Перинатальная хрономедицина: биоритмостаз плода при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности

Рябова Светлана Александровна, аспирантка Тезикова Татьяна Аркадьевна, заместитель главного врача по акушерству и гинекологии

Ефимова Любовь Владимировна, заведующая отделением акушерской патологии беременности №1 Ракитина Валентина Николаевна, заведующая родовым отделением заболеваний, их профилактики, ранней диагностике и лечению [7]. Биоритмологический подход в изучении акушерской патологии изучен недостаточно, а перинатальные аспекты учитываются не всегда. Однако, зная структуру биоритмов у матери и плода, становится возможной более полная оценка характера течения патологических состояний и их прогноза.

Несмотря на то, что хроническая плацентарная недостаточность (ХПН), как широко распространенная патология беременности и перинатального периода, изучается достаточно давно, она продолжает оставаться одной из ведущих проблем, далекой до полного разрешения [1, 6] . Именно хронобиологическое направление в отношении изучения состояния фетоплацентарно-го комплекса (ФПК) актуально и может быть полезно для практического изучения. Только динамическое наблюдение позволяет получить более полное и целостное представление о функционировании системы «мать-плацента-плод» как при физиологическом, так и при осложненном ПН течении беременности. Проявлениями ХПН являются хроническая гипоксия (ХГП) и задержка роста плода (ЗРП), которые часто сочетаются [3, 5] .

Цель исследования: оценка биоритмоста-за плода при физиологической и осложненной хронической гипоксией в сочетании с задержкой роста плода беременности.

Материалы и методы. Для реализации поставленной цели проведено проспективное обследование 98 беременных, находящихся в III триместре гестации. Женщины были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, паритету, сроку гестации, региону проживания. Основную группу составили 68 женщин, у которых диагностирована ПН с нарушением газообменной и трофической функций (сочетание ХГП с ЗРП I степени). Контрольную группу составили 30 женщин с физиологическим течением гестации. Критериями исключения стали: многоплодная беременность, выраженная экстрагениталь-ная патология, врожденные аномалии и наследственные заболевания плода.

Всем беременным женщинам проводилось динамическое продольное (повторные исследования каждой женщины в группе наблюдения через намеченные интервалы времени) обследование функционального состояния плода путем мониторинга показателей кардиотокограммы (КТГ), ультразвуковой допплерометрии (УЗДГ) скоростей кровотоков в маточных артериях, артерии пуповины и средней мозговой артерии (СМА) плода с подсчетом систолодиастолического отношени я (СДО) и определения типа синхронизации материнского и плодового кровотоков. Так же оценивалось содержание в крови беременных трофоадаптивных гормонов, а именно уровни неконьюгированного эстриола (НЭ) и прогестерона (П), с подсчетом их соотношения (НЭ/П).

Организация хронобиологических наблюдений проводилась с учетом правил Международного общества хронобиологов [8] . Исследования проводились в течение 36 часов. Интервалы во времени между измерениями составляли 4 часа. Анализ хронограмм функциональных показателей плода осуществлялся путем оценки показателей, характерных для любого цикла колебаний: мезор, амплитуда и фаза. Мезор (Мз) – среднее значение показателя, около которого происходят ритмические колебания; амплитуда – разница между максимальным значением параметра и его средним уровнем; фаза – момент цикла (время), когда регистрируется конкретная величина показателя. Выделяют акрофазу (Ак – время наступления максимального значения показателя) и батифазу (Бт – время наступления минимального значения показателя) [10, 11] .

В работе использовались монитор фетальный «Corometrics-259» GE Healthcare (Индия), ультразвуковая система экспертного класса «Voluson E6» GE Healthcare (Австрия), микрометодики радиоиммунологичекого анализа (стандартные наборы КYТ, Германия) для определения уровней гормонов [8, 12]. Определение типа синхронизации материнского и плодового кровотоков осуществлялось путем определения коэффициента синхронизации – величина, обратно пропорциональна коэффициенту вариабельности модулирующих частот в спектрах, регистрируемых функциональных показателей матери и плода. При оценке типа синхронизации, в зависимости от значения коэффициента синхронизации (Sf), выделяли следующие типы синхронизации: асинхронный тип, синхронный тип и гиперсинхронный тип [11]. Статистическая обработка результатов исследования произведена с использованием персонального компьютера и программного обеспечения Microsoft Excel XP и Statistica 6.0 for Windows. Различия между сравниваемыми величинами считались статистически достоверными при р< 0,05 [4, 12].

Полученные результаты и их обсуждение. При анализе исследуемых функциональных показателей жизнеобеспечения плода в динамике суточного цикла выявлены различия в изучаемых группах. Анализ тахограмм плодов женщин основной группы показал, что время, в которое регистрируются максимальные и минимальные значения показателей КТГ, составляло соответственно днем 12.00 (Ак), а вечером 20.00 (Бт). Результаты обследования в исследуемых группах представлены в табл. 1. Анализ Мз СДО скоростей кровотока в маточных артериях, артерии пуповины и СМА плода в основной группе достоверно отличался от Мз СДО группы контроля, что свидетельствует о вазоспазме при ПН с нарушением газообменной и трофической функций. Ак колебаний СДО регистрировалась в 12.00, Бт – в 20.00. Анализ хронограмм у беременных с физиологической гестацией выявил обратную закономерность: Ак СДО отмечена в 20.00, Бт – в 12.00. Следовательно, биоритмостаз плодов в норме и при патологии характеризуют разные фазы max и min значений показателей УЗДГ. Результаты обследования представлены в табл. 2.

При оценке типа синхронизации материнского и плодового кровотоков в основной группе выявлен асинхронный тип (Sf 2,28±0,16), в контроле – синхронный (Sf 3,32±0,14). Это свидетельствует о биоритмологической рассогласованности материнских и плодовых кровотоков при ХГП с ЗРП.

Ритмометрия уровней гормонов показала, что большее диагностическое значение имеет коэффициент НЭ/П. Кроме того, выявлено, что межгрупповые различия достоверны как в утренние, так и в вечерние часы. Наибольшая информативность коэффициента НЭ/П в основной группе приходится на 8.00 – Бт и 20.00 – Ак. Результаты обследования представлены в табл. 3.

Таблица 1. Ритмометрические колебания диагностически значимых показателей КТГ плода в исследуемых группах (М ± δ)

Примечание: * – разница достоверна по сравнению с контролем (р< 0,05).

Таблица 2. Ритмометрические колебания СДО маточного и плодового кровотоков в исследуемых группах (М ± δ)

Примечание: * – разница достоверна по сравнению с контролем (р< 0,05).

Таблица 3. Ритмометрические колебания соотношения трофоадаптивных гормонов в исследуемых группах (М ± δ)

Примечание: *– разница достоверна по сравнению с контролем (р< 0,05).

Выводы:

• 1.    Учёт временных колебаний функционального состояния плода (по данным КТГ, УЗДГ, НЭ/П) позволяет зафиксировать наибольшие отклонения параметров его жизнеобеспечения (в Ак и Бт), по сравнению с единичными замерами.

• 2.    Исследование подтверждает необходимость хронобиологического динамического подхода в изучении системы «мать-плацента-плод», что значительно расширяет возможности практического акушерства и перинатологии, позволяет своевременно выявлять отклонения от физиологического состояния плода, ускользающие при проведении обычного однократного обследования.