Персонологические характеристики и показатели качества жизни пациентов с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности и другими психическими расстройствами

Высокий уровень взаимосвязи между личностной патологией, социальной фобией и другими расстройствами тревожного спектра подтверждается многочисленными исследованиями последних десятилетий (Pellecchia G., Moroni F., Colle L. et al., 2018). Избегающее поведение и обсессивно-компульсивные личностные черты являются наиболее распространенными среди пациентов с тревожными расстройствами (Sanderson W., Wetzler S., Beck A. et al., 1992), а личностная патология избегающего и зависимого типов высоко коморбидна с социальной фобией (Dyck I.R., Phillips K.A., Warshaw M.G. et al., 2001). Аномальные личностные черты тревожно-избегающего типа влияют на самооценку, идентичность, мотивацию и межличностные отношения, существенно ухудшая качество жизни и психосоциальное функционирование (Eikenaes I., Hummelen B., Abrahamsen G. et al., 2013). Исследования, выявляющие взаимосвязи между социальной фобией и личностными расстройствами, описывают прогностические факторы формирования и динамику личностной патологии, неразрывную общность и различия между личностной патологией и социальной фобией, а также пытаются обосновать диагностическую самостоятельность социальной фобии (Frandsen F.W., Simonsen S., Poulsen S., Sørensen P., Lau M.E., 2020; Koyuncu A., İnce E., Ertekin E., Tükel R., 2019). Однако отмечается недостаточное количество сведений о структуре личностной патологии у пациентов с социальной фобией и её диагностических особенностях в условиях коморбидности с невротической (тревожной) симптоматикой.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление структуры коморбидной с социальной фобией личностной патологии, сравнительный анализ корреляционных взаимосвязей между личностными характеристиками и параметрами качества жизни пациентов с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности и другими психическими расстройствами, для уточнения этиологии и патогенеза, определения клинико-диагностических различий коморбидных заболеваний с последующим планированием терапевтических подходов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В выборку исследования включено 135 пациентов (с незначительным преобладанием женщин ‒ 57,7%) в возрасте от 18 до 47 лет (средний возраст ‒ 32,8±11,3 года), проходивших стационарное лечение в клинике НИИ психического здоровья по поводу непсихотических психических расстройств, определяемых по критериям МКБ-10. Средняя длительность клинических проявлений социальной фобии составила 13,1±8,1 года.

Критерии включения: 1) наличие клинических проявлений социальной фобии (F40.1) в виде тревоги и страха оценки, избегания потенциальноугрожающих ситуаций, протекающей с сомато-формной и психовегетативной симптоматикой, вызванной нарушениями личной и семейной социализации, учебно-профессионального функционирования; 2) наличие коморбидных психических расстройств из следующих диагностических рубрик МКБ-10: F3 (Аффективные расстройства), F4 (Невротические, связанные со стрессом и со-матоформные расстройства), F5 (Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами), F6 (Специфические расстройства личности). Включение в выборку исследования пациентов с коморбид-ными психическими расстройствами широкого диапазона обусловлено имеющимися литературными сведениями о неоднородности клинической структуры социальной фобии, её высокой комор-бидности с другими непсихотическими психическими расстройствами тревожного спектра, а также аффективной и личностной патологией.

Критерии исключения: 1) возраст моложе 18 и старше 55 лет; 2) психические расстройства, входящие в следующие диагностические рубрики МКБ-10: F0 (Органические, включая симптоматические психические расстройства), F1 (Психические расстройства и расстройства поведения, связанные (вызванные) с употреблением психоактивных веществ), F2 (Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства); 3) соматические заболевания в стадии декомпенсации.

При выполнении исследования использовано психодиагностическое тестирование: 1) СМИЛ ‒ стандартизированный многофакторный метод исследования личности (адаптация MMPI, 2-е издание. Березин Ф.Б., Мирошников М.П., Соколова Е.Д., 2011); 2) российская версия общего опросника здоровья MOS SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study), оценивающего качество жизни пациента в связи с состоянием здоровья (физического и психического), не связанным с определенным расстройством. Опросник адаптирован сотрудниками Межнационального центра исследования качества жизни (Новик А.А., Ионова Т.И., 2007).

Статистическая обработка данных проводилась в программе StatSoft STATISTICA v. 10.0 с использованием непараметрических методов. Нормальность распределения показателей анализируемых шкал проверялась критериями Шапиро–Уилка и Колмогорова–Смирнова. Анализируемые показатели по СМИЛ и MOS SF-36 не соответствовали нормальному распределению, поэтому сравнение групп проводилось с использованием U-критерия Манна–Уитни. Для выявления взаимосвязей полученных показателей по СМИЛ и параметров по субшкалам MOS SF-36 использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Различия и корреляции считались статистически значимыми при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе исследования был проведен анализ нозологической структуры и дано клиническое описание личностной патологии у пациентов с социальной фобией. Коморбидная личностная патология выявлена у пациентов со смешанными расстройствами личности (n=18; 13,3%). Другие психические расстройства (n=117; 86,7%) по частоте встречаемости были представлены следующими диагностическими категориями: F41.2 Другие смешанные тревожно-депрессивные расстройства (n=27; 20,0%), F43.2 Расстройство приспособительных реакций (n=21; 15,6%), F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы (n=18; 13,3%), F34.1 Дистимия (n=14; 10,4%), F41.0 Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревожность) (n=11; 8,1%), F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами (n=8; 5,9%), F42.1 Обсессивно-компульсивное расстройство (преимущественно компульсивное, ритуалы) (n=7; 5,2%), F41.1 Генерализованное тревожное расстройство (n=6; 4,4%), F31.3 Биполярное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой или умеренной депрессии (n=3; 2,2%), F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (n=2; 1,6%).

В структуре расстройств личности у пациентов с личностной и социальной дезадаптацией отмечалась личностная патология смешанного типа, включающая тревожные и избегающие черты (n=9), избегающие, зависимые и пограничные характерологические черты (n=4), тревожные и ананкастные (обсессивно-компульсивные) черты (n=3), сочетание истерических, зависимых черт с тревожными и компульсивными (n=2).

Комбинация тревожных и избегающих личностных черт (n=9) отражала характерный личностный профиль пациентов с социальной фобией, широко воспроизведенный в литературе. Пациенты демонстрировали повышенную чувствительность к социальному равнодушию, неприятию и осуждению со стороны окружающих, нуждались в эмпатии и сочувствии. Испытывали неуверенность в себе при принятии обоснованных самостоятельных решений, проявляли осторожность при установлении новых межличностных контактов и искаженную гиперчувствительность к ошибочно осознаваемым собственным недостаткам, обвиняли себя в своих неудачах, испытывали беспокойство из-за своей некомпетентно- сти и неспособности совладать с жизненными трудностями. В этой связи социальная дистанци-рованность и отказ от взаимодействия в ситуациях, связанных с оценкой, являлись способом совладания с социальной тревогой. Большинство предпочитали находиться в одиночестве, только в случае крайней необходимости обращались за поддержкой членов изолированной семейной системы, находя внешнее, как правило, медицинское оправдание своему обособленному существованию (например, наличие у пациента панических атак при необходимости выйти из дома).

Сочетание тревожных и ананкастных черт (n=3) характеризовалось специфическим поведенческим паттерном в виде демонстрации внимательности к собеседнику, вдумчивости, склонности к сотрудничеству, покорности, проявлений чувства долга, которые маскировали лежащее в их основе чувство угнетающей неполноценности. Пациенты преуменьшали свои достижения, недооценивали свои способности и успехи с позиции того, насколько успешно они оправдывали ожидания других. Для них характерны навязчивые размышления о сделанных ошибках или малейшем риске их совершения, постоянное устранение реальных или вымышленных недостатков выполненной работы, максимальное эмоциональное включение, но с отсутствием достижения истинного удовлетворения от хорошо выполненной работы. Испытывая непреодолимую тревогу из-за своей предполагаемой неспособности справиться с экстренными обстоятельствами, предпочитали избегать подобных ситуаций в будущем.

Сочетание избегающих, зависимых и пограничных характерологических аномальных личностных черт (n=4) отличалось социальным избеганием и повышенной привязанностью к значимым фигурам из ближайшего окружения. Пациенты демонстрировали покорность, податливость, верность своему партнеру или члену семьи, однако с проявлениями беспомощности, неуверенности в себе и отсутствием самодостаточности. Межличностные отношения характеризовались практически абсолютной привязанностью к партнеру, отсутствием автономности границ личности и собственной идентичности. Следствием указанных особенностей были проявления паники в ситуациях одиночества или вынужденной сепарации, бессилие и отсутствие самостоятельности при принятии решений, избегание социальных контактов. В одном клиническом случае в моменты усиления инфантильной зависимости в сочетании с чувством «покинутости», одиночества, депрессивным фоном настроения отмечались импульсивные несуицидальные аутоагрессивные действия (самоповреждения).

Сочетание истерических и зависимых черт с тревожными и компульсивными проявлениями (n=2) характеризовалось показной тенденциозностью поведения, связанной с постоянным поиском одобрения и желанием понравиться окружающим. Для достижения этой цели пациенты использовали льстивые комплименты и восхваление партнера с формированием у него чувства сопричастности и поддержки. Демонстрация пациентами социально одобряемых качеств, поиск взаимопонимания, угодливость и уступчивость, иногда даже с ущербом для реализации собственных стремлений, рассчитанное на внешний эффект страдание в муках, желание любыми средствам вызвать симпатию и жалость у окружающих ‒ всё это составляло смысл их существования. Субъективно пациенты воспринимали себя беспомощными, зависимыми от положительных оценок и реакций окружающих, ранимыми даже от незначительного намека на слабость воли и «дефективность» поведения.

На втором этапе исследования был проведен сравнительный анализ шкал личностного профиля по СМИЛ пациентов с социальной фобией, коморбидной с личностной патологией и другими психическими расстройствами.

Сравнительный анализ полученных данных по шкалам СМИЛ у пациентов с социальной фобией показал статистически значимо более высокие показатели по шкалам «Ипохондрия» (р=0,003), «Депрессия» (р=0,031), «Психастения» (р=0,014), «Шизоидность» (р=0,002) и более низкие значения по шкале «Гипомания» (р=0,014) у пациентов с коморбидной личностной патологией по сравнению с коморбидностью с другими психическими расстройствами. По другим шкалам СМИЛ статистически значимых различий между анализируемыми группами не выявлено (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Распределение значений по шкалам СМИЛ у пациентов с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности и другими психическими расстройствами

Шкала СМИЛ	Критерий суммы рангов		U-критерий Манна–Уитни	p-уровень
	Расстройства личности	Другие психические расстройства
Шкала ипохондрии (Hs)	1006,0	705,0	186,0	р=0,003
Шкала депрессии (D)	1053,0	658,0	233,0	р=0,031
Шкала психастении (Pt)	1034,0	677,0	214,0	р=0,014
Шкала шизоидности (Sc)	1000,5	710,5	180,5	р=0,002
Шкала гипомании (Ма)	385,0	1326,0	214,0	р=0,014

Р и с у н о к 1. Усредненные профили СМИЛ пациентов с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности и другими психическими расстройствами

Представленные усредненные профили пациентов с социальной фобией доказательно отражают выявленные различия в сравниваемых группах пациентов по шкалам СМИЛ (рис. 1).

На третьем этапе исследования был выполнен корреляционный анализ взаимосвязей между показателями по шкалам СМИЛ и параметрами качества жизни по опроснику здоровья MOS SF-36 (табл. 2). В соответствии с результатами корреля- ционного анализа установлены статистически значимые обратные корреляционные связи между следующими шкалами СМИЛ и субшкалами MOS SF-36: «Ипохондрия» и «Общее состояние здоровья» (-0,81), «Ипохондрия» и «Психическое здоровье» (-0,65), «Депрессия» и «Жизненная активность» (-0,63), «Асоциальная психопатия» и «Физическое функционирование» (-0,59), «Асоциальная психопатия» и «Общее состояние здо- ровья» (-0,47), «Паранойяльность» и «Социальное функционирование» (-0,52), «Гипомания» и «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (-0,55). Обращает на себя внимание тот факт, что корреляционные взаимосвязи между показателями шкал СМИЛ и пара- метрами качества жизни у пациентов с социальной фобией и личностной патологией отличаются от таковых у пациентов с социальной фобией и другими психическими расстройствами (за исключением шкалы «Социальное функционирование»).

Т а б л и ц а 2. Корреляции Спирмена (r) между показателями психодиагностического тестирования по шкале СМИЛ и опроснику MOS SF-36 у пациентов с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности и другими психическими расстройствами

Группа пациентов	Шкалы ММИЛ
	Hs	D	Hy	Pd	Mf	Pa	Pt	Sc	Ma	Si
Шкала SF-36 Физическое функционирование (Physical Functioning)
СФ и РЛ	-	-	-	-0,59	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-	-	-	-0,44	0,45
Шкала SF-36 «Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (Role-Physical Functioning)
СФ и РЛ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Шкала SF-36 «Интенсивность боли» (Bodily Pain)
СФ и РЛ	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-	-	-0,49	-	0,35
Шкала SF-36 «Общее состояние здоровья» (General Health)
СФ и РЛ	-0,81	-	-	-0,47	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-0,46	-	-0,43	-	-
Шкала SF-36 «Жизненная активность» (Vitality)
СФ и РЛ	-	-0,63	-	-	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-0,48	-	-0,51	-	-
Шкала SF-36 «Социальное функционирование» (Social Functioning)
СФ и РЛ	-	-	-	-	-	-0,52	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-0,38	-	-	-	-
Шкала SF-36 «Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (Role-Emotional)
СФ и РЛ	-	-	-	-	-	-	-	-	-0,55	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-	-	-	-	-
Шкала SF-36 «Психическое здоровье» (Mental Health)
СФ и РЛ	-0,65	-	-	-	-	-	-	-	-	-
СФ и ПР	-	-	-	-	-	-0,43	-	-0,39	-	-

П р и м е ч а н и е. СФ и РЛ – социальная фобия и расстройства личности, СФ и ПР – социальная фобия и другие психические расстройства.

ОБСУЖДЕНИЕ

По результатам проведенного исследования можно объективно констатировать, что пациенты с социальной фобией, коморбидной с расстройствами личности, демонстрируют существенные отличия от пациентов с социальной фобией и другими психическими расстройствами по ряду индивидуально-типовых особенностей. Клинические отличия характеризуются сформированным специфическим поведенческим реагированием, определяющим особенности социального избегания и дистанцирования в межличностных отношениях на фоне дефицита социальных навыков с целью минимизации тревоги. Наличие смешанных аномальных личностных черт, особенно с проявлениями эмоциональной нестабильности (пограничные, истерические) существенно усложняет пациентам задачу поиска социальной ниши для компенсации социальной тревоги, побуждаемой внешними ограничениями и внутренними установками. Тем не менее во всех клинических случаях выявлялись стрежневые личностные характеристики, связанные с неустойчивой, нестабильной и сниженной самооценкой, с повышенной самокритичностью и чувствительностью к внешним оценивающим сигналам и неуверенностью в принятии самостоятельных решений.

Психометрические характеристики, полученные по шкалам СМИЛ, свидетельствуют о существенных отличиях личностных профилей. Так, для пациентов с социальной фобией и расстройствами личности характерен более высокий подъем профиля по шкале ипохондрии (Hs), что говорит о гиперболизированном внимании к телесным ощущениям, болезненных размышлениях из-за невозможности влиять на ход событий, имеющих подкрепление в виде психовегетативной нестабильности, усиления аффективной насыщенности переживаний, что отражает конституциональнобиологическую недостаточность аномальной личности. В сочетании с депрессивными тенденциями, которые также акцентированы по шкале депрессии (D), указанные характеристики подтверждают внутреннюю напряженность, неуверенность, пониженную самооценку и пессимистическую оценку настоящего и будущего. Повышенный профиль по шкале психастении (Pt) демонстрирует аномальные личностные характеристики, связанные со стремлением избегать неудачи, высоким уровнем самоконтроля своих поступков и эмоций, что дополнительно усиливает беспокойство и фиксирует тревогу. Повышение профиля по шкале шизоидности (Sc) факультативно усиливает социальное избегание, дистанцирование от враждебного, осуждающего окружения с погружением в мир иллюзорных фантазий. Низкие показатели по шкале гипомании (Ma) свидетельствуют о недостатке побуждений, неспособности получать удовольствие от жизни, снижении активности, что связано с глубоким чувством вины. Персонологические характеристики пациентов с социальной фобией и расстройствами личности также специфичны в отличие от случаев коморбидности социальной фобии с другими психическими расстройствами, что детерминировано негативной оценкой большинства параметров качества жизни, прежде всего общего состояния здоровья и психического здоровья.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты исследования позволили выделить ключевые маркеры личностной патологии у пациентов с социальной фобией на клиническом и психометрическом уровнях. Полученные данные могут быть использованы в дифференциальной диагностике социальной фобии, с учетом ее высокой коморбидности с другими психическими расстройствами, а также позволят осуществлять фармакотерапию и психотерапию с учетом выявленных нарушений.