Патогенез, диагностика и хирургическое лечение перфораций хронических гастродуоденальных язв

Несмотря на достигнутые успехи в хирургическом лечении больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, проблема эта далека от разрешения. Особое место в этой патологии занимают лица с перфорациями хронических гастродуоденальных язв. По сведениям литературы [1, 2, 5, 12] хронические язвы имеют 57,7–72,9% больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, госпитализируемых в неотложные хирургические стационары. Количество таких больных с каждым годом увеличивается, а результаты лечения малоутешительны. Так, летальность при перфорации хронических гастродуоденальных язв достигает до 19,0% и более [3, 6, 11]. Между тем, хирургическое лечение больных с перфорациями хронических гастродуоденальных язв мало разработано. Обычно применяемые подходы к проведению операций не всегда приемлемы, поскольку весьма часто возникают тактические и технические сложности при выполнении хирургических вмешательств. В частности, при ушивании перфораций хронических язв наблюдается прорезывание швов. В результате чего развивается несостоятельность швов и происходит частичный или полный отрыв желудка от двенадцатиперстной кишки. У определенного количества пациентов это осложнение развивается самопроизвольно в момент перфорации язвы. Кроме того, в большинстве своем хронические язвы из-за перифокального воспалительного инфильтрата приводят к стенозированию выхода из желудка. При ушивании перфорации хроничской язвы явления стеноза еще более могут увеличиваться.

Это также требует разработки новых тактических подходов выполнения хирургической операции. Вместе с тем, операции по поводу перфорации хронических гастродуоденальных язв у пациентов проводятся в условиях определенной стадии выраженности дооперационного перитонита и мало компенсированного состояния больных, что чревато развитием тяжелых осложнений в раннем послеоперационном периоде. Поэтому ведение пациентов в послеоперационном периоде также нуждается в совершенствовании методов интенсивной терапии.

Для лечения ПГДЯ, до настоящего времени многими хирургами предпочтение отдаётся простому ушиванию перфоративной язвы с последующим проведением эффективной противоязвенной терапии, непосредственные и, тем более, отдалённые результаты после этих операций желают лучшего [3, 10]. Так, после ушивания ПГДЯ послеоперационная летальность составляет 5–19%, рецидив язво-образования отмечается в 70–80% наблюдений, повторные перфорации – в 14–60% и пилородуоденальные стенозы – в 45–57% [1, 3, 8, 9]. В последние годы появилось сообщение о развитии после ушивания перфоративных язв постульцеро-рафических синдромов [3], которые в значительной степени отягощают результаты хирургического лечения, особенно у больных с перфораций хронических язв [4, 7, 12].

Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения пациентов с перфорацией хронических гастродуоденальных язв.

Материал и методы

В нашей клинике за период 2005–2010 гг. оперировано 180 больных с ПГДЯ. Мужчин было 120 (66,7%), жен-

щин – 60 (33,3%). Возраст пациентов составил 18–68 лет. Длительность заболевания до момента перфорации была 7–8 лет ± 1–2 года. У 18% больных прободение язвы явилось первым клиническим проявлением болезни. Детальный и всесторонний анализ исследования показал, что из 180 пациентов с ПГДЯ у 77 (42,8%) имела место перфорация хронической язвы двенадцатиперстной кишки, у 94 (52,2%) – перфорация «немых язв» и у 9 (5,0%) – перфорация острых гастродуоденальных язв.

Диагностика ПГДЯ не представляла каких-либо затруднений при наличии трёх известных составляющих: язвенного анамнеза, симптомокомплекса, рентгенологических и ультразвуковых данных. Из 180 пациентов у 131 (72,8%) больного диагноз перфораций полого органа не вызвал сомнений и был установлен в дооперационном периоде на основании клинико-рентгенологических и ультразвуковых данных. В целях дифференциальной диагностики при неясной картине заболевания, атипичной форме перфорации проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) (n = 23) и лапароскопия (n = 26), при которых во всех случаях (n = 49) диагноз был подтверждён.

В сроки до 6 ч от начала заболевания поступило 140 (77,8%) пациентов, от 6 до 24 ч – 19 (10,5%), свыше 24 ч – 21 (11,7%). Причиной поздней госпитализации (более 6 ч) явилось наличие атипичных форм ПГДЯ: прикрытая перфорация (n = 24), перфорация язвы в клетчатку забрюшинного пространства (n = 5) и прободение язвы малой кривизны желудка (n = 9), в сальниковую сумку, а также перфорация пептической язвы в зоне рубцово-спаечного процесса (n = 1). Во всех (n = 40) перечисленных выше случаях атипичное течение заболевания привело к диагностическим и тактическим ошибкам на догоспитальном этапе, а также к запоздалому и несвоевременному обращению больных за медицинской помощью.

Для изучения роли процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в патогенезе ПГДЯ, было изучено содержание диеновых конъюгат (ДК), малонового диальдегида (МДА) и супероксидесмутазы (СОД) в плазме крови и в биоптатах, взятых из слизистой зоны перфорации. Мониторинг оксигенации слизистой желудка – показателя состояния регионарного кровообращения – осуществляли методом тонометрии с помощью монитора TONOCAP TC («Darexc-Engstrom», Финляндия), снабжённого назогастральным желудочным зондом («TPIP»). При этом оценивали содержание концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка (pHi), разницу между регионарной и артериальной концентрацией углекислого газа (Рgа СО2 (СО2-gар) и регионарную концентрацию углекислого газа (Pg CO2).

Результаты и их обсуждение

При анализе клинического материала установлено, что из 180 больных при обзорном рентгенологическом исследовании наличие свободного газа под правым куполом диафрагмы определили в 131 случае. В 23 наблю- дениях при отсутствии пневмоперитонеума выполняли ЭГДС, что позволило обнаружить язвенный дефект у 14 пациентов, признаки перфорации – у 5, и выявить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пи-лоробульбарной зоны) у 4 больных. Кроме этого ЭГДС позволило определить локализацию язвы, её характер, а также исключить наличие второй «зеркальной» язвы на противоположной стенке двенадцатиперстной кишки и желудка.

При выполнении ЭГДС у больных создаётся повышенное давление в желудке и луковице двенадцатиперстной кишки (за счёт инсуффляции воздуха), что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при наличии прикрытой перфорации. Для выявления свободного газа в брюшной полости после ЭГДС обязательно выполняли рентгенологическое исследование. Появление свободного газа в брюшной полости после ЭГДС является достоверным признаком перфорации гастродуоденальных язв. Свободный газ при повторном рентгенологическом исследовании был обнаружен у 14 (60,9%) из 23 больных.

Нами в последние годы для диагностики ПГДЯ эффективно применяется ультразвуковое исследование (УЗИ), которое проведено 58 больным, при этом в 30 наблюдениях установили наличие свободного газа в брюшной полости, а в 10 – свободную жидкость. В 18 случаях, несмотря на наличие типичной клинической картины ПГДЯ, после проведения рентгенологического и УЗ исследований, отмечали диагностические трудности, не позволяющие чётко установить показания к проведению оперативного лечения.

В этих ситуациях, учитывая сложности в диагностике, приводящие к задержке оперативного пособия, растягиванию времени операции и количества послеоперационных осложнений, в арсенал диагностических мероприятий включали видеолапароскопию. Для подтверждения или исключения диагноза перфоративной язвы, а также выбора объёма и способа оперативного вмешательства, видеолапароскопия была выполнена 92 больным, в том числе 26 пациентам с атипичной формой перфорации, в 9 наблюдениях выполняли би-эндоскопическое исследование, когда ЭГДС сочетали с видеолапароскопией. Диагноз подтверждён в 100% случаев. Особая ценность видеолапароскопии и ЭГДС заключалась в возможности перехода диагностических мероприятий в лечебные пособия.

Для выбора наиболее оптимального способа оперативного вмешательства при ПГДЯ, профилактики послеоперационных осложнений и рецидивов язвенной болезни важное значение имеет изучение патогенетических механизмов развития этого осложнения [4, 5, 6]. В этой связи для выяснения роли процессов ПОЛ в патогенезе ПГДЯ, было изучено содержание ДК, МД и СОД в плазме и в слизистой околоязвенной зоны.

Результаты исследований показали, что у пациентов с ПГДЯ (n = 42) в ткани слизистой околоязвенного дефекта

Табл. 1. Показатели продуктов ПОЛ в слизистой околоязвенной зоны (M ± m)

Исследуемый материал	ДК мкмоль/мл.	МДА мкмоль/мл.
Здоровые (n = 15)	1,2 ± 0,03	2,21 ± 0,05
Больные с хронической язвенной болезнью без перфорации (n = 25)	1,9 ± 0,08*	3,9 ± 0,06*
Больные с перфорацией хронической язвы двенадцатиперстной кишки (n = 42)	2,3 ± 1,1	4,43 ± 0,07*

Табл. 2. Показатели желудочной тонометрии слизистой желудка (M ± m)

Показатели	Здоровые (n = 15)	Неосложнённая хроническая язва (n = 16)	Перфоративная хроническая язва (n = 18)
pHi	7,41 ± 0,02	7,21 ± 0,02*	7,16 ± 0,03*
P gа СО2 (СО2-gар)	5,3 ± 1,3	16,6 ± 2,2*	17,2 ± 2,4*
Pg CO2	38,2 ± 1,2	52,2 ± 2,2*	56,2 ± 2,1*

Примечание: * – р < 0,01 – значимость различий между показателями больных с перфорацией и без перфорации.

Примечание : * – р < 0,01 – значимость различия показателей между больными и здоровыми.

отмечается критическое повышение содержания продуктов ПОЛ (ДК – 2,3 ± 1,1 мкмоль/мл, МДА – 4,43 ± 0,07 мкмоль/мл) по сравнению с пациентами с неосложнённой язвенной болезнью (ДК – 1,9 ± 0,08 мкмоль/мл, МДА – 3,9 ± 0,06 мкмоль/мл). По мере повышения уровня продуктов ПОЛ, наблюдалось значительное снижение содержания СОД в крови. Так, содержание СОД при ПГДЯ составляло 6,3 ± 0,24 усл. ед, тогда как при хронической неосложнённой язве двенадцатиперстной кишки было равно 7,3 ± 0,13 усл. ед. Локальная (местная) активация процессов ПОЛ в зоне язвы способствует нарушению микроциркуляции и кровообращения в периульцерозной зоне с развитием ишемии. Далее происходит активация ПОЛ в тромбоцитах на фоне локального дефицита компонентов антиоксидантной защиты и усиления интенсивного синтеза индукторов агрегации эндопе-рекисей, серотонина, простагландинов, тромбоксанов с ингибированием образования природного антиагреганта простогландина. Снижение синтеза простогландинов, в свою очередь, приводит к уменьшению синтеза слизи и бикарбонатов, являющихся основным защитным барьером слизистой оболочки желудка и снижению кровообращения в слизистой и подслизистой желудочнокишечного тракта.

У пациентов с перфорацией хронических язв при желудочной тонометрии наблюдалось снижение концентрации ионов водорода в слизистой оболочке желудка. Так показатель pHi составил 7,16 ± 0,03, с одновременным повышением Pgа СО2 (СО2-gар) до 17,2 ± 2,4 по сравнению с показателями доноров и пациентов с неосложнённой хронической язвой (ХЯ) (pHi – 7,21 ± 0,02) Pgа СО2 (СО2-gар) – 16,6 ± 2,2), что свидетельствует о наличии интрамурального ацидоза и гипоксии слизистой желудка, что в конечном итоге отражало состояние тканевой ишемии, обусловленной нарушением кровообращения в спланхитическом бассейне (Pg CO2 – 56,2 ± 2,1).

Морфологические исследования у 24 пациентов показали, что прободение ХЯ возникает в период обострения язвенной болезни с прогрессирующим развитием фибриноидного некроза, в области ХЯ определяется обширная зона рубцовой ткани, захватывающая всю толщину стенки и значительно превосходящая размеры

(перфоративного отверстия) первичного изъязвления. В зоне ХЯ происходит приспособительная перестройка сосудов с перекалибровкой их просвета, свидетельствующая о редукции кровотока с развитием vasa vasorum, прямых синусоидальных анастомозов между артерий и веной. Ультраструктура капиллярной системы, по данным электронномикроскопии, претерпевает также большие изменения – от функционального напряжения до некроза ультраструктур. Полученные данные свидетельствуют о выраженной ишемии тканей в зоне ХЯ, усугубляющейся при прободении и кровотечениях.

Таким образом, данные о динамике показателей ПОЛ и регионарного кровообращения в слизистой оболочке желудка с морфологическими изменениями позволяют сделать заключение об исключительной значимости ишемии, окислительного стресса в патогенезе ПГДЯ. Непосредственной основой ишемического некробиоза, некроза и развития перфораций язв, является окислительный стресс с активацией процессов ПОЛ и недостаточностью системы тканевых антиоксидантов.

Операций выбора при ПГДЯ в большинстве случаев является ушивание прободного отверстия. Это хирургическое вмешательство, целью которого является спасение жизни больного, в техническом отношении легко выполнимо и обеспечивает благоприятные ближайшие результаты у больных. Отрицательной стороной данной методики считается высокая частота рецидивов язвенной болезни.

Главным аргументом, склоняющих хирургов к простому ушиванию язвы выдвигается перитонит. Исследования последних лет [3, 4, 6, 10, 11] показывают, что выполнение радикальных оперативных вмешательств в сочетании с ваготомией при ПГДЯ в реактивной и токсической фазе перитонита осуществимо и существенного влияния на исход операции не оказывает. Неудалённая хроническая перфоративная язва (рубцово-язвенная зона) является участком со сниженными защитными свойствами, стойкими патоморфологическими изменениями, зоной с высокой степенью обратной диффузии ионов водорода, что может способствовать рецидиви-рованию язвенной болезни [8]. Наши и литературные данные [4, 8, 9] показывают, что главной причиной неблагоприятных результатов хирургического лечения прободных и кровоточащих ХЯ являются грубые необ-

ратимые изменения в зоне кратера ХЯ и окружающих его тканях.

Прошивание патоморфологически изменённых краёв перфоративной ХЯ увеличивает ишемию, ведёт к расширению некроза и к реперфорации. Кроме того, само прошивание и затягивание нитей в рубцово-некротических тканях, часто ведёт к прорезыванию лигатуры или неполному затягиванию её, к несостоятельности зоны ушитой перфорации. Исходя из сказанного, прошивание ХЯ, осложнённой прободением, либо кровотечением, не является оптимальным методом гемостаза или герметичного ушивания ПГДЯ, из-за её ненадёжности и высокого процента осложнений и рецидивов.

Следующим аргументом в пользу необходимости радикального удаления хронической осложнённой язвы, является тот факт, что отпадает риск пропуска второй «зеркальной» язвы. Через образовавшийся дефект после иссечения ПГДЯ можно провести ревизию выше и нижележащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки и, главное, швы накладываются на здоровые ткани, что снижает риск развития несостоятельности. Необходимо также отметить, что в последние годы фактор «аутоиммунной агрессии» применителен к хронической осложнённой язве [4, 7, 8, 14], так как морфологические признаки аутоаллергии, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация слизистой, противожелудочные антитела в сыворотке крови свидетельствуют об участии аутоиммунных процессов в патогенезе ХЯ и их осложнений. Источником антигенного раздражения является сама язва с окружающими её рубцовыми тканями. Полное удаление язвы, желательно в пределах здоровых тканей, приводит к исчезновению аутосенсибилизации и значительному снижению титра аутоиммунных антител. Наличие аутоиммунных процессов, поддерживающих рецидивное течение ХЯ, с развитием таких тяжёлых осложнений, как перфорация, кровотечения, служат ещё одним критерием для расширения показаний к хирургическому лечению с радикальным удалением язвенного субстрата.

Таким образом, на основании совокупности всех приведённых выше аргументов и исследований можно сделать окончательный вывод о необходимости иссечения язвенного субстрата с окружающей зоной ишеми- зированных рубцовых тканей при ПГДЯ, для получения длительного и стойкого результата хирургического лечения.

В этой связи, для лечения пациентов с ПГДЯ эффективно применялись радикальные оперативные вмешательства с иссечением перфораций ХЯ в сочетании с ваготомией, а также современные технологии.

Традиционное ушивание перфоративной язвы выполнено 33 больным с перфораций острых и немых язв, осложнённых перитонитом и абдоминальным сепсисом. Техника операции не отличалась от общепринятой: обязательная назогастральная интубация, ушивание отдельными двухрядными швами, санация и дренирование брюшной полости.

Больным, поступившим в клинику в первые часы с момента перфорации, с отсутствием в анамнезе тяжёлых сопутствующих заболеваний, специальной подготовки, направленной на коррекцию общесоматического состояния, не проводилось. Данные больные были прооперированы после установки окончательного диагноза.

Больные с перфоративными язвами, поступившие в поздние сроки с момента перфорации (в пределах 2–4 ч) и имеющие реактивную (n = 78) и токсическую (n = 17) фазу перитонита, а также отягощённый анамнез, проводилась корригирующая терапия, включающая в себя введение необходимых препаратов, направленных на коррекцию гомеостаза.

Органосохраняющие оперативные вмешательства в сочетании с различными вариантами ваготомии были выполнены 54 пациентам с ПГДЯ, осложнённых перитонитом без явлений абдоминального сепсиса. Предпочтение отдавали разработанной в клинике методике иссечения перфоративной язвы с формированием арефлюксной поперечной пилородуоденопластики в сочетании со стволовой ваготомией. В послеоперационном периоде летальный исход наблюдали в 2 случаях.

В случаях (n = 81), когда было принято решение о выполнении видеолапароскопического пособия (перфорация «немых» язв, отсутствие абдоминального сепсиса, тяжёлых сопутствующих заболеваний и ХЯ), операцию начинали с обзорной видеолапароскопии, с целью уточнения степени распространённости перитонита (количества

Табл. 3. Характер оперативных вмешательств при перфорации гастродуоденальных язв

Характер оперативных вмешательств	Абс. число	%	Осложнения	Летальность, %
Иссечение язвы с антирефлюксной поперечной пилородуоденопластикой, стволовая ваготомия	54	30,0	8	2
Традиционное ушивание перфоративных язв	33	18,3	12	4
Видеолапароскопическое ушивание «немой» перфоративной язвы с селективной ваготомией	28	15,6	3	1
Видеолапароскопическое ушивание «немой» перфоративной язвы с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией	21	11,7	2	?
Видеолапароскопическое ушивание перфоративной язвы с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией	17	9,4	1	?
Лапароскопически-ассистированное ушивание перфоративной язвы с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией	15	8,3	3	?
Субтотальная резекция желудка	12	6,7	4	2

и характера патологического экссудата), локализации, оценки вида и формы язвы, величины перфоративного отверстия.

Далее эвакуировали инфицированный выпот, брали экссудат для бактериального исследования и определения чувствительности к антибиотикам. Ушивание перфоративного отверстия при диаметре инфильтрата менее 1,0 см проводилось путём наложения интракор-порального и «Z»-образного шва (n = 58) с применением синтетического рассасывающегося материала викрила № 2–3. При диаметре язвенного инфильтрата более 1 см (n = 23) перфоративное отверстие ушивалось синтетическим не рассасывающимся монофиламентным материалом с экстракорпоральным формированием узлов по Roеger. Для повышения физической и биологической герметичности в 18 наблюдениях линию швов дополнительно герметизировали пластинами Тахокомб или прядью сальника. Герметичность швов проверялась путём введения 400–600 мл раствора метиленовой сини. После ушивания перфоративного отверстия и санации брюшной полости, в 28 наблюдениях выполнена видео-лапароскопическая селективная ваготомия, а в 21 случае – видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв сочетали с эндоскопической трансгастральной химической ваготомией (Патент РТ № TJ 116). При этом в 2 наблюдениях имело место сочетание перфорации с кровотечением. Для выполнении эндоскопической трансгастральной химической ваготомии использовали 33% этиловый спирт. Следует подчеркнуть, что в 22 наблюдениях эндоскопическую химическую ваготомию выполняли в отсроченном порядке (на 3–4-е сутки) после видеолапароскопической коррекции перфоративной язвы (n = 17) и лапароскопически-ассистированного ушивания ПГДЯ (n = 5).

Различные варианты ваготомии при ПГДЯ выполнялись с целью профилактики несостоятельности швов ушитых перфоративных язв, послеоперационных рецидивов язвенной болезни и её осложнений. Ваготомия оказывает существенное влияние на кислотопродукцию и изменение регионарного кровотока слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, которое проявляется в его перераспределении [4, 8, 11]. Происходит уменьшение кровообращения кислотопродуцирующих зон и увеличивается кровенаполнение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, что благополучно влияет на заживление ушитых перфоративных язв.

В 17 наблюдениях был использован лапароскопиче-ски-ассистированный (конверсионный) способ лечения перфорации «немых» язв с отсроченной эндоскопической трансгастральной химической ваготомией, т.е. сочетание видеолапароскопии для диагностики и санации брюшной полости и минилапаротомного доступа для ушивания перфоративного отверстия. Отказ от видеолапароско-пического ушивания ПГДЯ в 34 наблюдениях был обусловлен: большим размером перфоративного отверстия (n = 8), выраженным перифокальным инфильтратом

(n = 10), локализацией перфоративного отверстия на малой кривизне желудка (n = 10), сочетанием перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (n = 2), а также при перфорации ХЯ (n = 4). После виделапароскопиче-ских вмешательств осложнения имели место у 9 больных, с 1 летальным исходом. Причиной летальности явился острый инфаркт миокарда.

В послеоперационном периоде после выполнения традиционного ушивания перфоративных язв гнойносептические осложнения наблюдались у 12 пациентов. Летальный исход отмечен в 4 случаях. После субтотальной резекции желудка, выполненной по поводу перфорации язв малой кривизны желудка (n = 12), осложнения наблюдались в 4 случаях, с 1 летальным исходом.

Изучение отдалённых результатов хирургического лечения перфораций ХЯ органосохраняющими (n = 32) и традиционными (n = 20) методами у 52 больных показало существенное превосходство органосохраняющих оперативных вмешательств.

Так, в сроки от 3 до 4 лет показатели ПОЛ (ДК – 1,3 ± 0,01 мкмоль/л; МДА – 2,3 ± 0,01 мкмоль/л) и регионарного кровообращения (pHi – 7,40 ± 0,5, Рgа СО2 (СО2-gар) – 6,1 ± 1,2, Pg CO2 – 39,1 ± 1,7) в желудке доходили до нормальных значений, тогда как у пациентов контрольной группы эти показатели находились на критическом уровне. Согласно классификации Visik отличные отдалённые результаты были получены у 27 (84,4%) пациентов, хорошие – у 3 (9,4%) и неудовлетворительные – у 2 (6,2%).

Отдалённые результаты видеолапароскопического и лапароскопически-ассистированного ушивания перфорации «немых» язв в сочетании с эндоскопической ваготомией за эти же сроки (от 1 до 4 лет) были изучены у 59 пациентов из 81. Отличные отдалённые результаты отмечены у 47 (79,7%) пациентов, хорошие – у 7 (11,8%), удовлетворительные – у 3 (5,1%) и неудовлетворительные – у 2 (3,4%) больных. Причиной неудовлетворительных результатов явилось наличие у пациентов стеноза луковицы двенадцатиперстной кишки, на фоне её выраженной деформации.

Табл. 4. Показатели ПОЛ и желудочной тонометрии на 3–4 годы после различных вариантов лечения ПГДЯ (n = 52) (M ± m)

Показатели	Здоровые (n = 15)	Традиционное ушивание ПГДЯ (n = 20)	Иссечение ПГДЯ с СтВ (n = 32)
ДК мкмоль/мл	1,2 ± 0,03	1.9 ± 0,03*	1,3 ± 0,01**
МДА мкмоль/мл	2,21 ± 0,03	4,2 ± 0,04*	2,3 ± 0,01**
pHi	7,41 ± 0,2	7,24 ± 0,4	7,40 ± 0,5
Рgа СО2 (СО2-gар)	5,2 ± 1,3	8,4 ± 1,4	6,1 ± 1,2
Pg CO2	38,2 ± 1,2	43,3 ± 1,6*	39,1 ± 1,7

Примечание: * – р < 0,001 – различие показателей по сравнений с таковыми у здоровых; ** – р < 0,01 – значение различий между различными вариантами лечения.

Таким образом, органосохраняющие оперативные вмешательства при перфорации ХЯ и видеолапароско-пические способы ушивания перфорации «немых» язв в сочетании с ваготомией, с учётом показаний и противопоказаний являются патогенетически обоснованными.

Выводы

• 1.    В патогенезе перфорации хронических гастродуоденальных язв ведущее место отводится окислительному стрессу, проявляющемуся критическим повышением уровня продуктов ПОЛ в периульцерозной зоне с последующим развитием нарушения регионарного кровообращения, ишемического некробиоза и некроза.

• 2.    Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики типичных перфораций гастродуоденальных язв. Эндовидеохирургические технологии позволяют своевременно и эффективно диагностировать прикрытые и атипичные формы перфорации гастродуоденальных язв, а в ряде случаев дают возможность трансформировать диагностические пособия в лечебные.

• 3.    Патогенетически обоснованной операцией при перфорации хронических язв передней стенки двенадцатиперстной кишки является иссечение перфоративной язвы с арефлюксной поперечной пилоро-дуоденопластикой и СтВ.

• 4.    Видеолапароскопическое ушивание перфоративных язв в сочетании с эндоскопической ваготомией, являются радикальными и патогенетически обоснованными методами лечения прободных «немых» язв двенадцатиперстной кишки.