Патогенетическая терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатической интраэпителиальной неоплазии

Естественный рост населения Земли и увеличение продолжительности жизни ведут к росту в популяции мужчин старшей возрастной группы, что делает проблему симптомов нарушенного мочеиспускания (СНМ) социально значимой [1]. Затраты на медикаментозную терапию в долгосрочной перспективе крайне велики, а используемые в настоящее время медикаментозные препараты, а тем более хирургические опции не лишены побочных эффектов и осложнений [2]. Это является причиной продолжающихся исследований по поиску альтернативных вариантов медикаментозной терапии [2].

Цель исследования: оценить эффективность и безопасность препарата Диунорм® капсулы, в профилактике и лечении нарушенного мочеиспускания у мужчин.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Критериями исключения на момент 1 визита стали: трудовой распорядок с постоянной или периодической работой в ночное время; получаемая ранее терапия СНМ; необходимость оперативного лечения или применение любого другого вида неотложного лечения интеркуррентных заболеваний с целью предотвращения прогрессирования заболевания и нанесения вреда здоровью пациента;отсутствие ноктурии среди СНМ предъявляемых пациентом; регулярный прием лекарственных средств, приводящих к изменению параметров мочеиспускания в течение периода исследования или изменению исследуемых показателей за исключением альфа-1-адреноблокаторов (АБ); перенесенные операции на предстательной железе или мочеиспускательном канале; наличие опухоли мочевого пузыря сейчас или в анамнезе;хронический алкоголизм или наркомания; психические заболевания; острая или хроническая почечная недостаточность любой степени выраженности; гиперчувствительность к любому из компонентов исследуемого препарата; нарушение пациентом протокола исследования.Все пациенты на момент включения в исследование подписали информированное согласие.

На первичном визите и до включения в исследование, помимо сбора анамнеза и физикального осмотра больные заполняли шкалы опросники: Международная система суммарной оценки заболеваний предстательной железы (International Prostate Symptom Score, IPSS) Международный индекс эректильной функции (The international index of erectile function, IIEF-5), дневник мочеиспускания, который пациент вел в течение 3-х суток. Среди лабораторных методов использованы анализ мочи по Нечипоренко, бактериология мочи и определение уровня общего простатспецифического антигена (ПСА). Инструментальная диагностика включала выполнение урофлоуметрии и ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря из трансабдоминального и предстательной железы из ректального доступа. При УЗИ регистрировали исходный объем (мл) и толщину передней стенки мочевого пузыря (мм), объем остаточной мочи (см3), объем предстательной железы (см3) и величину интравезикальной простатической протрузии (мм). Аналогичный лабораторноинструментальный контроль проведен на сроках 45 и 90 суток.

В настоящем исследовании изучена эффективность препарата Диунорм®, который представляет собой натуральный комплекс природного происхождения. Стандартная капсула 400 мг содержит: Каланхоэ перистого (Bryophyllum pinnatum) экстракт – 120 мг, Валерианы лекарственной экстракт (Valeriana officinalis L.) – 160 мг Солодки голой экстракт (Glycyrrhizia glabra) – 120 мг.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Трое пациентов контрольной группы на сроках 14-е, 21-е и 45-е сутки отказались от приема тамсуло-зина в связи с эякуляторными расстройствами, что составило 20% от исходно включенных в исследование. Дальнейший анализ проведен для 12 пациентов контроля, закончивших исследование. Все 42 пациента основной группы наблюдения остались комплаентны на протяжении всего периода наблюдения (р<0,01). У пациентов обеих групп наблюдения не отмечено как манифестации симптоматической инфекции мочевыводящих путей, так и бессимптомной бактериурии, что потребовало бы коррекции терапии и исключения из протокола. Также не было отмечено существенной динамики по уровню ПСА, что, видимо, исключает влияние исследуемого препарата на метаболизм тестостерона. Однако для окончательного вывода стоит увеличить сроки наблюдения в основной группе до 12 месяцев.

Консервативная терапия СНМ в обеих группах сопровождалась субъективным снижением симптоматики согласно суммарному баллу по шкале IPSS. Так, в основной группе наблюдения данный показатель составил 16,3±1,4, 11,6±1,5 и 7,2±0,8 балла на 0, 45 и 90 сутки исследования, соответственно. Таким образом отмечено его снижение на 28,4±11,6% и 55,2±6,2% относительно исходного значения ( р <0,0001) (рис. 1). Суммарный балл по шкале IPSS в группе контроля на аналогичных сроках наблюдения: 19,4±4,1, 16,1±3,6 и 12,3±5,6 балла. Это обеспечило следующие проценты снижения: 16,8±8,8% и 40,3±15,7% соответственно ( р <0,0001) (рис. 1). И хотя относительные скорости снижения суммарного балла по шкале IPSS в группах наблюдения достоверно не различались,абсолютный показатель по шкале IPSS к выходу из эксперимента был ниже в основной группе наблюдения,составив 7,2±0,8 балла против 12,3±5,6 балла в контроле ( р <0,05) (рис. 1). Однако полученные нами данные могут быть связаны с исходно более низким значением IPSS в основной группе наблюдения и эффектом малой вы-борки,что требует дополнительного набора пациентов и повторного анализа по анализируемому показателю.

■ контрольная группа, п=12

■ основная группа, п=42

Рис. 1. Динамика снижения суммарного балла по шкале IPSS в группах наблюдения.

Fig. 1 The dynamics of the decrease in the total score on the IPSS scale in the observation groups.

Еще одним из положительных моментов, с нашей точки зрения,является прогрессивное снижение частоты ноктурии в основной группе наблюдения на протяжении всего исследования. Средняя частота ночных мочеиспусканий при включении в исследование в этой группе составила 2,5±0,8 за ночь, через 1,5 месяца данный показатель уменьшился на 46,6±33,1% до 1,3±0,8 (р=0,0039) (рис. 2). Через 3 месяца приема Диу- норма частота ночных мочеиспусканий относительно исходных значений уменьшилась на 68,5±23,5% до 0,7±0,5 (р=0,0001) (рис. 2). Подобная динамика имела место и у пациентов, принимающих тамсулозин. Частота ночных мочеиспусканий при контрольных обследованиях на 45-е и 90-е сутки снизилась на 36,1±24,5% и 49,3±33,0%, соответственно (р<0,001) (рис. 2), хотя механизмы воздействия на ноктурию у используемых препаратов различны, что мы попытаемся обсудить ниже

Рис. 2. Динамика ноктурии в группах наблюдения

Fig. 2. Dynamics of nocturia in observation groups

Стоит отметить, что сонографические показатели в обеих исследуемых группах не претерпели статистически достоверных колебаний за весь период наблюдения. Объем предстательной железы в основной группе на контрольных точках исследования составил 41,5±4,1 см3, 40,2±3,9 см3 и 38,7±4,2 см3 и не отличался от аналогичного показателя в контроле – 45,0±6,7 см3 41,1±4,4 см3 и 40,0±4,0 см3 (р>0,05). Однако стоит остановиться на некоторых тенденциях. Так, в основной группе отмечен статистически недостоверный рост емкости мочевого пузыря с 299,3±64,5 мл при обращении пациента за помощью до 356,7±68,1 мл через 3 месяца терапии, что в среднем составило 31,1±19,4%. При этом в основной группе наблюдения не зарегистрировано роста объема остаточной мочи и снижения уроф-лоуметрических показателей, что говорит об отсутствии влияния «Диунорма» на контрактильную функцию детрузора. Более того, применительно к объему остаточной мочи для основной группы получено недостоверное снижение показателя, который составил на 0-ые, 45-е и 90-е сутки 29,5±9,8 мл, 21,0±9,2 мл и 12,7±7,7 мл, чего не наблюдалось в контроле 46,9±12,4 мл, 37,5±16,7 мл и 29,2±17,4 мл соответственно (р<0,05). А для максимального потока зарегистрирован достоверный рост у пациентов,принимавших Диу-норм, что составило 13,4±0,7 мл/сек, 15,2±0,9 мл/сек и 16,9±0,7 мл/сек на контрольных точках. Таким образом, максимальная скорость мочеиспускания в основной группе увеличилась на 1,8 и 3,5 мл/сек через 1,5 и экспериментальная и клиническая урология № 4 2 0 2 0

3 месяца соответственно.Общий рост за весь период наблюдения в среднем составил 29,3±21,0% (р<0,001)

■ контрольная группа, п=12   ■ основная группа, п=42

Рис.3. Динамика увеличения максимальной скорости потока мочи Qmax в группах наблюдения

Fig. 3. The dynamics of the increase in the maximum flow Qmax in the observation groups

Анализ опросника IIEF-5 не выявил какой-либо динамики в группах наблюдения на протяжении 3 месяцев ( p >0,05). Однако при оценке эякуляторной функции в контрольной группе еще 4 пациента пожаловались на анэякуляцию. Таким образом, с тремя пациентами, покинувшими исследование по этим же причинам, частота расстройств эякуляции на фоне приема тамсулозина составила 46,7%, что достоверно больше чем в основной группе наблюдения ( р < 0,0001), при этом в 42,9 % из них это стало причиной отказа от приема препарата.

Рандомизация в протоколе проводилась по желанию пациента после ознакомления с возможными вариантами лечения. Обращает внимание тот факт, что несмотря на ограничительные по возрасту критерии включения, в основную группу вошла более молодая часть пациентов 51,4±7,9 лет против 58,4±3,9 лет в контроле. И хотя различия не являются статистически достоверными ( р >0,05), можно заключить, что «молодые» пациенты не спешат прибегнуть к всесторонне исследованному фармакологическому препарату взамен на средство растительного происхождения.

В нашем исследовании в основной группе наблюдения отмечена более выраженная, хотя статистически не достоверная, тенденция по купированию ноктурии по сравнению с контролем (рис. 2).

Естественно, окончательные выводы о возможных преимуществах терапии препаратом Диунорм будет возможно сделать при увеличении числа наблю-дений.Однако на этом этапе мы склонны ассоциировать положительное влияние на ноктурию не только с воздействием на гладкую мускулатуру детрузора за счет блокады М3-холинорецепторов и прямым миорелаксирующим действием, что показано в исследованиях [3-5] по экстракту Каланхоэ перистого (Bryophyllum pinna-tum). Частота ночных микций может быть снижена вследствие нормализации сна и снижении диуретического эффекта. В ряде исследований было показано что экстракт Валерианы (Valeriana officinalis L.), включающий масла изовалериановой и валериановой кислот и тритерпеновые гликозиды, способен улучшать высвобождение и нарушать обратный нейрональный захват гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) [6], а также выступать агонистом серотониновых и аденозиновых рецепторов в центральной нервной системе [7, 8]. Это способствует нормализации сна, снижая вероятность спонтанных пробуждений [9, 10]. Экстракт Солодки голой (Glycyrrhiza glabra) в качестве действующих веществ содержит глицирризиновую кислоту, бета-сито-стерин, ликвиритин, ликохалкон А, у которых описаны минералокортикоидные эффекты и повышение секреции Na-уретического пептида [11, 12]. Это достоверно снижает экскрецию воды и натрия из организма [13].

Вышеописанные механизмы реализуют также снижение симптоматики по шкале IPSS. Достаточно позитивным моментом можно считать увеличение максимальной скорости потока мочи на фоне увеличения емкости мочевого пузыря в основной группе наблюдения, что, как уже отмечали выше, говорит о сохранности сократительной функции детрузора.

ВЫВОДЫ

Комплекс Диунорм достоверно и сопоставимо с альфа-блокатором тамсулозином снижает выраженность СНМ и частоту ноктурии у первичных молодых пациентов, не вызывая при этом эякуляторных рас-стройств.Мы не призываем экстраполировать полученные результаты на всех мужчин с СНМ, однако, в группе «молодых» пациентов с наличием ноктурии и желанием избежать анэякуляции данный подход может быть эффективным инструментом коррекции расстройств мочеиспускания.