Паховый гнойный фуникулит. Обзор клинических наблюдений

экспериментальная и клиническая урология №2 20 1 5

Лечение ПГФ только хирургическое (путем чрескожной пункции и аспирации абсцесса семенного канатика под ультразвуковой навигацией или путем открытой операции – ревизии и дренировании оболочек семенного канатика – при его флегмоне) [8-10]. При своевременном хирургическом лечении прогноз заболевания благоприятный. Летальный исход на фоне сепсиса наблюдался в 3 (25%) из описанных случаев ПГФ [2].

Прогноз при ПГФ может быть различным и зависит от клинико-патоморфологической формы заболевания, своевременности диагностики и лечения, а также от иммунореактивности организма. У иммунокомпро-миссных пациентов ПГФ характеризуется септическим течением и приводит к летальному исходу [2, 5, 6]. У пациентов репродуктивного возраста течение ПГФ может осложниться экскреторной формой бесплодия вследствие развития стриктуры или облитерации семявыносящего протока в исходе воспаления [1, 2].

За 20-летний период (с 1994 по 2014 гг.) в ГБУЗ «Городская клиническая урологическая больница № 47» и ГБУЗ «Городская клиническая больница № 57» Департамента здравоохранения г. Москвы, работающих в режиме неотложной урологической помощи, наблюдались два случая ПГФ, которые вызвали серьезные диагностические трудности. В качестве иллюстрации приводим эти наблюдения.

КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ № 1

Пациент К., 42 лет в сентябре 2009 года поступил в клинику по неотложным показаниям с направительным диагнозом: острый левосторонний эпи-дидимоорхит, гидроцеле слева. Предъявляет жалобы на увеличение и болезненность левой паховой области и левой половины мошонки, гипертермию до 38° C с ознобом в течение 1,5 недель, слабость, потливость. Заболел остро. Заболевание связывает с пере- охлаждением. В анамнезе перенес неоднократные урогенитальные инфекции (гонорею, трихомониаз), в детстве – орхиэктомию справа по поводу пахового крипторхизма, приведшего к атрофии яичка. Туберкулез, ВИЧ, гепатиты В и С отрицает. Общее состояние средней тяжести, обусловленное воспалительной интоксикацией. Температура тела – 37,5°C. Правильного телосложения, нормального питания. Кожные покровы бледные с землистым оттенком. Со стороны внутренних органов и систем органов патологических отклонений не выявлено. АД – 130/70 мм. рт. ст., пульс – 92 уд./мин. При осмотре отмечено увеличение левой паховой области и левой половины мошонки. Кожа левой паховой области гиперемирована, отечная, местная температура повышена. В проекции левого пахового канала пальпируется овоидной формы тугоэластическое и резко болезненное образование 7х3 см, ограниченное анатомическими границами пахового канала. Окраска кожи мошонки и местная температура не изменены, складки кожи левой половины мошонки несколько сглажены. Левое яичко, придаток и мошоночная часть семенного канатика при пальпации не изменена. Отмечается небольшое скопление жидкости в оболочках левого яичка (гидроцеле). Правое яичко в мошонке не определяется (удалено). Патологических выделений из уретры не отмечено. При пальцевом ректальном исследовании прямая кишка, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулярные отделы семявыносящих протоков не изменены. В анализах крови выявлена умеренная анемия (гемоглобин – 108 г/л, эритроциты – 4,0х106), лейкоцитоз до 16х103, сдвиг формулы крови влево до юных форм, увеличение СОЭ до 43 мм/час. Патологических изменений в анализах мочи не обнаружено. При рентгенографии органов грудной клетки очагово-инфильтративных изменений в легких не выявлено, обнаружено диффузное усиление и деформация легочного рисунка (хронический бронхит «курильщика»). При ультразвуковом исследовании (УЗИ) в проекции левого пахового канала выявлено жидкостное неоднородное образование «сигарообразной» формы 9,5х3,5х4,2 см (280 см3), полностью занимающее паховой канал и ограниченное его стенками, оттесняющее кзади элементы семенного канатика (рис. 1, 2, 3, 4). Выполнена магнитнорезонансная томография (МРТ), которая подтвердила данные УЗИ и дополнительно обнаружила высокое н

Рис. 1. Случай № 1. Пациент К., 42 года. Панорамная продольная эхограмма левой пахово-мошоночной области. 1- фуникулопиоцеле, занимающее весь паховый канал, 2 – неизмененные яичко и придаток, 3 – небольшое гидроцеле

Рис. 2. Тот же пациент. Прицельное УЗИ левой паховомошоночной области. 1 – фуникулопиоцеле, 2 – неизмененная фуникулярная часть семявыносящего протока

Рис. 3. Тот же пациент. Поперечная эхограмма пахового канала слева в средней трети. 1 – фуникулопио-целе, 2- элементы измененного семенного канатика

Рис. 4. Тот же пациент. Допплерангиограмма семенного канатика слева в средней трети пахового канала. 1 – фуникулопиоцеле, 2 – сосуды семенного канатика содержание белка в выпоте левого пахового канала, что свидетельствовало о его гнойным характере (рис. 5, 6). Дифференциальная диагностика проводилась между нагноившейся кистой (как наиболее вероятным диагнозом) и гематомой (как наименее вероятным диагнозом) семенного канатика. При эксплоративной ревизии пахового канала подтвердилось наличие гнойного кистозного образования семенного канатика, которое было вскрыто, иссечено и дренировано. Эвакуировано около 250 мл густого гноя, стенки пахового канала и оболочки семенного канатика были пропитаны гноем, утолщены и уплотнены. В ходе операции было высказано предположение о возможном нагноении врожденного фу-никулоцеле. При патогистологическом исследовании выявлена картина диф-

Рис. 5. Тот же пациент. МРТ. Фронтальный срез.

А – Т1ВИ, Б – Т2ВИ.

1 – фуникулопиоцеле слева, 2 – гидроцеле слева,

3 – правое яичко в мошонке отсутствует (удалено)

фузного гнойного воспаления оболочек и клетчатки семенного канатика. При посеве гнойного содержимого роста флоры обнаружено не было. Исход заболевания – выздоровление.

Рис. 6. Тот же пациент. МРТ. Т2ВИ. Аксиальный срез на уровне средней трети пахового канала слева. 1 – фуникулопиоцеле, 2 – семенной канатик

КЛИНИЧЕСКОЕНАБЛЮДЕНИЕ № 2

Пациент С., 63 лет в августе 2010 года по поводу рака предстательной железы Т1N0M0 перенес радикальную простатэктомию. Ранний послеоперационный период осложнился нагноившимся тазовым лимфо-целе объемом 650 мл, которое было дренировано открытым способом. Заживление раны вторичным натяжением. Выписался на 24-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Через 1 месяц после выписки поступил в клинику повторно с жалобами на увеличение и болезненность левой паховой области и левой половины мошонки, гипертермию до 38° с ознобом в течение 5 суток. Общее состояние средней тяжести, обусловленное гнойно-воспалительной интоксикацией. В левой паховой области пальпируется неподвижное тугоэластическое и резко болезненное образование

Рис. 7. Случай № 2. Пациент С., 61 год. Асимметричное увеличение правой паховой области и мошонки (стрелка). Гиперемия кожи мошонки и паховой области справа. Правосторонний паховый фуникулит

10х4х3 см, кожа над ним отечна и ги-перемирована (рис. 7). Острый эпиди-димоорхит и ущемленная паховая грыжа при клинико-эхографическом обследовании были исключены. Предположение о паховом лимфоцеле также было отвергнуто, так как диссекции паховых лимфоузлов при предыдущей операции не проводилось. При УЗИ пахового канала слева выявлено осумкованное скопление неоднородной жидкости в оболочках семенного канатика (рис. 8). Предва-

Рис. 8. Тот же пациент. Панорамная продольная эхограмма правой пахово-мошоночной области. 1- фуникулопиоцеле, симулирующее паховую грыжу, 2 – интактные яичко и придаток, 3 – гидроцеле, 4 – брюшная полость рительный диагноз: острый паховый фуникулит с развитием реактивного (воспалительного) фуникулопио-целе. При ревизии пахового канала и семенного канатика было эвакуировано около 150 мл межоболочечного гнойного экссудата, отмечено утолщение и уплотнение стенок пахового канала и оболочек семенного канатика. Патогистологическое исследование резецированных оболочек семенного канатика обнаружило признаки острого гнойного диффузного воспаления (рис. 9). При посеве содержимого оболочек семенного канатика роста флоры выявлено не было. Исход заболевания – выздо-

Рис. 9. Тот же пациент. Микропрепарат оболочек семенного канатика. Гематоксилин и эозин. Увеличение: х 100. Очаги полиморфноядерной лейкоцитарной и эозинофильной инфильтрации (1) с фокусами кровоизлияний (2). Острый гнойный фуникулит

1 IуIнIиIкIуI лIиI

ровление. Пациент был выписан на 20-е сутки после операции в удовлетворительном состоянии с зажившей раной. При УЗИ через 2 недели после операции отмечено восстановление структуры семенного канатика и стенок пахового канала (рис. 10).

Рис. 10. Тот же пациент. 14-е сутки после операции – вскрытии и дренировании флегмоны семенного канатика справа. Панорамная продольная эхограмма правой пахово-мошоночной области. Восстановление структуры семенного канатика и пахового канала. 1 – семенной канатик, 2 – яичко, 3 – гидроцеле, 4 - брюшная полость

ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления и течение ПГФ в наших наблюдениях не отличались от случаев ПГФ, описанных в литературе [2 – 11]. ПГФ клинически симулировал различные острые заболевания пахово-мошоночной области: начиная от острого гнойного эпидидимоорхита и кончая нагноившейся гематомой семенного канатика. Окончательная верификация заболевания принадлежала интраоперационному и патоморфологическому методам исследования.

Этиопатогенез ПГФ в представленных двух случаях остается не совсем ясным. В 1-ом случае, учитывая наличие в анамнезе аномалий половых органов (крипторхизм), неоднократные урогенитальные инфекции и результаты эксплоративной ревизии пахового канала, в качестве патомор-фологического субстрата ПГФ можно предположить нагноение конгени-тального фуникулоцеле на фоне латентно протекающего инфекционного деферентита. Как известно, врожденная неполная облитерация влагалищного отростка брюшины (processus vaginalis peritoneae Halleri) встречается примерно у 20% детей и может стать причиной развития осложненного нагноением фуникулоцеле [12].

Во 2-ом случае возникновению ПГФ с большей вероятностью пред- шествовали тазовый гнойный целлюлит и тазовое пиолимфоцеле, возникшие как осложнение радикальной простатэктомии. Известно, что осложнения радикальной простатэктомии встречаются нередко: у каждого 4-го – 5-го пациента [13]. Среди них гнойно-воспалительные заболевания почек, мочевыводящих путей, органов мошонки и тазовой клетчатки занимают первое место, составляя 40 – 60% всех послеоперационных осложнений [13, 14]. При этом наиболее вероятный путь распространения гнойной инфекции из ложа удаленной предстательной железы на оболочки семенного канатика хорошо изучен: по фасциальному футляру семявыносящего протока на оболочки семенного канатика по продолжению – per continuitatem с формированием фуни-колопиелоцеле [15].

В наших наблюдениях отмечена высокая диагностическая эффективность УЗИ высокого разрешения (6 – 16 МГц) и МРТ. УЗИ принадлежала основная роль, оно позволило оценить характер объемного поражения семенного канатика и провести дифференциальную диагностику с острыми хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области. МРТ, по нашему мнению, несколько точнее УЗИ в оценке распространенности поражения семенного канатика, а также при уточнении характера выпота (гной, кровь, лимфа).

Лечение ПГФ было хирургическим: ревизия пахового канала, иссечение и дренирование фуникуло-пиоцеле. Хирургическое вмешательство выполнялось по неотложным показаниям с диагностической и лечебной целью и с соблюдением принципов гнойной хирургии; в результате лечения оба пациента выздоровели.

ПГФ предлагается дифференцировать, прежде всего, с ущемленной паховой грыжей и острыми заболеваниями органов мошонки (острым эпидидимитом и заворотом яичка), а также с гематомой, тромбозом вен и опухолью семенного канатика, остеомиелитом лобковых костей и симфиза [2-11]. В дифференциальной диагно- стике ПГФ и острых заболеваний органов мошонки методом выбора является серошкальное УЗИ, дополненное допплерографией; в то время как при разграничении ПГФ и ущемленной паховой грыжи приоритет принадлежит компьютерной томографии (КТ) [5, 6, 8]. Для диагностики опухоли или гематомы семенного канатика эффективным является применение МРТ и высокоразрешающего УЗИ, для остеомиелита тазовых костей – использование тазовой рентгенографии и КТ [2, 5, 6]. В наших наблюдениях применение комплексного лучевого обследования, включающего высокоразрешающее УЗИ (6-16 МГц) и МРТ пахово-мошоночной области, позволило высказаться о характере заболевания семенного канатика и выбрать необходимую тактику лечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Паховый гнойный фуникулит является крайне редким заболеванием с неустановленным этиопатоге-незом. Одним из вероятных механизмов развития ПГФ является нагноение врожденного фуникулоцеле или развитие приобретенного фуни-кулопиоцеле на фоне урогенитальной инфекции или тазового гнойного целлюлита. Каузативная инфекция, предположительно из уретры, предстательной железы, семенных пузырьков и тазовой клетчатки, распространяется на оболочки семенного канатика по просвету семявыносящего протока (каналикуляр-ным путем) или по его фасциальному футляру и далее – с семявыносящего протока на семенной канатик – по продолжению (per conti-nuitatem). ПГФ протекает как острое хирургическое или урологическое заболевание и вызывает серьезные диагностические трудности. В диагностике ПГФ эффективно применение высокоразрешающего УЗИ и МРТ пахового канала и органов мошонки. Окончательная верификация диагноза осуществляется интраоперационным и патоморфологическим □ методами. ПГФ необходимо дифференцировать при помощи лучевых методов с острыми заболеваниями паховомошоночной области, и прежде всего, с ущемленной паховой грыжей, острым эпидидимитом и заворотом яичка. Лечение ПГФ должно быть хирургическим (ревизия пахового канала, вскры- тие и дренирование оболочек семенного канатика). При своевременной диагностике и лечении прогноз ПГФ является благоприятным. □

Резюме: