Отдалённые результаты лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы альтернативными радикальными методами лечения

Актуальность : Каждый год выявляют около 1 млн новых случаев рака простаты (РПЖ) [1; 3]. В структуре заболеваемости среди мужского населения злокачественными новообразованиями в настоящее время РПЖ занимает второе место [1–3]. Сегодня доступно большое количество лечебных методик, демонстрирующие схожие показатели эффективности у пациентов с локализованным РПЖ [4; 6]. Альтернативными методами лечения являются радикальная простаэктомия, дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, роботизированная радиохирургия [2; 7].

Развитие хирургической техники радикального хирургического метода лечения направлено на улучшение функциональных результатов, т. е. удержания мочи, сохранение эректильной функции, также повышение выживаемости пациентов [2; 6].

Создание нового оборудования способно повысить эффективность облучения при уменьшении частоты и выраженности побочных явлений, с другой стороны несомненным преимуществом отсутствие необходимости в госпитализации [3,4,6]. Во время сеансов роботизированныой радиохирургии возможно подведение высоких доз облучения, при этом используются системы постоянного визуального контроля за опухолью, при необходимости проведение коррекции, доставку конформных пучков излучения, полностью повторяющих контур опухоли, а также возможность создания значительного градиента снижения дозы по мере удаления от опухоли и приближения к критическим структурам [5,6].

В статье проанализированы и сравнены результаты стереотакической роботизированной радиохирургии и радикальной позадилонной нервосберегающей простатэктомии.

Цель: оценить непосредственные, ближайшие и отдаленные результатов радикальных методов лечения пациентов локализованным раком предстательной железы

Материалы и методы.

Сформированы две группы пациентов с локализованным раком предстательной железы. Первая группа после хирургического метода лечения (радикальная позадилонная нервосберегающая простатэктомия) 80 человек.

Вторая группа (102 пациента) сформирована после проведенного лучевого метода лечения методом роботизированной радиохирургии (аппарат «КиберНож»).

Для предварительного планирования перед проведением лучевой терапии пациентам в ткань предстательной железы устанавливали три рент-генконтрастных маркера (трансректально, под ультразвуковым контролем). Угол между соседними метками 15о, расстояние 20 мм. Проводилась топометрия органов малого таза: предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, после чего создавалась 3D-модель. Роботизированная радиохирургия проводилась на аппарате «Кибернож», (мощность 6 Мэв). Лучевая терапия в режиме гипофракционирования, разовая очаговая доза 7 Гр, суммарная очаговая доза 35Гр.

Обе группы были сопоставимы основным характеристикам. По стадии опухолевого процесса, стадия Т2аN0М0 53,5 % у первой группы и 52 % второй группы, стадия Т2вN0М0 46,5 % и 48 % соответственно. Группы сопоставимы по возрасту, после хирургического лечения 62,6±4,5 года, после роботизированной радиохирургии 67±1,5 года.

Морфологические характеристики. Верифицированная аденокарцинома предстательной железы, индекс Глисона 6 (3+3) у 62,5 % пациентов первой группы, 79 % пациентов второй группы. Индекс Глисона 7 (3+4) 38,5 % и 21 % соответственно.

Результаты :

Непосредственные результаты лечения после радикальной позадилонной простатэктомии, объем кровопотери во время проведения операции составил от 340 до 740мл. В ближайшем послеоперационном периоде кровотечение возникло у 1,25 % пациентов, гнойно-септические осложнения, а также сердечно-сосудистые осложнения у 1,25 % пациентов. Частичная несостоятельность анастомоза у 3,7 %.

После операции полное удержание мочи у 92,5 % пациентов, частичное неудержание — 6,25 %, не-удержание мочи 1,25 %.

Непосредственные результаты лечения роботизированной радиохирургии: лучевой цистит 1 ст — 9,8 %, лучевой цистит 2 ст — 2,9 %, лучевой ректит 1 ст — 2,9 %, лучевой ректит 2 ст — 2,9 %

Ближайшие результаты в группах оценены по уровню общего ПСА, оценка проводилась каждые три месяца после лечения.

Перед проведенной лучевой терапией значение онкомаркера составляло 10 нг/мл. После лечения, через три месяца, показатель 4,3 нг/мл; через шесть месяцев 2,1 нг/мл, через девять месяцев уровень ПСА 1,5 нг/мл, через двенадцать месяцев уровень ПСА 0,8 нг/мл.

Перед радикальной простатэктомией значение ПСА 8,8 нг/мл, после операции уровень ПСА не превышал 0,003 нг/мл.

После роботизированной радиохирургии каждые три месяца определялся объем предстательной железы, наличие остаточной мочи.

До начала радиохирургии, объем предстательной железы, в среднем составлял 45 см3, в группе пациентов хирургического лечения объем предстательной железы в среднем 35 см3.

После лучевой терапии, через три месяца объем железы не изменился, через шесть и девять месяцев объем простаты уменьшился до 34 см3. Через год объем составлял 37 см3.

Через три месяца после роботизированной радиохирургии количество остаточной мочи 50 мл, через шесть месяцев 48 мл, через девять месяцев 50 мл. Через двенадцать месяцев объем остаточной мочи 36 мл.

Перед проведенной радикальной простатэктомией количество баллов по шкале IPSS в среднем 9,2 балла. Через три месяца, количество баллов 13; через шесть месяцев показатель 12 баллов; через девять и двенадцать месяцев количество баллов в среднем 11.

До лучевой терапии 8,5 балла. Через три месяца 12 баллов. Через шесть месяцев значение IPSS — 8,1 балла. Через девять месяцев количество баллов уменьшилось до 7,5. Через год уровень IPSS не превышал 8 баллов.

Качество эректильной функции оценивалось изменениями в шкале МИЭФ –5. В первой группе до проведенного хирургического лечения количество пациентов со значительной эректильной дисфункцией составляет 19,5 %, количество пациентов без эретильной дисфункции 51,2 % (21–25 баллов). Перед проведенным лучевым лечением количество пациентов без нарушений эректильной функции 23 %, со значительной эректильной дисфункцией — 37,1 %. У остальных пациентов нарушение эректильной функции различной выраженности.

После радикальной простатэктомии количество пациентов без эректильной дисфункции снизилось до 4,8 %, количество с выраженной дисфункцией увеличилось до 60,9 %. Во второй группе пациентов показатели 14 % и 51,4 % соответственно

Отдаленные результаты лечения оценены по без-рецидивной (ПСА-рецидив) и онкоспецифической выживаемости. Проанализированы результаты пятилетней выживаемости.

После радикального хирургического лечения одногодичная безрецидивная выживаемость составляет 97,5 %, после радиохирургии 100 %, безре-цидивная пятилетняя выживаемость 80 % и 88,2 % в группах соответственно.

Одногодичная онкоспецифическая выживаемость 100 % в группах онкоспецифическая пятилетняя выживаемость после простатэктомии 92,5 % после лучевой терапии 96,3 %.

Обсуждение . Проанализированные методы радикального лечения показали свою эффективность и безопасность. Непосредственные результаты лечения пациентов после хирургического лечения не сопровождаются значительным количеством послеоперационных осложнений, результаты роботизированной радиохирургии не сопряжены с выраженными лучевыми реакциями и осложнениями.

Однако радикальное хирургическое лечение может быть проведено только в условиях круглосуточного стационара, тогда как роботизированную радиохирургию можно проводить и амбулаторно.

После радикальной простатэктомии уровень ПСА уменьшается, достигая надира сразу после проведенного лечения. После стереотаксической лучевой терапии уровень ПСА уменьшается постепенно, через каждые три месяца достигая надира в течение года.

В группе пациентов после лучевой терапии изменение объема простаты отражается на качестве мочеиспускания, что подтверждается количеством остаточной мочи.

Отдаленные результаты лечения, а именно одногодичная безрецидивной выживаемости в группах сопоставимы. Пятилетняя безрецидивная выживаемость в группе пациентов после стереотаксической лучевой терпи лучше на 8,2 % (p<0,005).

Одногодичная онкоспецифическая выживаемость 100 % в обеих группах. Показатели онкоспе-цифической пятилетней выживаемости в группе после радиохирургии, соответствуют 96,3 %, что на 3,7 % больше чем после радикального хирургического лечения (p<0,005).

Таким образом, при планировании лечения у пациентов низкого и среднего риска прогрессирования, при отсутствии выраженной симптоматики нижних мочевых путей, предложенные методы лечения могут быть альтернативными.

Выводы: Проанализированные методы лечения пациентов с локализованным раком предстательной железы являются безопасным. Высокие показатели пятилетней онкоспецифической выживаемости свидетельствует об эффективности предложенных методов лечения.