гранулоцитов было отмечено при снижении давления кислорода до 30 мм рт.ст., при этом оно носило обратимый характер и при нормальных условиях оксигенации восстанавливалось до исходного уровня. Данный феномен автор связывает со снижением синтеза свободных радикалов в гранулоците, которые содержаться в лизосомах и необходимы для разрушения патогена [54].

В исследовании Kolski JM, с соавт. (1998) у самцов крыс моделировали двустороннюю окклюзию семенного канатика, приводящую к ишемии яичка. Гипербарическую оксигенацию проводили в двух варианта – в последние 90 минут ишемии, и в период реперфузиии, а через две недели проводили гистологическое исследования ткани яичка с оценкой толщины сперматогенного эпителия. У животных, получавших ГБО во время ишемии, толщина сперматогенного эпителия была достоверно выше по отношению к группе контроля, но еще выше она была у крыс, получавших ГБО во время реперфузии, что, по мнению авторов, указывают на потенциальную пользу лечения ГБО в клинических ситуациях, связанных с гипоксией яичка [57].

В исследовании Коренькова Д. Г. (2000) изучалась эффективность гипербарической оксигенации в лечении олигозооспермии. Курс лечения включал 5 сеансов гипербарической оксигенации в режимах 1,5-2 АТА, продолжительностью 60 минут проводимых через день. В результате установлено, что у пациентов с оли-гозооспермией под влиянием ГБО происходит активация деятельности гипофизарно-тестикулярной системы, возрастает плотность и общее количество сперматозоидов, улучшается их энергетика, усиливаются процессы спермиофагии по отношению к дегенеративным формам спермиев, усиливается биохимическая компонента антиоксидантной защиты [58].

Применению гипербарической оксигенации у больных острым эпидидимитом посвящено исследование Ухаля М. И. с соавт в (1998), где ГБО применялась на 2-е сутки после опе-ративноговмешательства(рассечение оболочек яичка и их дренирование) у 12 больных с острым эпидидимитом и 4 больных с эпидидимоорхитов. Курс лечения включал 5-6 сеансов, длительностью 40 минут в режиме 1,5-2,2 АТА. В результате проведенного лечения атрофия придатка и яичка развилась только у одного больного (6,2%) с острым эпидидимоорхитом, у двух пациентов через 2 и 6 месяцев после операции наблюдалась олиго-зооспермия, что, по мнению авторов, свидетельствует о высокой эффективности ГБО и позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в клиническую практику [59].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведенный анализ литературных источников свидетельствует, что острый эпидидимит представляет собой сложную проблему, как социальную, так и медицинскую. Это определяется его высокой распространенностью среди мужчин репродуктивного возраста, негативным влиянием воспалительного процесса в придатке яичка на репродуктивную функцию, а также возможностью развития тяжелых осложнений, которые могут повлечь органоуносящие операции и летальный исход. Неудо- экспериментальная и клиническая урология №3 2012 влетворенность результатами традиционных методов лечения диктует необходимость поиска новых видов воздействия на воспалительный процесс в яичке и его придатке. Этой цели соответствует метод гипербарической оксигенации. Основные эффекты ГБО (противовоспалительный, иммуностимулирующий) с успехом использованы и показали свою эффективность при лечении различных воспалительных заболеваний в урологии. Вместе с тем, эффективность гипербарической оксигенации в лечении острого эпидидимита была изучена лишь в одной работе с малой выборкой (16 человек), не позволяющей сделать достоверные выводы. Недостаточная изученность данного вопроса диктует сегодня необходимость в проведении исследования, посвященного возможностям гипербарической оксигенации в лечении острого эпидидимита.