Паллиативная помощь детям и подросткам в терминальных стадиях злокачественных опухолей

В 2019 году в Российской Федерации злокачественные опухоли (ЗО) выявлены у 3677 детей, что примерно соответствует средним показателям в мире: 11 – 13 случаев на 100 000 детей. По нозологическим формам наблюдалось следующее распределение: 45 % – опухоли кроветворных органов, 17 % – опухоли ЦНС, 9 % – опухоли костей и мягких тканей и реже встречались другие типы опухолей. Под наблюдением детских онкологов в том же году находились 27 896 детей и подростков в возрасте до 17 лет, получавших или получивших ранее противоопухолевое лечение [1].

Успехи онкологии, достигнутые в последние годы за счет создания новых лекарственных препаратов, усовершенствованных схем лечения и методик хирургических вмешательств, схем сопроводительной и консолидирующей терапии, оснащения лечебных учреждений современной диагностической и лечебной аппаратурой, позволили повысить показатели выживаемости при ряде форм новообразований у детей. Наиболее существенный прогресс достигнут при остром лимфобластном лейкозе, нефробластоме, лимфоме Ходжкина, саркомах костей и мягких тканей, эмбриональных опухолях ЦНС.

Однако следует признать, что проблема детской онкологии далека от разрешения. Из-за запоздалой диагностики и/или особенностей данного случая (высокая злокачественность, локализация, не позволяющая выполнить радикальное лечение, наличие метастазов) для части заболевших ЗО детей радикальное лечение невозможно уже при первичном обращении. В этом случае или при прогрессировании опухоли после проведенного лечения проводится паллиативное лечение, которое заключается в использовании методов противоопухолевой терапии с целью облегчения симптомов и продления сроков жизни без цели полного излечения.

После исчерпания возможностей паллиативного лечения больной переходит в категорию «инкурабельных» и ему рекомендуется только симптоматическая терапия, т.е. оказание паллиативной помощи (ПП).

Показаниями к направлению больного для оказания ПП являются:

• -    невозможность применения существующих методов противоопухолевой терапии, подтвержденная консилиумом из представителей трех основных направлений: хирурга-онколога, химиотерапевта и радиотерапевта;

• -    наличие клинических проявлений заболевания, нарушающих качество жизни.

В последние годы в большинстве российских регионов началось формирование хосписной службы, а также подготовка специалистов по выполнению морально тяжелой, но крайне необходимой работы. Это несколько улучшило ситуацию, хотя работа по созданию необходимой структуры службы паллиативной помощи далека от завершения.

В номенклатуре врачебных должностей в России врачи паллиативной помощи отсутствуют. В большинстве случаев такая помощь детям оказывается врачами- педиатрами. Сравнительная редкость онкологической патологии в детском возрасте, недостаточный объем знаний по онкологии, получаемый врачами в ВУЗах, мало знакомые врачам общего профиля особенности детской физиологии и патологии создают предпосылки не только для запоздалой диагностики заболеваний, но и для проблем в оказании паллиативной помощи.

Для того, чтобы опухоль распознавалась как можно раньше, а паллиативная помощь была адекватной, врачам-педиатрам и врачам общей практики нужно иметь представление о нозологии и клинических проявлениях опухолей у детей; о том, какой путь проходят дети и их родители в процессе диагностики и лечения; о проблемах, которые могут наблюдаться в клинической картине терминального периода болезни и мерах по их решению в порядке оказания паллиативной помощи.

В настоящей публикации мы представляем для врачей-педиатров и врачей общего профиля, оказывающих паллиативную помощь детям с терминальными стадиями онкологической патологии, краткую информацию о клинических проявлениях наиболее часто встречающихся опухолей у детей, принципах их диагностики и лечения, а также основных клинических ситуациях в детской онкологии, наблюдаемых в финале развития злокачественного процесса.

Изложение основного материала

Задачи, стоящие перед врачами, оказывающими помощь детям с терминальными стадиями злокачественных опухолей

В центре всего комплекса паллиативной помощи детям находятся интересы ребенка. Именно они являются решающим критерием при принятии любых решений, связанных с организацией и непосредственным оказанием паллиативной помощи [2].

Можно определить две основных задачи, стоящие перед специалистом по ПП детям:

• 1)    облегчение симптомов заболевания умирающего ребенка;

• 2)    психологическая помощь родственникам больного, для которых болезнь ребенка представляет тяжелейшую морально-психологическую травму.

Итак, первой и главной задачей паллиативной помощи является минимизация страданий больного ребенка и улучшение качества его жизни посредством снижения выраженности проявлений симптоматики заболевания. Это обеспечивается следующими процедурами:

• -   обезболиванием;

• -   коррекцией психоэмоциональных нарушений;

• -   коррекцией кахексии и нарушений обмена веществ;

• -   коррекцией диспептических расстройств;

• -   остановкой кровотечений;

• -   коррекцией гематологических нарушений;

• -   профилактикой и лечением инфекционных осложнений;

• -   коррекцией дизурических расстройств;

• -   адекватным уходом [3].

Конечной целью усилий специалиста по паллиативной помощи является обеспечение условий для безболезненного, лишенного страха, в обстановке близости к родным ухода больного ребенка из жизни.

Хотя на практике оказание ПП обычно сочетается с мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности, эта задача не является основной. Если их выполнение усиливает выраженность и продлевает сроки страданий, то мероприятия по поддержанию жизнедеятельности ребенка могут быть прекращены по согласованию с родителями. Врач не должен перестраховываться и проводить лечебные мероприятия, причиняющие умирающему ребенку дополнительные страдания.

Понятие «качество жизни» ребенка зависит от многих обстоятельств: возраста, уровня развития сознания, окружения, заботы родителей, интересов и пр. К основным критериям качества жизни можно отнести наличие и степень выраженности болевого синдрома, степень физической активности, состояние естественных функций органов дыхания, пищеварительного тракта и органов выделения (аппетит, тошнота, акты дефекации и мочеиспускания), уровень самостоятельности, контакты с окружающим миром и участие в играх, способность отвлечься от неприятных ощущений и переживаний.

Надо иметь в виду, что если оценка качества жизни подростков может проводиться по тем же принципам, что и для взрослых, то в случае детей раннего возраста оценка должна основываться на наблюдениях врача и медсестер, фиксирующих все детали поведения больного.

Вторым направлением работы врача паллиативной помощи является оказание психологической помощи членам семьи умирающего ребенка. Контакт и взаимопонимание с его родителями являются важнейшим компонентом в работе специалиста по ПП. Если в практике взрослой онкологии в решении о допустимом объеме паллиативной помощи принимает участие сам больной, то в практике онкопедиатрии решение принимает врач при согласии и поддержке родителей больного. Отсутствие должного контакта и доверия между врачом и родителем неизлечимо больного ребенка может приводить к конфликтам, переходящим в плоскость юриспруденции. Поэтому, если родитель ребенка отказывается от проведения паллиативных мероприятий, или, напротив, настаивает на проведении не показанных и даже вредных процедур, то врач должен доступно объяснить ему показания и перспективы этих мероприятий, возможную пользу и вред.

В заключение перечислим этические принципы, которые обязан соблюдать врач, оказывающий паллиативную помощь ребенку [2]:

• 1)    иметь доверительные отношения и взаимопонимание с больным и близкими ребенка;

• 2)    согласовывать с больным и близкими приоритеты и цели помощи ребенку;

• 3)    совместно обсуждать с родителями и больным планы паллиативной помощи;

• 4)    не отказывать близким больного в предоставлении затребованной ими информации о болезни, состоянии и прогнозе;

• 5)    уважать желание больного и/или родственников отказаться от не значимого для процесса оказания паллиативной помощи обследования и/или лечения;

• 6)    соблюдать принципы автономии и человеческого достоинства.

Основные данные о клинических проявлениях, диагностике и лечении наиболее часто встречающихся опухолей у детей; возможные ситуации в терминальных стадиях процесса, требующие паллиативной помощи [3, 4]

Лейкозы

У детей чаще всего встречается острый лейкоз. Его патогенез заключается в неконтролируемом размножении молодых функционально неполноценных клеток в костном мозге, лимфоузлах, селезенке. Их размножение сопровождается постепенным вытеснением из органов кроветворения нормальных клеток. Развивается анемия и тромбоцитопения.

Наблюдаются бледность и петехии на коже и слизистых, слабость, тахикардия, субфебрильная температура, лимфаденопатия.

Диагностика лейкоза в настоящее время не представляет большой сложности. В качестве базовых методов используются общий анализ крови, исследование биоптата костного мозга, цитогенетические методики.

Современные методы лечения больных лейкозами заключаются в проведении цикловой полихимиогормонотерапии до достижения полной ремиссии с последующей поддерживающей химиотерапией. У больных высокого риска химиогормональное лечение дополняется облучением головного мозга с целью профилактики нейролейкоза.

При поступлении для симптоматической терапии эти дети имеют полиорганные нарушения:

Полиорганность поражения у больного терминальной формой лейкоза требует комплексного ухода и лечения. Необходим тщательный гигиенический уход за полостью рта, поскольку язвенно-некротические и грибковые процессы в полости рта нарушают процесс приема пищи. Пища должна быть легко усвояемой и не раздражающей слизистую рта. При недостаточной активности ребенка необходимо проводить профилактику пролежней. Необходим контроль над отправлением естественных функций. При возникновении угрозы кровотечений можно использовать гемостатические препараты. При обильных кровотечениях необходимо решить вопрос о целесообразности гемотрансфузии с учетом мнения родителей, травматичности процедуры и перспектив на стабилизацию состояния. При наличии симптомов нейролейкоза достичь симптоматического эффекта можно при помощи кортикостероидных гормонов и диуретиков.

Лимфомы

В детском и подростковом возрасте наиболее частой формой злокачественной лимфомы является лимфома Ходжкина, реже встречаются неходжкинские В-клеточные и Т-клеточные лимфомы.

В клинической картине лимфом доминирует лимфаденопатия. При распространенных стадиях присоединяются общие симптомы: кожный зуд, температура, похудание, ночные поты.

Диагностика лимфом основана на данных комплексного клинико-рентгенологического обследования, гистологического и иммуногистохимического исследования материала, полученного из пораженных лимфоузлов и костного мозга.

При всех вариантах лимфом в качестве основного лечения используется полихимиогормонотерапия с консолидацией ремиссии облучением зон первичной локализации процесса при лимфоме Ходжкина и некоторых неходжкинских лимфомах. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении лимфом, особенно лимфомы Ходжкина, при которой полная ремиссия достигается у большинства детей.

Однако в некоторых случаях процесс рецидивирует, и часть больных после многократных попыток стабилизировать процесс оказывается перед неизбежностью перехода под наблюдение врачей ПП. Как правило, эти больные с истощенными резервами организма, с явлениями миелодепрессии, кахексии, кардиопатии за счет перенесенной полихимиотерапии и облучения средостения. У некоторых больных имеются костные поражения.

Болевой синдром у таких больных относительно редок, он чаще обусловлен метастазами в костях и лечится по общим принципам двухступенчатой аналгезии.

Часто наблюдаемые кахексия и анорексия требуют дополнительной нутритивной поддержки.

При нарастающих выпотных процессах в плевральных и брюшной полостях выполняется трокарная пункция с эвакуацией содержимого, при быстром накоплении жидкости ставится дренаж.

Симптомы часто наблюдаемых посттерапевтических кардиопатий, при их явной клинической значимости, также купируются по общим принципам.

В связи с частым наслоением грибковых инфекций такие больные нуждаются в тщательном наблюдении за полостью рта с проведением санационных мероприятий.

Опухоли мягких тканей

Самой частой опухолью мягких тканей у детей является рабдомиосаркома. Она развивается из поперечно-полосатых мышц и может локализоваться в любом месте, но чаще всего у детей опухоль возникает в органах малого таза и челюстно-лицевой области.

Клиническая картина при опухолях мягких тканей зависит от локализации опухоли и может выражаться:

• -    деформацией пораженной области;

• -    болевым синдромом при сдавлении опухолью нервов;

• -    нарушением функции тазовых органов при локализации в области малого таза.

̶ неврологическими нарушениями при локализации в области спинного мозга и нервных стволов.

Диагностика опухолей мягких тканей осуществляется при помощи биопсии и лучевых методов.

В комплекс лечения детей больных рабдомиосаркомой входят операция, химиотерапия и лучевая терапия: обычно на первом этапе, после получения морфологического подтверждения, выполняется максимально радикальное удаление опухоли; затем проводится полихимиотерапия и лучевая терапия. При исходной неоперабельности опухоли на первом этапе проводится химиотерапия, затем остаток опухоли удаляется и проводится локальная лучевая терапия и, в последующем, консолидирующая химиотерапия.

Высокая степень злокачественности и высокий метастатический потенциал приводят к тому, что у части детей наблюдается рецидивирование и метастазирование опухоли. При исчерпании возможностей повторного лечения больные переходят под попечение специалистов по ПП.

Наиболее частыми проблемами для терминальных больных саркомами мягких тканей являются:

• -    кахексия, иммуно- и миелодепрессия, посттерапевтические кардиопатии и гепатопатии;

• -    при метастазировании опухоли в головной мозг - неврологические нарушения, характер которых зависит от пораженной области мозга;

• -    при метастазировании в спинной мозг или в позвонки - параличи, нарушение функции тазовых органов;

• -    при метастазировании в легкие - явления дыхательной недостаточности;

• -    у больных рабдомиосаркомой органов малого таза после обширных операций типа экзентерации органов малого таза может наблюдаться восходящая мочевая инфекция, сложности с уходом за наложенными колостомами;

• -    болевой синдром у этих больных обычно связан с метастазированием в кости и с неконтролируемым ростом опухоли, сдавливающей нервные стволы. Обезболивание в таких случаях возможно как по общей двухэтапной схеме, так и при помощи проводниковых блокад.

Купирование остальных симптомов осуществляется по общим принципам.

Опухоль почки (нефробластома, опухоль Вилмса)

Клиническая картина опухоли Вилмса обычно заключается в обнаружении при ощупывании живота родителями или врачом плотного образования в брюшной полости. Реже заболевание проявляется «острым животом» за счет разрыва опухоли при случайной травме.

В программе радикального лечения опухоли Вилмса используются также три компонента: операция, химиотерапия и лучевая терапия, очередность применения которых определяется клинической ситуацией.

В отличие от сарком мягких тканей, лучевая терапия у этих больных применяется только при III - IV стадиях, в то время как I и II стадии лечатся сочетанием операции и химиотерапии.

Для большинства больных опухолью Вилмса современное лечение позволяет достичь полной ремиссии, однако у некоторых больных опухоль рецидивирует, и заболевание развивается по пути метастазирования, в основном, в легкие и печень.

Наиболее частыми проблемами в терминальных стадиях являются:

• -    анорексия;

• -    кахексия;

• -    дыхательная недостаточность за счет метастазирования в легкие и лимфоузлы средостения, выпотных плевритов;

• -    механическая желтуха за счет сдавления желчных протоков метастазами;

• ̶ реже имеют место метастазы в кости с болевым синдромом; в головной мозг с развитием неврологических нарушений;

̶ достаточно часто у таких больных имеет место энтеропатия за счет предшествующей операции, облучения брюшной полости и неконтролируемого роста метастазов в забрюшинные лимфоузлы.

Купирование проявлений ведущих симптомов осуществляется по общим принципам аналгезии, дезинтоксикации, декомпрессии сдавленных протоков.

Опухоли костей

В эту группу входят больные остеогенной саркомой и саркомой Юинга.

Клинические проявления опухолей костей обычно начинаются с болей в пораженном участке скелета. Диагноз ставится на основании рентгенологического исследования и результатов биопсии.

В лечении костных сарком используется химиотерапия и операции, в том числе органосохранные, заключающиеся в удалении пораженного сегмента кости, чаще с прилегающим суставом, и трансплантации искусственного сегмента с последующей консолидирующей химиотерапией. В лечении больных саркомой Юинга возможно применение операции, химиотерапии и лучевой терапии, очередность которых определяется клинической ситуацией.

При обоих типах опухолей костей основной причиной неудач является метастазирование, в первую очередь, в легкие, но возможно также в печень, головной мозг, кости, лимфоузлы.

Ведущими симптомами при наступлении этапа инкурабельности у этих больных являются:

̶ боли;

̶  ограничение активных движений;

̶  дыхательная недостаточность за счет поражения легких;

̶ механическая желтуха;

̶ кахексия;

̶ анорексия;

̶ неврологические нарушения за счет поражения центральной и периферической нервной системы.

Облегчение выраженности этих симптомов осуществляется по общим принципам паллиативной терапии.

Ретинобластома

Ретинобластома – это злокачественная, часто наследуемая, опухоль сетчатки глаза. Проявляется снижением зрения, косоглазием, гиперемией конъюнктивы.

Диагностируется с помощью офтальмоскопии. При больших размерах визуально можно наблюдать симптом «светящегося зрачка».

В лечении ранних стадий используется аппликационная лучевая терапия, а при распространенных стадиях – дистанционная лучевая терапия, химиотерапия, энуклеация глазного яблока.

В терминальных стадиях характерно метастазирование в головной мозг, кости и печень, что проявляется неврологическими нарушениями, желтухой, болевым синдромом. Опухоли головного мозга

В структуре нозологических форм опухолей у детей и подростков опухоли ЦНС занимают второе место после гемобластозов. В практике оказания ПП детям больным новообразованиями опухоли ЦНС занимают первое место по частоте и представляют наиболее тяжелую группу по выраженности и разнообразию симптомов терминального периода.

Клинические проявления опухолей головного мозга зависят от их локализации. Чаще всего наблюдаются головная боль, тошнота и рвота, атаксия, парезы и параличи, общие и парциальные судороги, нарушения речи, памяти, глазодвигательные нарушения, изменения интеллекта.

Диагностика опухолей мозга осуществляется на основании клинической картины, отражающей поражение нервных центров и нарушения ликворо- и гемодинамики, а также данных лучевых методов исследования. При возможности диагноз подтверждается данными гистологического исследования материала, полученного в результате операции или стереотаксической биопсии.

В схемах первичного лечения большинства больных опухолями ЦНС используются все три компонента противоопухолевой терапии: операция, лучевая и химиотерапия. Неудачи лечения при опухолях ЦНС в основном выражаются в возобновлении роста опухоли или метастазировании по ликворному пространству.

В терминальных фазах опухоли головного мозга в клинической картине наблюдаются симптомы: нарушения сознания от состояния оглушенности до комы, судороги, головная боль, тошнота и рвота, вторичный гиперкортицизм, анорексия, парезы и параличи, микробные и грибковые инфекции, нарушения функции органов выделения, угнетенный эмоциональный фон.

Большая часть симптомов обусловлена ростом опухоли и метастазов, развивающейся гидроцефалией, часть из них связана с посттерапевтическими (послеоперационными и постлучевыми) изменениями в ткани мозга.

Лечение нарушений сознания у больных, находящихся в терминальном периоде болезни, наиболее оправдано, если такое состояние развилось внезапно на фоне относительного благополучия. Чаще всего такая ситуация наблюдается при внутримозговом кровоизлиянии. Для купирования этих нарушений можно использовать дегидратационные мероприятия: парэнтеральные введения дексаметазона и диуретиков. При хроническом состоянии сопора или комы и прогнозируемом ограниченном сроке жизни проведение мероприятий по выведению больного из этого состояния оправдано только по требованию родителей.

Одним из наиболее грозных и быстро развивающихся состояний у больных с опухолями ЦНС является вклинение вещества мозга в одно из отверстий или щелей. Обычно это является следствием резкого повышения внутричерепного давления за счет кровоизлияния в опухоль, случайной травмы, рвотных или кашлевых потуг. Различают несколько видов вклинения:  височно-тенториальное, мозжечково-тенториальное и вклинение ствола мозга в большое затылочное отверстие. Клинические проявления различных типов вклинения (внезапное снижение уровня сознания до комы, рвота, судороги, глазодвигательные нарушения, периферические парезы, тахи- или брадикардия, повышение артериального давления) несколько отличаются друг от друга, но набор мер по купированию этого состояния примерно одинаков и включает мероприятия по снижению отека ткани мозга, снижению внутричерепного давления, ликвидации судорожного синдрома и предупреждению асфиксии:

• 1)    дексаметазон парэнтерально; дозировка в зависимости от возраста от 4 до 16 мг разово с последующим переходом на капельное введение метилпреднизолона или маанита 15% в/в;

• 2)    при брадикардии - атропин 10 мкг/кг парэнтерально;

• 3)    при судорогах, для детей до 12 лет - диазепам 0,3-0,4 мг/кг в/в с повторением однократно через 10 мин (максимально 10 мг); для детей старше 12 лет -10 мг с повторением однократно через 10 мин, фиксация конечностей, профилактика асфиксии;

• 4)    назогастральный зонд при рвоте;

• 5)    фуросемид 0,5 мг/кг;

• 6)    катетеризация мочевого пузыря;

Опухоли спинного мозга

Первичные и метастатические опухоли спинного мозга проявляются нарастающим болевым синдромом, парезами и параличами; диагностируются при неврологическом исследовании и с помощью МРТ.

Для лечения используется хирургическое удаление, лучевая терапия и реже химиотерапия. При инкурабельных опухолях спинного мозга в клинической картине доминируют: нарушение контроля функции тазовых органов, инфекции мочевыводящих путей, боли, пролежни. Необходимые паллиативные мероприятия:

• -    профилактика пролежней и микробно-грибковых инфекций;

̶ установка постоянного катетера или троакарная пункция мочевого пузыря с установкой катетера;

• -    мероприятия по обеспечению ежедневного опорожнения кишечника.

Заключение

Дети с терминальными стадиями злокачественных опухолей имеют истощенные резервы организма, что обусловлено прогрессирующей опухолью и последствиями проведенного ранее противоопухолевого лечения. Качество их жизни существенно нарушено за счет болей, судорожного синдрома, нарушений сознания, кахексии, анорексии, иммунодепрессии, частого присоединения микробной и грибковой инфекции, геморрагий, социальной изоляции и угнетенного эмоционального фона.

Врачам для оказания качественной паллиативной помощи необходимо иметь представление о том пути, который проходят больные дети до момента попадания под их наблюдение, а также возможных проблемах в терминальной фазе болезней. В задачи такого врача входит не только проведение мероприятий, направленных на облегчение процесса умирания больного ребенка, но и на морально-психологическую поддержку членов его семьи. В комплекс мероприятий по оказанию ПП чаще всего входят: нутритивная поддержка при кахексии и анорексии, обезболивание по двухэтапной схеме (на первом этапе ненаркотические и на втором этапе наркотические аналгетики), противосудорожная терапия, профилактика и лечение микробных и грибковых инфекций, пролежней, кровотечений, застойной пневмонии, восстановление функции органов выделения, моральнопсихологическая поддержка пациента и его близких.