Отдаленная эффективность аблации желудочковых тахиаритмий неишемической этиологии у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка

Изолированная ЖЭС – одна из наиболее распространенных аритмий, встречающихся у пациентов без структурных заболеваний сердца [1]. Ряд исследований продемонстрировал, что частая, симптоматическая ЖЭС может вызывать дисфункцию левого желудочка, которая может быть обратима при устранении ЖЭС с помощью анти-аритмических препаратов (ААП) или радиочастотной катетерной аблации у пациентов с дилатационной кардиомиопатией [2–5]. Однако существует недостаточно данных относительно влияния частой ЖЭС на сократительную функцию ЛЖ у пациентов без признаков структурной патологии сердца, а также влияния катетерной аблации на обратное ремоделирования ЛЖ у этой категории пациентов. В последние годы радиочастотная катетерная аблация доказала свою безопасность и эффективность в лечении желудочковых тахиаритмий [6, 7]. Цель нашего исследования – оценка эффективности и безопасности радиочастотной катетерной аблации симптоматических желудочковых тахиаритмий из выходного отдела правого желудочка у пациентов без структурных заболеваний сердца со сниженной ФВ ЛЖ.

Материал и методы

Среди 186 пациентов без структурных заболеваний сердца с симптоматическими желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ, которым была выполнена процедура радиочастотной аблации с 2007 по 2012 г., у 54 пациентов (20 мужчин и 34 женщины) наблюдалась сниженная ФВ ЛЖ. ЖЭС или желудочковая тахикардия (ЖТ) были рефрактерны к антиаритмическим препаратам.

Всем пациентам до операции выполняли стандартное диагностическое обследование, включающее сбор анамнеза, осмотр, лабораторные анализы, рентгенографию органов грудной клетки, 12-канальное поверхностное ЭКГ, 24-часовое ХМЭКГ, трансторакальное ЭхоКГ для оценки систолической функции ПЖ, ЛЖ и исключения структурной патологии сердца. Контрольное обследование пациентов выполняли через 3, 6, 12, 24 и 36 мес. от начала исследования. По результатам проведенных исследований не было выявлено структурных заболеваний сердца, включая ишемическую болезнь сердца, клапанную патологию, врожденные пороки сердца.

Электрофизиология

ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ была определена при морфологии блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) в отведении V1 с отклонением электрической оси вправо и переходной зоной, преимущественно в отведениях V3-V4. Активационное, стимуляционное картирование и аблацию осуществляли стандартными способами, описанными ранее [8, 9]. Радиочастотную аблацию выполняли под навигационным контролем системы Carto (Biosense-Webster, US). Для картирования и аблации использовали 3,5 мм орошаемый катетер Navi-Star (Biosense Webster, US). Эффективной считали аблацию при полном устранении ЖЭС. Пациенты наблюдались в течение 30 мин после процедуры аблации для контроля отсутствия ЖЭС.

Результаты представлены в виде средних значений ± стандартное отклонение или как абсолютные значения и проценты. Количественные данные сравнивали с помощью t-критерия Стьюдента. Качественные признаки – на основании метода χ ². Метод Каплана – Майера использован для определения эффективности и рассчитывался как процент отсутствия желудочковых тахиаритмий. Статистически достоверным считали значение p<0,05. Все статистические расчеты проводили с использованием версии программного обеспечения STATA 12.1 (StataCorp, Texas, USA).

Результаты

Средний возраст пациентов 34,2±17,8 года. Женщины составили большинство (63%). Симптомы СН по NYHA до оперативного лечения имели 52 (96,29%) пациента. Артериальная гипертензия присутствовала у пятерых (9,6%), сахарный диабет – у одного (1,9%) пациента. Наиболее частыми симптомами перед оперативным вмешательством были жалобы на сердцебиение (n = 41; 74,2%) и одышку при физической нагрузке (n = 19; 35,2%). Среднее количество ЖЭС, по данным дооперационного 24-часового ХМЭКГ, составило 19 611±12 954. Кроме того наряду с ЖЭС у 9 (16,7%) пациентов выявлены пробежки устойчивой ЖТ. Мономорфная ЖЭС/ЖТ зарегистрирована у 51 (94,4%) пациента. Антиаритмическая терапия была неэффективна у 54 (100%) пациентов. Блокада левой ножки пучка Гиса выявлена у всех пациентов. Десяти (18,5%) пациентам был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) в связи с устойчивой ЖТ, синкопальными состояниями в анамнезе и сниженной ФВ ЛЖ, которая, по данным трансторакальной эхокардиографии, составила 42±2%. КДР ЛЖ равен 62,4±3,5 мм.

Программная стимуляция желудочков, активационное и стимуляционное картирование были выполнены у 54 (100%) пациентов. Стабильная, мономорфная, гемодинамически устойчивая ЖТ была индуцирована у 11 (20,4%) пациентов. У 51 (94,4%) пациента ЖЭС/ЖТ носила мономорфный характер, в то время как у 3 (5,6%) пациентов был выявлен полиморфный характер ЖЭС/ЖТ. У этих пациентов проводили картирование доминантной морфологии ЖЭС/ ЖТ. Среднее количество точек для 3D реконструкции эндокардиальной поверхности ВОПЖ составило 34±10. Относительное опережение (расстояние от начала локальной желудочковой активности до пика комплекса QRS на референтном отведении) составило 121,2±19,6 мс. Абсолютное опережение (расстояние от начала локальной желудочковой активности до начала комплекса QRS на референтном отведении) составило 40,7±11,1 мс. По данным стимуляционного картирования соответствие морфологии комплекса QRS с первоначальной морфологией ЖЭС или ЖТ в 12 поверхностных отведениях было выявлено у 47 (87%) пациентов, у 5 (9%) пациентов в 11 отведениях и у 2 (4%) пациентов в 10 отведениях. Количество радиочастотных воздействий составило 6,7±2,5, со среднем временем рентгеноскопии 7,7±4,2 мин и продолжительностью процедуры 55,6±14,5 мин.

Во время аблации «разогрев» ЖЭС был выявлен у 53 (98,1%) из 54 пациентов. Эффективная аблация была выполнена у 53 пациентов (98,2%). У одного (1,8%) пациента с локализацией ЖЭС в области переднеперегородочной стенки ВОПЖ аблация была неэффективна, несмотря на детальное картирование со стороны левого желудочка. Ранняя эффективность оценивалась как отсутствие ЖЭС (менее 4 000/сутки) или пароксизмов ЖТ в течение 72 ч после оперативного лечения по данным ЭКГ и 24-часового ХМЭКГ. У одного пациента (1,8%) возник рецидив ЖЭС через сутки после оперативного вмешательства вследствие смещения зоны ЖЭС в пределах ВОПЖ. Повторное воздействие было эффективным. У одного пациента (1,8%) образовалась гематома в месте пункции, которая была успешна разрешена.

Период наблюдения пациентов составил 42,2±6 мес. Во время 18-месячного контрольного обследования с одним пациентом (1,9%) связаться не удалось. Тем не менее по данным ХМЭКГ через 12 мес. после операции у него наблюдалось отсутствие ЖЭС/ЖТ. За время периода наблюдения рецидив ЖЭС наблюдался у двоих пациентов (3,7%), которым были выполнены повторные вмешательства. Таким образом, общая отдаленная эффективность в течение 36 мес. послеоперационного наблюдения после одной или нескольких процедур аблации без приема ААП составила 94,4% (51 пациент) и 98,1% (53 пациента), соответственно. В конце периода наблюдения ФВ ЛЖ увеличилась с 42±2 до 56±5% (р = 0,001). КДР ЛЖ уменьшился с 62,4±3,5 до 53,1±2,7 мм (p = 0,001; таблица). Кроме того, отсутствие ФК СН по NYHA наблюдалось у 27 (51%) пациентов по сравнению с двумя (3,7%) пациентами до оперативного вмешательства (р = 0,001). За весь период наблюдения не было зарегистрировано случаев внезапной сердечной смерти.

Обсуждение

Проведенное нами исследование показало, что радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ – высокоэффективная и безопасная процедура, которая устраняет ЖЭС/ ЖТ у большинства пациентов этой категории. Отдаленная эффективность оперативного вмешательства составила 98,1% (53 пациента). Ряд ретроспективных исследований продемонстрировал, что у пациентов без структурной

Сравнительная характеристика до- и послеоперационных данных у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ

Показатель                  Пациенты со сниженной ФВ ЛЖ и ЖЭС/ЖТ из ВОПЖ к з т ль                     до оперативного лечения (n = 53) 6 мес. после операции (n = 53) р

ФК СН по NYHA, n (%)

патологии сердца с количеством ЖЭС из ВОПЖ более 20% от общего числа сердечный сокращений увеличены размеры ЛЖ со снижением его сократительной способности [10]. Хотя механизмы дилатации ЛЖ у пациентов с ЖЭС из ВОПЖ полностью не ясны, существует несколько потенциальных причин для возникновения ремоделирования ЛЖ. У большинства пациентов с ЖЭС из ВОПЖ наблюдается БЛНПГ с отклонением электрической оси вправо [1]. В свою очередь, БЛНПГ вызывает асинхронную активацию миокарда, которая прогрессирует в диастолическую дисфункцию ЛЖ и митральную регургитацию, что снижает ударный объем ЛЖ [11, 12].

Клинические исследования показали, что постоянная стимуляция верхушки ПЖ с появлением морфологии БЛНПГ вызывает прогрессирование сердечной недостаточности. Более того, постоянная стимуляция верхушки и выходного отдела правого желудочка не улучшала качество жизни или клиническую картину у пациентов с постоянной электрокардиостимуляцией. Таким образом, индуцированное блокадой левой ножки пучка Гиса аси-нергичное движение стенки ЛЖ, вызванное частой ЖЭС из ВОПЖ, может быть одним из важных факторов прогрессирования дилатации ЛЖ и уменьшения ФВ ЛЖ [13, 14]. В свою очередь, D. Duffee с коллегами продемонстрировали улучшение функции ЛЖ, связанное с подавлением ЖЭС с помощью ААП [2]. Более того, последние исследования продемонстрировали, что дилатация ЛЖ уменьшается после успешной радиочастотной аблации. Так, R. Yarlagadda с соавторами показали, что аблация частой ЖЭС из ВОПЖ может привести к обратному ремоделированию ЛЖ [15]. Результаты проведенного нами исследования подтверждают этот факт на более крупной когорте пациентов. Таким образом, радиочастотная аблация может рассматриваться как терапия выбора для пациентов с симптоматическими желудочковыми тахиаритмиями из ВОПЖ у пациентов с дисфункцией ЛЖ. Радиочастотная аблация желудочковых тахиаритмий из ВОПЖ у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ – высокоэффективный и безопасный метод лечения, который приводит к обратному ремоделированию ЛЖ у большинства пациентов и может рассматриваться как первая линия терапии у данной категории пациентов.