Патогенетические особенности гипертонической болезни у лиц молодого возраста, работающих в ночную смену

Введение. В настоящее время сердечнососудистые заболевания продолжают занимать основные позиции среди причин смертности населения. Следует отметить, что сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность напрямую зависит от наличия других сопутствующих сердечно-сосудистых факторов риска, к которым в первую очередь относят артериальную гипертензию (АГ) [1, 5, 9].

Распространенность АГ находится в пределах 30–45 %, причем данный показатель резко возрастает по мере старения популяции [3].

В основной модели, используемой для оценки общего сердечно-сосудистого риска (шкала SCORE), определяется абсолютный риск смерти в ближайшие 10 лет, который в значительной степени зависит от возраста больного. У молодых пациентов данный риск часто бывает низким даже при высоких цифрах артериального давления (АД). Однако сочетание АГ с воздействием других неблагоприятных факторов, особенно при отсутствии адекватного и своевременного лечения, может привести к развитию необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы [7]. В связи с этим изучение клинико-патогенетических особенностей гипертонической болезни (ГБ) у лиц молодого воз- раста при воздействии различных условий внешней среды остается в настоящее время весьма актуальным.

Цель исследования. Изучить изменения на уровне основных звеньев патогенеза ГБ у лиц молодого возраста при различном стаже работы в ночное время.

Материалы и методы. В группу исследования методом случайной выборки было включено 120 чел., давших принципиальное согласие на обследование: 63 мужчины (52,5 %) в возрасте от 22 до 35 лет (средний возраст – 28,7±2,3 года) и 57 женщин (47,5 %) от 21 до 35 лет (средний возраст – 28,1±1,4 года). Среди включенных в обследование 56 чел. имели стаж ночного труда менее 5 лет (в среднем 3,7±0,2 года) – I группа, другие 64 пациента – более 5 лет (средняя продолжительность – 8,4±0,8 года) – II группа. В группу сравнения (III группа) вошли 48 чел., по возрастному и половому составу статистически сопоставимых с исследуемой группой, имеющих ежедневный полноценный ночной сон (7 и более часов).

С целью изучения основных звеньев патогенеза ГБ проводилась оценка состояния микроциркуляторного русла методом лазерной доплеровской флоуметрии и лазерной флуоресцентной спектроскопии; сосудодвига- тельной функции эндотелия неинвазивным ультразвуковым методом по Целемайеру [2, 4, 8]; внутрисердечной гемодинамики по данным эхокардиографического обследования. Оценка нейрогуморальных факторов, влияющих на сосудистый тонус, проводилась с помощью определения уровня адреналина, норадреналина, ренина плазмы крови, наличия нейровегетативного дисбаланса; состояние системы перекисного окисления липидов оценивалось по концентрации продуктов ПОЛ (малоновый диальдегид, диеновые конъюгаты) в мембранах красных клеток крови и супероксиддисмутазы. Указанные исследования осуществлялись отдельно у пациентов с разными степенями АГ и разной продолжительностью работы в ночное время суток.

Полученные результаты представлены в виде средней величины и ее среднеквадратичного отклонения (M±m). Достоверность различий двух сравниваемых величин определялась с помощью t-критерия Стьюдента. Различия считались достоверными при р<0,01. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента корреляции Пирсона.

Результаты и обсуждение. При исследовании особенностей микроциркуляторного кровотока у здоровых лиц и лиц группы сравнения было выявлено ухудшение параметров микроциркуляции на фоне ГБ, в т.ч. у пациентов, работающих в дневное время. Это выражалось в снижении показателя микроциркуляции (ПМ) при 1 и 2 степенях артериальной гипертензии на 6,9 и 12,5 % (р1, 2<0,001) соответственно, индекса удельного потребления кислорода в ткани на 3,5 и 8,6 % соответственно (р1<0,01; р2<0,001) на фоне повышения индекса перфузионной сатурации кислорода в микрокровотоке (SOm) при АГ 2 степени на 14,3 % (р<0,001). У пациентов I и II групп наблюдения ухудшение кровообращения на уровне микроциркуляторного русла прогрессировало. В I группе показатель перфузии снижался по сравнению с III группой при АГ 1 степени на 6,7 % (р<0,01), при АГ 2 степени – на 7,8 % (р<0,01), индекс удельного потребления кислорода в ткани уменьшался на 9,6 % (р<0,001) и 8,7 % (р<0,001) соответственно. Ухудшение кислородного обеспечения тканей подтверждалось и ростом SOm на 16,7 и 15,0 % (р<0,001) соответственно. Отклонение указанных выше параметров от показателей группы сравнения во II группе становилось еще более значимым.

Прогрессирование расстройств микроциркуляции при увеличении стажа ночного характера труда, очевидно, было связано уже не с формированием ГБ, а с воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (работа в ночное время) на уже измененную реактивность сосудистой стенки.

У лиц из группы сравнения и I группы пропорционально степени повышения АД отмечалось увеличение количества порфиринов в зоне сканирования (о чем свидетельствует рост амплитуды эндогенной флуоресценции). У исследуемых II группы амплитуда флуоресценции порфиринов снижалась, особенно сильно у пациентов с АГ 2 и 3 степеней, что коррелировало с характером и степенью выраженности нарушений параметров микроциркуляции. Этот факт можно объяснить тем, что у лиц, длительно работающих в ночное время, на фоне сохраняющихся мик-роциркуляторных нарушений возникали нарушения способности адаптироваться к гипоксии.

В отличие от порфиринов на фоне увеличения длительности работы в ночное время количество липофусцина в зоне сканирования возрастало, что свидетельствовало о нарастающей степени повреждения тканей гидроперекисями.

Анализ параметров внутрисердечной гемодинамики показал, что у 100 % обследованных лиц с ГБ со стажем работы в ночное время как менее 5 лет, так и свыше 5 лет были выявлены отклонения от нормы. Отмечались начальные признаки диастолической дисфункции сердца. Это подтверждалось удлинением времени изоволюмического расслабления миокарда (IVRT до 99,2 мс) при увеличении времени наполнения левого желудочка (DT до 225,7 мс) и снижении показателя трансмитрального кровотока Е/А до 1,05. По-видимому, диастолическая дисфункция формировалась на фоне начинающейся гипертрофии левого желудочка, о чем свидетельствовало увеличение индекса массы миокарда в среднем по группе до верхней границы нормы. Степень выраженности выявленных отклонений коррелировала как с уровнем повышения АД, так и с продолжительностью работы в ночное время (r=0,84).

В I и II группах, по сравнению с III группой, было отмечено увеличение количества пациентов с нейровегетативным дисбалансом, связанным с усилением симпатикотони-ческих влияний. Преобладание адренергических влияний подтверждалось данными пробы Шеллонга и положительными значениями индекса Кердо. Изучение уровня гормонов в зависимости от наличия или отсутствия сим-патикотонии показало, что в I и II группах исследования были выявлены отклонения показателей от нормальных значений. Меньшая динамика прироста уровней гормонов у пациентов с симпатикотонией, по-видимому, была связана с изначально их более высокими уровнями.

При изучении сосудодвигательной функции эндотелия по реактивной гиперемии (РГ) у пациентов групп исследования отмечалась тенденция к снижению прироста диаметра сосуда, уменьшению продолжительности РГ (до 1 мин), появлению вазоспазма по мере увеличения стажа ночного характера труда и усиления степени АГ. У лиц с большей продолжительностью работы в ночное время даже отмечалось уменьшение исходного диаметра сосуда. Полученные результаты свидетельствовали о повышении тонуса сосудов и снижении способности эндотелия к вазодилатации в условиях гипоксии.

Проведенная проба с нитроглицерином и последующий расчет фракции дефицита прироста диаметра артерии (ФДП) показал, что у молодых людей, страдающих ГБ, во всех группах средние показатели ФДП превышали норму (p<0,001). Таким образом, нарушения сосудодвигательной функции эндотелия присутствовали у всех пациентов с ГБ, даже в группе сравнения.

При оценке состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) у обследованных лиц (как в группе сравнения, так и основных группах) было отмечено достоверное возрастание концентрации диеновых конъюгатов (p<0,001) в мембранах эритроци- тов, которое коррелировало со степенью артериальной гипертензии. Такая же динамика была характерна и для малонового диальдегида (p<0,001). Таким образом, увеличение содержания продуктов ПОЛ в мембранах красных клеток крови говорит о нарушении антиоксидантной защиты организма у выбранной категории лиц и развитии оксида-тивного стресса.

Выводы:

• 1.    Выявленные нарушения микроцирку-ляторных процессов коррелируют со степенью повышения АД (r=0,97) и усугубляются по мере увеличения стажа ночного труда, приводя к развитию тканевой гипоксии.

• 2.    Уровень эндогенной флуоресценции порфиринов и липофусцина подтверждает большую степень повреждения тканей и истощение компенсаторных механизмов организма у лиц с ГБ при стаже ночного труда более 5 лет.

• 3.    По мере увеличения продолжительности труда в ночное время суток происходит прогрессирующее ухудшение параметров внутрисердечной гемодинамики и начинаются процессы ремоделирования сердца.

• 4.    Среди лиц со стажем ночного труда свыше 5 лет было выявлено больше пациентов с признаками нейровегетативного дисбаланса, а также достоверно выше был уровень гормонов стресса и ренина.

• 5.    Нарушения сосудодвигательной функции эндотелия присутствуют у всех пациентов с ГБ, даже в группе сравнения, однако степень их выраженности закономерно возрастает с увеличением стажа ночного труда.

• 6.    У лиц молодого возраста, страдающих ГБ, при ночном характере труда отмечается повышение прооксидантного потенциала и снижение антиоксидантной защиты, причем данные нарушения коррелируют с показателями микроциркуляторных нарушений (r от 0,88 до 0,96).

• 1.    Депрессивные расстройства в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов [и др.] // Кардиология. – 2005. – № 8. – С. 38–44.

• 2.    Диагностика функции сосудистого эндотелия у больных с сердечно-сосудистыми заболе-

  ваниями : методические указания / П. А. Лебедев [и др.]. – Самара : Самарский государственный аэрокосмический университет, 2004. – 18 с.

• 3.    Конради А. О. Европейские рекомендации по артериальной гипертензии: обновление 2009 г. / А. О. Конради // Артериальная гипертензия. – 2010. – Т. 16, № 1. – С. 43–44.

• 4.    Лебедев П. А. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия / П. А. Лебедев. – Самара, 2010. – 192 с.

• 5.    Оганов Р. Г. Эпидемию сердечно-сосудистых заболеваний можно остановить усилением профилактики / Р. Г. Оганов, Г. Я. Масленникова // Профилактическая медицина. – 2009. – № 6. – С. 3–7.

• 6.    Распространенность артериальной гипертонии в Европейской части Российской Федерации. Данные исследования ЭПОХА, 2003 г.

  / Ф. Т. Агеев [и др.] // Кардиология. – 2004. – № 11. – С. 50–53.

• 7.    Рекомендации по лечению артериальной гипертонии ESH/ESC, 2013.

• 8.    Цвибель В. Ультразвуковое исследование сосудов / В. Цвибель, Дж. Пеллерито ; пер. с англ. под ред. В. В. Митькова, Ю. М. Никитина, Л. В. Осипова. – 5-е изд. – М. : Видар-М, 2008. – 646 с.

• 9.    Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты Федерального мониторинга 2003–2010 гг. / Р. Г. Оганов [и др.] // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2011. – № 1. – С. 9–13.

• 10.    Non-invasive detection of endothelial dysfunction in children and adults at risk of athero-scleurosis / D. S. Celemayer [et al.] // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 1111–1115.

PATHOGENETIC FEATURES OF HYPERTENSION IN YOUNG ADULTS WORK THE NIGHT SHIFT

E.V. Aseeva, E.G. Zarubina

Medical University «REAVIZ», Samara