Ўпка артерияси тромбоэмболияси. 1 - чи ахборот: этиопатогенези, хатар омиллари ва етакчи манбалари

Ўпка артерияси тромбоэмболияси (ЎАТЭ) – нисбатан кам учрамайдиган, етарлича ўрганилмаган касалликдир. Синоними – “ўпка эмболияси”, “puemonary embolism”; патофизиологик мохиятини қуйидагилар ташкил этадилар: ўпка гемодинамикасини ўзгариши (прекапилляр гипертензия – томирларда қон тўлишини камайиши, бронхоспазм ва артериолалар спазми билан); коллатералларни хосил бўлиши – бронх – пульмонал артериаль анастомозлар ва ўпка артериясида артерио – венозли шунтлар пайдо бўлиши билан ва ўпкада қон оқимини ўзгариши, тизимли қон оқимида ўзгаришлар ва уларнинг оқибатлари (артериаль гипотензия, тахикардия, ўнг қоринча зўриқиши ва дилатацияси, марказий веноз босимни ортиши, чап қоринча геометриясини ўзгариши) ва коронар қон оқими ўзгариши (босимни транскоронар градиентини камайиши – аортада босимни пасайиши, ўнг бўлмачада босимни ортиши билан, миокард массасини камайиши ёки ўнг қоринча субэндокардиаль гиперфузияси).

ЎАТЭ учта жараённи кетма – кет ва узвийликда келиб чиқишини ифодалайди: биринчиси, массив эмболия синдроми (кичик қон айланиш доирасига катта доира веналаридан оқиб тромб-эмболларни келиб тушиши); иккинчиси, венозли тромбоэмболик асоратлар (ВТЭА) – умумлаштирилган тушунча, териости ва чуқур веналар тромбози ва ўпка тромбоэмболиясини умумбирликда англатади ва учинчиси, бу, - сурункали постэмболик ўпка гипертензияси (СПЭЎГ) бўлиб, у ЎАТЭ дан сўнг келиб чиққан ўпка артерияси стенози ёки сурункали окклюзияси билан чақирилган патологик холатни англатади.

Эслаб қолиш керак: 1. ЎАТЭ – ўпка артерияси ва/ёки унинг шахобчаларини тромботик массалар (қуйқинлар) билан қўққисдан бекилиб қолишидир. 2. ЎАТЭ кўпчилик холатларда бошқа бир касалликни кўриниши бўлиб хисобланади. 3. ЎАТЭ массив тури 5 турли клиник синдромлар ёки кўринишлар билан аксарият аниқланади: циркуляторли синдром, респиратор синдроми, ўткир ўпкали юрак синдроми, церебраль синдром ва ўпка-плевраль синдроми. 4. ЎАТЭ да электрокардиограмма (ЭКГ) позицияли ўзгаришларни акс этдиради ва ўткир миокард инфарктини истисно этишга ёрдам беради. 5. Қўққисдан пайдо бўлувчи ва ТУШУНТИРИБ БЎЛМАЙДИГАН халлослаш ЎАТЭни аломати бўлишлилиги мумкин. 6. Ўпка перфузион сцинтиграммасида ўзгаришларни бўлмаслиги ЎАТЭни деярли истисно қилади. 7. ЎАТЭ ва чуқур веналар тромбози (ЧВТ) – битта патологик жараённи клиник кўринишларидир. 7. Массив ЎАТЭ билан беморларга (шок, гипотензия ва ўткир юрак етишмовчилигини бошқа симптомлари билан давом этувчи) тромболитиклар буюрилади. 8. Субмассивли ЎАТЭ ва ўпка артерияси шохобчалари эмболияларини даволашда гепарин ва ораль антикоагулянтлар қўлланилади. 9. ЎАТЭ иккиламчи профилактикаси ўз ичига веналардан тромбни олиб ташлашни, кава – фильтр қўйишни ва антикоагулянтларни қабул қилиб юришни киритади.

...Ўпка артерияси тромбоэмболияси – веналарда, юрак бўшлиқларида хосил бўлган тромб зарраларини узилиб кетиши ва уларни қон оқими билан олиб кетилиши оқибати натижасида ўпка стволи ёки унинг шохчаларини ўткир бекилиб (тўсилиб) қолишидир. ЎАТЭ шиддатли намоён бўлувчи кардиореспиратор бузилишлар билан, кичик шохчалар окклюзиясида эса – ўпка паренхимасини геморрагик зичлашиши (уни ўпка инфаркти деб аталади) билан ўтади. ЎАТЭ да ўткир, қатор вазиятларда хаётга – таҳдидли, аммо орқага қайтиши мумкин бўлган ўнг қоринча етишмовчилиги ривожланади.

Айрим хорижий мамлакатларда ЎАТЭ хар йили 100 минг ахолига 35-40 тага етиб частота билан қайд этилади. Ундан бир ой давомидаги ўлим 6 фоизни ташкил қилади, 5 йил ўтиб эса – ЎАТЭ бошидан ўтказганларни 10-15 фоизи вафот этишади. Кардиологик беморларни ўлими сабабчилари орасида ЎАТЭ иккинчи ўринни эгаллайди ва 30-50 фоиз холларда у тириклик чоғида аниқланмай қолади, ташхис 50-70 фоизга етиб фақат патологоанатомик текширувдагина қўйилади (Джанашия П.Х. ва б.қ., цит:, 2015).

Маълумот учун: 1. Вақтида ЎАТЭ га тўғри ташхис қўйилса ва гепарин билан даволаш курси ўтказилса ЎАТЭ дан ўлим 8 фоизни, даволашсиз эса 30-50 фоизни ташкил қилади. 2. Ташхисланмаган ва даволанмаган ЎАТЭ билан беморларнинг 25 фоизида такрорий тромбоэмболиялар келиб чиқади, ва такрорий ЎАТЭ сабаб бўлиб ўлим суръати 20-30 фоизга бориб етади. 3. ЎАТЭ асосий сабаби ёки манбаи (90 фоиз атрофида) бўлиб қуйи ковак венаси тромбози хисобланади, жуда кам холларда – юрак етишмовчилиги ва ўнг қоринча дилатацияси сабаб бўлиб юракнинг ўнг худудларидан оқиб келган тромб билан содир этилади. 4. Ўпка артериясини эмболизацияси учтавақали клапан эндокардитида ва юрак ўнг худудлари тромбози билан асоратланган эндокардиаль электрокардиостимуляцияда келиб чиқиши мумкин. 5. Камдан кам холларда юқори ковак веналари ирмоқлари тромбози ўпка артерияси эмболияси билан асоратланади. 6. Кўпинча ЎАТЭ оёқлар чуқур веналари тромбози (ЧВТ) билан беморларда юз беради: болдир ЧВТ да унинг частотаси 5 -46 фоизни (тромбни юқори томон кўтарилиши сабабли), сон ЧВТда – 67 фоиз ва тос ЧВТда – 77 фоизни ташкил қилади. 7. Тромб катталиги у хосил бўлган венани катталигига боғлиқ бўлади. Шунинг учун хам оёқларнинг проксимал веналари эмболияни манбаи бўлган чоғда оғир ЎАТЭ келиб чиқади.

...ЎАТЭ / ВТЭА келиб чиқишида 3 та омил муҳим рол ўйнайди: қонни заҳираланиши, веноз деворни шикастланиши ва тромбхосил бўлишни патологик механизми. Болдир мушаклари венозли насос мисоли харакатланиб юрак томонга тескари қон оқимини таъминлаб беради. Мажбурий иммобилизация вазиятида (операциядан сўнгги кўрпа – тўшак режими, гипслаш, параличланган оёқлар) венозли димланиш пайдо бўлади. Айниқса, бу, - кекса ва семиз мижозлар учун хамда варикозли кенгайган веналар билан шахсларга тегишли бўлиб қонни захираланиб/тўпланиб туриб қолишини келтириб чиқаради (бундай вазиятларда хаттоки 3 ёки 4 кунлик иммобилизацияланиш хам фалокатли тугаши мумкин). Венозли деворларни шикаст ейиши коагуляция механизмини фаоллаштириб ЎАТЭни келтириб чиқаради.

Тромбхосил бўлишини патологик механизми тромбхосил бўлишни туғма (тромбофилия, Лейден V омилини бузилиши – 5 фоиз ахолида учрайди ва тромбоз хавфини 10 баробарга оширади) ва орттирилган нуқсонлари (ораль контрацептив воситаларни қабул қилиш, ўриндош гормональ терапия, хомиладорлик ва ёмонсифатли касалликлар) натижаси бўлиб ишга тушади.

Ўпка артерияси тармоқларини механик обструкцияси ЎАТЭ да гемодинамик бузилишларни ривожи ва юрак фаолиятини сўниб боришида устивор омил хисобланади. Ўпка қон оқимини 75 фоизидан ортиб пасайиши эмболик обструкциянинг таҳдидли даражасидан дарак беради ва бу, - ўткир юрак етишмовчилигини келиб чиқишига олиб келади. Юрак ташламасини тобора шиддатланиб тушиб бориши эса, қон айланишини марказланишига қарамасдан, тизимли гипотензияга, шокка ва асистолияга олиб келади.

Энг асосий, ЎАТЭни келтириб чиқарувчи ва / ёки қўзғатувчи, сабаблар бўлиб қуйидагилар хисобланадилар: 1) узоқ вақт ётиб қолиш; 2) венозли тромбоз (қаерда жойлашувидан қатъий назар); 3) сурункали юрак етишмовчилиги; 4) рак; 5) ораль контрацептларни қабул қилиш; 6) венозли катетрларни қўллаш; 7) ритм бузилишлари (бўлмачалар фибрилляцияси); 8) жисмоний ва бошқа тусли зўриқишлар – тик вазиятга ўтиш, жисмоний фаолликни кенгайиши, йўтал, кучаниш ва оёқларни жадал уқалаш кабилар.

ЎАТЭнинг жами келтириб чиқарувчи хатар омиллари прогностик аҳамиятлари бўйича – юқори, ўртача ва паст хавф туғдирувчи гуруҳларга ажратилади (1-жадвал).

Тан олиш керак-ки, мавжуд манбаларда асоссиз такрорланадиган бир хулосага аксарият дуч келинади. Гўёки ЎАТЭ фақат жарроҳия муолажаларини, оёқлар варикоз хасталигини ва тромбофлебитни оқибати бўлиб келиб чиқади. Шунинг учун ўпка артерияси тромбоэмболиясини келиб чиқиши асосан жарроҳия аралашуви билан боғлиқ бўлади деб кўрсатилади. Аслида ундай эмас, 2019 йилгача эълон қилинган клиник тавсиялар ва қўламли тадқиқотларда ишончли исботи кўрсатилади-ки, ЎАТЭ келиб чиқишида ва ўлимни ундан содир бўлишида ўзларининг хиссалари билан соматик патологиялар етакчилик қилишади. Жарроҳия бўлимларидаги беморларга қараганда терапия бўлимлари мижозларида ЎАТЭ анча катта тафовут билан кўпроқ келиб чиқади. Фаталь ЎАТЭ келиб чиқишида нозологик бирликлар ва синдромлар қуйидагича частоталар билан хиссаларини қўшадилар

(цит. О.Я.Васильцева ва б.қ., 2017): юрак ишемик касаллиги – 79,7 фоиз (эркакларда (Э) – 80,5 ва аёлларда (А) -79,2 фоиз), постинфарктли кардиосклероз – 31,0 фоиз (Э да – 40,2 ва А да – 25,0 фоиз), ўткир миокард инфаркти – 10,0 фоиз (Э да – 10,1 ва А да – 10,0 фоиз), артериаль гипертония – 76,1 фоиз (Э да – 72,2 ва А да 79,0 фоиз), юрак пороклари – 4,5 фоиз (Э да – 1,8 ва А да – 6,4 фоиз), юрак ревматик касаллиги – 1,9 фоиз (Э да – 1,8 ва А да – 2,0 фоиз), инфекцион эндокардит – 0,2 фоиз (А да – 0,4 фоиз ва Э да 0,0%), бўлмачалар фибрилляцияси – 30,3 фоиз (Э да 25,6 ва А да 32,8 фоиз), экстрасистолия – 6,4 фоиз (Э да – 7,7 ва А да – 5,6 фоиз), Гис тутами ўнг оёқчаси қамали – 3,3 фоиз (Э да – 0,0 ва А да – 5,6 фоиз), бошқа кардиоаритмиялар – 3,6 фоиз (Э да -2,4 ва аёлларда – 4,4 фоиз), ЭКС имплантацияси – 1,2 фоиз (Э да – 0,6 ва А да -4,6 фоиз), диффузли миокардит – 0,2 фоиз (Э да – 0,6 ва А да – 0,0 фоиз), сурункали юрак етишмовчилиги I – III босқичи – 79,7 фоиз (Э да – 80,5 ва А да – 79,2 фоиз), дилатацион кардиомиопатия – 2,9 фоиз (Э да – 5,9 ва А да – 0,8 фоиз), ҚД 2-чи тили – 28,4 фоиз (Э да – 25,4 ва аёлларда – 30,4 фоиз), бош мияда қон айланишини ўткир бузилиши – 14,6 фоиз (Э да – 14,8 ва А да – 14,4 фоиз), оёқ артерияларини стенозирловчи атеросклерози – 0,4 фоиз (Э да – 4,2 ва А да – 0,0 фоиз), камқонлик – 11,2 фоиз (А да – 12,4 ва Э да – 9,5 фоиз), клиник ифодаланган оёқларни ЧВТ – 19,8 фоиз (Э да – 18,9 ва аёлларда – 20,4 фоиз), сурункали ўпкали – юрак – 11,5 фоиз (Э да – 14,2 ва А да – 9,6 фоиз), ўсма касалликлари – 31,7 фоиз (Э да – 30,8 ва А да – 32,4 фоиз), доимий кава – фильтр – 1,2 фоиз (Э да – 0,6 ва А да 0,4 фоиз), ўпка касалликлари – 44,4 фоиз (Э да – 48,5 ва А да – 41,6 фоиз), пневмония – 4,5 фоиз (Э да – 1,8 ва А да – 6,4 фоиз), ўпкани сурункали обструктив касаллиги – 20,5 фоиз (Э да – 24,9 ва А да – 17,6 фоиз), оғир яллиғланишли жараёни – 42,5 фоиз (Э да – 46,2 ва А да – 40,0 фоиз) ва сурункали веноз етишмовчилигида – 5,3 фоиз (Э да – 3,0 ва А да – 7,2 фоиз).

1-жадвалЎАТЭни келтириб чиқарувчи хатар омиллари (СНЕSТ, 2016)

ЎАТЭ дан бўладиган ўлимда энг кўп хисса қўшувчи хатар омиллари мақомида – кексалик (70,9 фоиз), кўрпа – тўшак режимини 3 кундан зиёд бўлиши (85,9 фоиз), сурункали юрак етишмовчилиги (57,5 фоиз), семизлик (31,0 фоиз) ва нисбатан кам хиссали (фатал ЎАТЭ учун) бўлиб – қўллар варикоз касаллиги (2,1 фоиз), тромбофлебит – (12,9 фоиз), хомиладорлик (0,5 фоиз), ўриндош гормонал терапия (0,7 фоиз), нафас етишмовчилиги (0,7 фоиз), хажмли операция (18,6 фоиз), тос сон ва тизза бўғимини протезирлаш (0,5 фоиз) ва сон, болдир суякларини синиши (2,4 фоиз) қайд этиладилар.

Ушбу хусусиятларни хисобга олиш ЎАТЭ ни барвақт аниқлаш ва даволаш фаолиятларини амалга оширишда хал қилувчи аҳамият касб этади. Улар ҳақида келгуси ахборотларимизда сўз юритилади.

АДАБИЁТЛАР: