Перспективы улучшения качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью

Данные большинства научно-практических исследований свидетельствуют о том, что с началом ХХI века хроническая сердечная недостаточность (ХСН) по-прежнему остается основной медикосоциальной проблемой в развитых странах мира в связи с высокой заболеваемостью, инвалидизацией и смертностью при данной патологии. Несмотря на разработку и внедрение новых, зачастую сложных, трудоемких и дорогостоящих методов лечения, существенного прогресса в плане решения проблемы улучшения качества жизни и ее продолжительности у больных, страдающих данной патологией, не произошло.

Множество самых разных болезней влияют не только на физическое состояние человека, но и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, кроме того изменяют его роль и место в социальной жизни. В большинстве случаев в поле зрения врача оказываются физикальные, лабораторные и инструментальные данные, описывающие состояние больного. Информация о социальных и психологических проблемах, появившихся в жизни человека в связи с заболеванием, как прави- ло, мало доступна врачу. Одним из новых критериев оценки эффективности оказания медицинской помощи, получивших в последние годы, является качество жизни.

Первые серьезные исследования качества жизни в клинической медицине были выполнены именно при сердечнососудистых заболеваниях. Их результаты позволили понять, что традиционные критерии оценки терапевтической эффективности, опирающиеся на широкий спектр лабораторных и инструментальных показателей, отражают лишь физическую составляющую картины болезни [9].

ХСН впервые заявила о себе как серьезная социальная проблема в 1960 г., когда в США госпитальной статистикой был зарегистрирован своеобразный рекорд: число больных ХСН превысило 1% от всех госпитаизированных в стационары, а частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2 на 1000 всех обращений в год [Smith W.M., 1985]. Вместе с этим по стране общее число больных с ХСН составило 1,4 млн человек. В 1989 г. Число госпитализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза (2%), а число вновь выявленных случаев заболевания возросло до 2,5 – 2,7

на 1000. Дополнительно к этому, до 4% всех госпитализированных имели ХСН в качестве сопутствующего заболевания [Kalon K.L. et al., 1993].

На сегодняшний день распространенность ХСН III–IV функционального класса (ФК) в Европейской части России составляет 2,3%, а ХСН I–II ФК достигает 9,4%, что значительно превышает аналогичные зарубежные показатели [5].

Эти данные стали доступны после завершения исследования ЭПОХА-О-ХСН. В этом исследовании приняли участие 4586 больных с ХСН из 22 регионов России на протяжении 3 месяцев. Из опрошенных 2/3 (63%) больных обращались в стационар, 1/3 (37%) — в поликлинику. По окончанию исследования слало ясно, что в России больных с ХСН только лечили, а раннюю диагностику и профилактику прогрессирования не проводили. Именно поэтому в России самые худшие показатели – 31% в течение месяца после выписки и 27 дней – стационар, в Европе – 16% и 1012 соответственно [1, 2].

Главенствующим методом оценки качества жизни являются анкеты (опросники), как общие, так и специфические. Широко используется общий опросник краткой формы Medical Outcomes Study Short Form (SF-36). Существует его русская форма, которая активно применяется для изучения качества жизни больных. Изучение показателей качества жизни у больных с ССЗ также проводят с помощью трех опросников: Physical Activity Scale, Nottingham Health Profile (NHP), Psychological General Well Being index. В странах Европы более распространен опросник NHP. По чем выше балл по шкале, тем хуже качество жизни. В США (Seattle Veterans Affairs Medical Center, Seattle, Washington) параметры качества жизни оцениваются в основном с помощью двух опросников: общего (SF-36) и специального (Seattle Angina Questionnaire – SAQ).

В методике SF-36 более высокие значения шкал соответствуют более высокому КЖ, а в методике MLHFQ и Ноттингемской, наоборот, более высокому показателю соответствует менее высокое КЖ.

Краткими являются шкала оценки клинического состояния больного с ХСН (модификации Мареева В.Ю., 2000), включающая 10 вопросов, и анкета EQ-5D, которая предусматривает трехбалльную шкалу оценки ответов на пять вопросов [14].

Изначально КЖ пациентов с заболеванием сердца оценивали при помощи общих опросников: NHP, SF-36, EuroQol [3]. Авторы этих исследований [12,13] пришли к выводу, что ни один из существующих тестов в полной мере не позволяет адекватно оценивать КЖ при патологии сердца, так как было выявлено плохое отражение некоторых симптомов, присущих конкретному заболеванию. Все вышесказанное продемонстрировало необходимость в разработке отдельного опросника для кардиологических больных с учетом особенностей КЖ [6, 7].

Помимо сторонников метода, есть и противники изучения КЖ и создания опросников. Так, D. Wade в своей книге «Measurement in Neurological Rehabilitation» пишет, что невозможно измерить КЖ, не имея его четкого определения. Он считает, что КЖ -понятие сугубо индивидуальное и зависящее от уровня культуры, образования и других факторов, что невозможно его оценить или измерить. Кроме этого на оценку КЖ помимо заболевания влияет множество других факторов, которые не учитываются при создании опросников [15]. Данную точку зрения разделяет и S. Hunt [11], который считает, что качество жизни- гипотетическая, теоретическая конструкция, которая не подлежит количественному измерению.

Изучение КЖ у больных ХСН показало свои особенности. Так, большинство пациентов с ХСН люди пожилого возраста, которые получают лекарства и по сопутствующим заболеваниям. У всех них, во-первых, диетические ограничения, во-вторых ограничения физической активности. При резких перепадах от стабильности к обострению их смертность остается высокой. Поэтому нужно обязательно учитывать побочное действие всех применяемых пациентами препаратов.

Другой особенностью стало сопоставление одних и тех же опросников, но где больные дают ответы самостоятельно, которые получены с помощью врача и при оценке родственниками больного, живущего с ним. Все они показали значительно различные показания. Более точное состояние пациента выявлено при заполнении им опросника самостоятельно.

На сегодняшний момент по всему миру идет интенсивное создание методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи и др. Наблюдается всплеск исследований КЖ во всем мире, и в Российской Федерации в том числе.

Следует подчеркнуть, что оценка КЖ может стать необходимым условием при испытании новых медицинских технологий, лекарственных средств и методов лечения на любом этапе, включая и 2-4 фазы испытания лекарственных средств [4, 8, 10].

Полученные объективные данные позволят учреждениям здравоохранения планировать объем медицинской помощи этому контингенту больных с учетом выявленных недостатков.

Для снижения ССЗ необходима ранняя диагностика этих заболеваний и их адек- ватное лечение. При наличии у больного жалоб на одышку, утомляемость, необходимо обязательное и более тщательное обследование на наличие ХСН.

Необходимо повышать уровень информированности пациентов о болезни, поэтому нужно создавать школы больных ХСН. Применение специализированных программ обучения позволит также повысить эффективность проводимой терапии [6, 7].

Огромное значение в медицине имеет оценка КЖ на индивидуальном уровне. Изучение КЖ больного до начала лечения и в его процессе позволяет получить исключительно ценную многомерную информацию об индивидуальной реакции человека на заболевание и проводимую терапию. Анализ КЖ при планировании программы лечения и в его ходе является важным компонентом индивидуализации лечения и помогает врачу следовать известному принципу клинической медицины – лечить не болезнь, а больного.

Таким образом, целесообразно рассматривать КЖ как самостоятельный и объективный многофакторный показатель, который отражает состояние больных с ХСН. Определение КЖ больных, страдающих ХСН, несомненно, могло бы явиться одним из критериев оценки эффективности медико-социальной реабилитации и социализации данной категории больных.