Первый опыт применения тромбовазима для лизиса внутрипредсердных тромбов у больных с фибрилляцией предсердий

Одними из наиболее клинически значимых осложнений фибрилляции предсердий (ФП) являются системные тромбоэмболии. Они могут развиваться как при сохранении ФП, так и при восстановлении синусового ритма (т.н. “нормализационные” эмболии). Тромбы формируются при этом в полостях предсердий, наиболее часто – в ушке левого предсердия (УЛП). В наблюдениях, проведенных до широкого использования антикоагулянтов у этих больных, частота тромбоэмболических осложнений в результате кардиоверсии достигала 6,3% [9, 17]. Поэтому, если пароксизм ФП продолжается более 48 ч, для профилактики тромбоэмболий, согласно клиническим рекомендациям, в настоящее время требуется проведение антикоагулянтной терапии варфарином с целевым МНО 2,0–3,0 в течение 3–4 нед. до и в течение такого же срока после кардиоверсии [3, 8]. Известно, что 80–90% внутрисердечных тромбов растворяются после 1 мес. антикоагулянтной терапии варфарином [11, 12, 14, 16], и риск развития эмболий резко снижается [9, 10, 13, 19].

Альтернативным подходом является проведение чрез-пищеводного ультразвукового исследования сердца (ЧПУЗИ), на котором, в отличие от трансторакального УЗИ, хорошо визуализируются тромбы в полостях сердца, в том числе в УЛП. Частота обнаружения внутрисердечных тромбов у больных с ФП продолжительностью более 2 сут. или с неизвестной давностью достигает по одним данным 15% [6, 15], по другим – даже 25% [4]. Если при выполнении этого исследования тромбы не обнаружены, можно проводить кардиоверсию без длительной антикоагулянтной подготовки, хотя необходимость последующего приема варфарина сохраняется [3, 8]. Такой алгоритм ведения больных показал эффективность, безопасность и экономическое преимущество по сравнению с предыдущим подходом [15, 16, 18]. Но, если тромбы обнаружены, необходимо проводить стандартную терапию варфарином в течение 3–4 нед. до кардиоверсии [3, 8]. Таким образом, пока не существует альтернативы длительной антикоагулянтной подготовке у больных с об- наруженными внутрипредсердными тромбами перед кардиоверсией. Поэтому актуальной задачей является поиск более эффективной противотромботической терапии у пациентов этой группы с целью ускорения лизирования тромбов и возможности более быстрого проведения кардиоверсии.

Относительно недавно на нашем рынке появился препарат отечественного производства Тромбовазим, который зарегистрирован для лечения хронической венозной недостаточности. В исследованиях на лабораторных животных у этого препарата был обнаружен тромболитический эффект [2, 5], который в дальнейшем подтвердился в клинической практике при его испытании у больных острым инфарктом миокарда [1]. Представляется перспективным использование тромбовазима в комплексной терапии больных с ФП при обнаружении внутрисердечных тромбозов. Большим преимуществом тромбо-вазима как тромболитика является пероральный способ его применения.

Цель работы: оценить эффективность применения тромбовазима в комплексной противотромботической терапии больных с ФП при обнаружении внутрипредсер-дных тромбов.

Материал и методы

В исследование было включено 14 больных: 11 мужчин и 3 женщины. Средний возраст 59,9±6,8 лет. Постоянная форма ФП была у 7 пациентов, персистирующая ФП – у 4, пароксизмальная ФП – у 2, пароксизмальная форма трепетания предсердий – у 1. Основной диагноз: ИБС – 9, гипертоническая болезнь – 3, ревматизм – 1, идиопатическое нарушение ритма сердца – 1. У всех этих больных при ЧПУЗИ обнаружены тромбозы: в ушке левого предсердия – 12, в полости левого предсердия – 1, в ушке правого предсердия – 1. После обнаружения тромбоза всем больным был назначен тромбовазим в дозе 700 ЕД 3 раза в день в течение 7 дней. На 8-й день проводилось контрольное ЧПУЗИ. Сопутствующая противо-тромботическая терапия: 3 пациента уже некоторое вре- мя получали варфарин с достижением МНО>2,0; в остальных случаях варфарин был назначен одновременно с тромбовазимом; 6 пациентов получали аспирин в дозе 75–150 мг в день.

Стактистическая обработка проведена с использованием общепринятых методов. Результаты представлены в виде “среднее±стандартное отклонение”.

Результаты

На контрольном ЧПУЗИ у 12 больных отмечено отсутствие тромбов. Одной больной с сохраняющимся тромбом терапия тромбовазимом была продолжена еще в течение 7 дней и при повторном контрольном ЧПУЗИ тромба не обнаружено. Уровень общего фибриногена на фоне приема тромбовазима не изменился: до и сразу после курса лечения он составил 3,9±1,3 и 4,3±1,5 г/л соответственно. Уровень растворимых фибринмономерных комплексов по ортофенатролиновому тесту также существенно не изменился: 7,7±6,1 и 10,1±5,5 ЕД. Скорость изгнания из ушка левого предсердия до и после лечения составила 34,5±25,7 и 44,8±28,3 см/с соответственно. Побочных эффектов по время терапии тромбовазимом не наблюдалось. У 6 больных после контрольного ЧПУЗИ было проведено восстановление синусового ритма, без осложнений.

Обсуждение

Применение тромбовазима в комплексной противо-тромботической терапии больных с ФП и наличием тромбов в полости предсердий – это новый эффективный способ подготовки этих больных к кардиоверсии и/или проведению катетерной хирургической операции. На этот способ лечения получен патент РФ № 2402327 от 27.10.2010 [7].

Несмотря на то, что, согласно клиническим рекомендациям, все больные получали терапию варфарином, представляется, что эффект тромбовазима по лизису тромбов у этих пациентов не имел зависимости от сопутствующей терапии. Большинству больных – 11 из 14 варфарин был впервые назначен параллельно с тромбо-вазимом. За неделю терапии не у всех этих больных удалось достичь целевого уровня МНО, поэтому вклад этой терапии не мог быть существенным. Еще 3 пациента уже некоторое время получали варфарин и к моменту назначения тромбовазима имели терапевтическое значение МНО, однако при этом у них сохранялся тромбоз УЛП.

Терапия тромбовазимом в течение 7 дней обеспечила лизирование внутрипредсердных тромбов в 86% случаев. Этот результат имеет большое клиническое значение. В нашу клинику поступают больные для оперативного лечения ФП не только из близлежащих регионов, но и из отдаленных регионов России (Сахалин, Камчатка и др.). При поступлении всем этим больным проводится ЧПУЗИ. В случае обнаружения внутрипредсердных тромбов им назначается терапия варфарином и больные выписываются, т.к. оставлять их на стационарном лечении в течение месяца невозможно. Таким образом, теряются большие государственные средства на транспортные рас- ходы больных, госпитализацию, удлиняется время нетрудоспособности, появляется необходимость организации повторной госпитализации. В настоящее время мы имеем возможность лизировать тромбы у абсолютного большинства этих больных во время госпитализации и затем проводить соответствующую хирургическую операцию.

Мы не обнаружили влияния тромбовазима на показатели коагулограммы. В частности, не было реакции уровня фибриногена на терапию тромбовазимом. Это согласуется с уже опубликованными данными, полученными и в лаборатории, и в клинике, что тромбовазим является фибринспецифичным тромболитиком, разрушает только фибрин и не влияет на фибриноген [2, 5]. Мы не обнаружили статистически значимой динамики уровня орто-фенатролинового теста, хотя был верифицирован внутрисердечный тромбоз, который затем был лизирован. Но при этом необходимо отметить, что этот уровень был умеренно повышен и до, и после терапии тромбовази-мом, что свидетельствует о состоянии гиперкоагуляции.

После терапии тромбовазимом повысилась скорость кровотока в УЛП и достигла нормальных значений. Нет оснований предполагать, что это результат непосредственного воздействия тромбовазима на миокард УЛП. Вероятно, это результат освобождения полости УЛП от тромботических масс.

Выводы

Проведенное исследование показало, что у больных с фибрилляцией предсердий и наличием тромбов полости предсердий назначение тромбовазима в дозе 700 ЕД 3 раза в день внутрь за 7 дней терапии в 86% случаев обеспечивает лизирование тромбов без развития побочных эффектов.