Ўпка артерияси тромбоэмболияси. 2 - чи ахборот: таснифи, ташхисни шакллантиришга методологик ёндошувлар

Ўпка артерияси тромбоэмболияси (ЎАТЭ) ташхисини шакллантириш даволаш жараёнини муҳим қисмларидан бири хисобланади. Аммо лекин тиббий хужжатлар таҳлили шоҳидлик берадилар-ки, ЎАТЭга қўйиладиган ташхис доимо хам тўғри шакллантирилмайди.

Мақолада ЎАТЭ ташхисини шакллантиришда фойдаланиш учун зарур бўлган “қурол” шифокорга берилади ва бу билан замонавий таснифларга мувофиқ тарзда ташхисни шакллантириш муаммосига услубий бирлик таъминланади.

Калит сўзи:  ўпка артерияси тромбоэмболияси таснифи, ташхис, методологияси.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ. 2-ОЕ СООБЩЕНИЕ: КЛАССИФИКАЦИЯ, МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ДИАГНОЗА

Формирование диагноза тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) одной из важных составляющих лечебного процесса. Однако анализ медицинской документации свидетельствует о том, что выставляемый диагноз ТЭЛА не всегда сформулируется правильно.

В статье даётся врачу инструмент, используемый при формулировке диагноза ТЭЛА и тем самым обеспечивается методическое единство в проблеме унификации диагноза в соответствии современными классификациями.

Ключевое слово : тромбоэмболия легочной артерии классификация, диагностика, методологии.

PULMONARY EMBOLISM. 2nd MESSAGE: CLASSIFICATION, METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE FORMATION OF DIAGNOSIS

The formation of a diagnosis of pulmonary embolism (pulmonary embolism) is one of the important components of the treatment process. However, an analysis of medical records suggests that the diagnosis of pulmonary embolism is not always formulated correctly.

The article gives the doctor a tool used in formulating the diagnosis of pulmonary embolism and thereby ensures methodological unity in the problem of unifying the diagnosis in accordance with modern classifications.

Key word: Pulmonary Thromboembolism classification, diagnostics, methodology.

Ўпка артерияси тромбоэмболиясини (ЎАТЭ) частотаси ва у туфайли бўладиган ўлим даражаси турли мамлакатларда хамда худудларда фарқланади. Бунинг кўплаб сабаблари бор ва уларни шартли тарзда 2 та катта гуруҳга ажратиш мумкин. Биринчиси, ЎАТЭ хатар омилларини турлича тарқалиши ва ягона таснифидан фойдаланилмаслик билан боғлиқ сабаблар. Иккинчиси, ЎАТЭдан ўлим холатларини қайд қилиш тизимини, асосан - касалликларни халқаро таснифи (КХТ) қоидаларини талқинлаш бўйича билим билан ва шифокорларни ушбу қоидалардан фойдалана олиш маҳорати (ўлимни илк сабабини аниқлаш учун) билан боғлиқ сабаблардир.

ЎАТЭни мавжуд таснифларидан тўғри фойдаланиш ва ташхисини клиник шакллантирилишига асосланган холда ўлим сабабларини кодлаш жараёнларини мувофиқлаштириб ва фаолият учун қабул қилиб бориш зикр этиб ўтилган муаммоларни маълум даражада хал қилишда муҳим аҳамият касб этади.

Бирламчи тезкор ташхисий харакатлар бир вақтни ўзида ЎАТЭнинг асосий клиник аломатларини баҳолаш ва ургент тиббий ёрдамни ташкил этиб бориш билан бирга олиб борилади (цит. Д.Спригинс ва Дж.Чамберсдан):

	Соғломлик фонида келиб чиққан томирли коллапс	Юрак-ўпка касалликлари фонида келиб чиққан томирли коллапс	Ўпка инфаркти	Изолир-ланган халлос-лаш
1	2	3	4	5
Частотаси	5 фоиз	10 фоиз	60 фоиз	25 фоиз
Ўпка  артерияси окклюзиясини даражаси	Массив	Ўртача	Ўртача	Ўртача / массив
Текширув натижалари	Артериаль гипотензия, югуляр венадаги юқори босим	Коллапс чақирувчи юрак-ўпка касал-лиги белгилари	Ўпкада ўчоқли ўзгариш-лар	Тахипноэ (> 20 дақ)
Кўкрак   қафаси рентгенографи-яси	Одатда патологиясиз	Патология  бўлиши мумкин	Кўпинча ўчоқли соялар	Одатда патология-сиз
ЭКГ	Кўпинча    ўткир келиб чиқувчи ўнг қоринчани зўриқиши,     Гис тутами ўнг оёқ-часи қамали	Кам маълумотчан	Ўзгариш-сиз	Носпеци-фик  ўзга- ришлар
Артериаль   қон газлари	Кучли ўзгаришлар	Кам маълумотчан	Нормаль бўлиши мумкин	Одатда ўзгариш-лар бўлади

КХТ – 10 бўйича ЎАТЭ қуйидагича кодланади:

• •     I 26 – I 28 Ўпкали юрак ва ўпкада қон айланишини бузилиши.

• •     I 26      Ўпка эмболияси. Ўткир ўпкали юрак.

• •     I 26.9   Ўткир ўпкали юраксиз ўпкали эмболия

  Кечишининг тезлиги бўйича ЎАТЭ 4 гуруҳга таснифланади [ЕСS, 2000]:

• 1.    ЎАТЭ яшинсимон шакли

• 2.    ЎАТЭ ўткир шакли

• 3.    ЎАТЭ ним ўткир шакли

• 4.    ЎАТЭ рецидивирланувчи шакли

Касалликнинг кечишини оғирлиги бўйича 3 гуруҳга ажратилади:

• 1.    Массивли ЎАТЭ

• 2.    Номассивли ЎАТЭ

• 3.    Субмассивли ЎАТЭ

Маълумот учун: 1. Яшинсимон ЎАТЭда эмболизация вақтидан бошлаб беморнинг хаёти давомийлиги 10-15 дақиқадан ошмайди. 2. ЎАТЭни ўткир шаклида – беморнинг умри давомийлиги 1-3 соатдан то 1 суткагача бўлади. 3. ЎАТЭ ни нимўткир шаклида – хаётий мухим функцияларнинг бузилишларини давомийлиги 24 – 48 соатдан то бир неча суткагача давом этади. 4. ЎАТЭни рецидивирланувчи шакли – ЎАТЭ нимўткир эпизодларини қатор – қатор такрорий бўлиб туриши, улардан бири ўлим билан тугаши мумкин ёхуд иккиламчи ўпка гипертензиясини келтириб чиқаради. 5. Массив ЎАТЭда – беморда шок ёки гипотония ривожланади (15 дақиқа ва ундан кўпроқ вақт давомида босимни 40 мм. сим. уст.га етиб нисбатан пасайиши). 6. Номассивли ЎАТЭ – беморларда турғун гемодинамика сақланиб туради ва ЭхоКГ маълумотлари бўйича ўнг қоринчали етишмовчилик кўринишлари кузатилмайди. 7. Субмассивли ЎАТЭда – ЭхоКГ маълумотлари бўйича ўткир ўнгқоринча етишмовчилиги аломатлари тасдиқланган бўлади. 8. Массив ва субмассив ЎАТЭда КХТ-10 I 26.0, номассивли шаклида бўлса КХТ-10 I 26.9 кодидан фойдаланилади. 9. Массивли ЎАТЭда тромб билан ўпка томири шожарасини 50 фоизидан ошиқ қисми, субмассивли ЎАТЭда – 50 – 50 фоизи ва номассивли ЎАТЭда – 30 фоиздан кам қисмини обструкцияси кузатилади (кичик ўпка артериялари дистал қисмлари эмболияси; ҳаллослаш; ўнг қоринча дисфункцияси ва тизимли гемодинамикани бузилишлари мавжуд эмас).

ЎАТЭ ташхисотида таснифий – баҳолаш мезонларига асосланган таснифдан хам фойдаланилади (Савельев В.С. ва б.қ., 1983). Унинг тафсилоти 1 -чи жадвалда шарҳли келтирилган.

1-жадвал

Ўпка артерияси тромбоэмболиясини таснифий – баҳолаш мезонлари (цит.

С.Г.Гороховадан, 2018)

I. Жойлашуви
I.    Эмболик окклюзияни проксималь сатҳи: 1)    сегментарли артериялар; 2)    бўлакли ва оралиқли артериялар; 3)    бош ўпка артериялари ва ўпка стволи. II.    Шикастланиш томонлари: 1)    Чап; 2)    Ўнг; 3)    Иккитомонлама
II. Ўпка перфузияси бузилишини даражаси
Даража		Ангиографик индекс, балл			Перфузия танқислиги %
1 (енгил)		< 16			< 29
2 (ўртача)		17-21			30-44
3 (оғир)		22-26			45-59
4 (ўта оғир)		≥ 27			≥ 60
III. Гемодинамик бузилишлар характери
Гемодинамик бузилишлар	Босим, мм. сим. уст.					СИ  л  / (дақ)
	Аортада	Ўнг қоринчада			Ўпка стволида
		систолик	Охирги диастолик	Ўртача
Ўртача        ёки уларсиз	> 100	<40	<10	<19	<25	≥2,5
Кучли	> 100	40-59	10-14	19-24	25-34	≥2,5
Ўта кучли	< 100	≥60	≥15	≥25	≥35	<2,5
IV. Асорати
Ўпка инфаркти (инфарктли пневмония) Катта қон айланиш доирасини парадоксаль эмболияси Сурункали постэмболик ўпка гипертензияси

Бундан ташқари ЎАТЭ кечишига қараб яна 5 та тури тафовутланади:

• 1)    Ўпка-плевра синдроми устуворлиги билан ифодаланувчи ЎАТЭ (кўринишлари – бронхоспазм, халлослаш, йўтал, қон тупириш, плеврани ишқаланиш шовқини, плеврага суюқлик тўпланиши ва ўпкани рентгеног-раммасида ўзгаришлар);

• 2)    Кардиал синдром устуворлиги билан кечувчи ЎАТЭ (кўринишлари–тўш орти оғирликлари, тахикардия, артериаль гипо-тензия, марказий вена босимини ортиши, бўйин веналарини бўртиб чиқиши, цианоз, ўпка артерияси устида II тон акценти ва шовқинлар (систолик ва диастолик тусли), перикард ишқаланиш шовқини, ЭКГ ўзгариш-лари);

• 3)    Абдоминал синдром устуворлигида ифодаланувчи ЎАТЭ (қоринни юқориги-ўнг квадратида оғриқлар (ўткир ўнг қоринча етишмовчилиги ривожи туфайли));

• 4)    Церебрал синдром устуворлигида ўтувчи ЎАТЭ (хушни йўқолиши);

• 5)    Буйрак синдроми устуворлигида ифодаланувчи ЎАТЭ (анурия ривожи билан).

...Ташхис қўйишда ЎАТЭни тўлиқ манзаралантиришга харакат қилиш керак ва, бу самарали даволаш стратегиясига хамда мувофиқ тромболизис учун “пойдевор” мисоли ахамият касб этади. ЎАТЭ ташхисини шакллантиришга қуйидаги талаблар қўйилади: тўғрилиги, кечиктирилмаслиги, асосланганлиги, тўлиқлилиги, тузилишини мантиқчанлиги ва таснифий ёндошувлардан келиб чиқишлилиги кабилар.

Ташхисий мисоллар:

• 1.    Асосий касаллик: Ўпка артерияси шохобчалари тромбоэмболияси [23.001.8. ХII. – 2019 й] чап болдир чуқур веналари тромбози негизида, субмассив кечиши, ним ўткир шакли, ўпка – плевра синдроми устуворлиги билан [I 26.0].

• 2.    Асосий касаллик: Номассивли ўпка артерияси кичик шохобчалари тромбоэмболияси, рецидивланиб кечиши, кардиаль синдроми устуворлиги билан. Чап ёнбош венаси флотирланувчи тромби бўйича тромбэктомияси жарроҳий амалиётидан ва кавафильтр имплантациясидан кейинги холат. Сурункали постэмболик ўпка гипертензияси, ўртача оғир даражаси (5.ХII. 2019 й.) [I 26.0].

• 3.    Массивли ўнг бош ўпка артерияси тромбоэмболияси, ўткир шакли. Шок [I 26.0]. Чап сон улкан териости венаси тромбофлебити.

• 4.    Юқори хатарли ўпка артерияси тромбоэмболияси. Шок. Ўнг қоринча дисфункцияси: бўшлиқларни кенгайиши. Чап сон улкан териости венаси тромбофлебити [I 26.0].

• 5.    Ўнг бош ўпка артерияси қуйи ва ўрта бўлаклари шохобчаларини субмассив тромбоэмболияси, нимўткир шакли, ўпка-плевраль синдроми устуворлиги билан. Ўнг қоринча дисфункцияси [I 26.0]. Чап сон улкан териости венаси тромбофлебити.

• 6.    Ўпка артерияси тромбоэмболияси ўртача хавф даражаси. Ўнг қоринча дисфункцияси. Чап сон улкан тери ости венаси тромбофлебити [I 26.0].

• 7.    Ўнг юқори бўлак (субсегментарли) улкан ўпка артериялари кичик шохобчалари тромбоэмболияси. Ўнг ўпка S 3 юқори бўлаги инфарктли пневмонияси [I 26.0]. Чап сон улкан тери ости венаси тромбофлебити.

Асорати: Ўнг ўпка юқори бўлаги инфаркти. Васкулярли ўткир ўпкали юрак, декомпенсацияланган, ФС III.

Қардош касаллик: Сурункали вирусли гепатит В.

ЎАТЭ ташхисини мазмунийлиги, этиопатогенетик йўналиши, аниқлиги ва даволаш жараёнига “нуқтали” йўналтирилганлиги таъминланиб шакллантириш сифати ёки маҳорати ташхисий алгоритмни қанчалик тўғри ўтказилганлигига бевосита боғлиқ бўлади. Бу ҳақда келгуси ахборотимизда баён этилади.

АДАБИЁТЛАР:

• 1.    Соловьева Э.Ю. и др. Коварство атеротромбоза. Подходы к терапии // Трудный пациент. – 2017. – Том 15. - № 10-11. – С. 5-10.

• 2.    Комаров А.Л. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средневысокого риска и хронической болезни почек // Кардиология. – 2019; 59(2). С. 88-89.

• 3.    Васильцева О.Я. и др. Влияние основной нозологической патологии и выбранной врачебной стратегии на исход тромбоэмболии легочной артерии // Кардиология. 2017; 57:1. С. 37-38.

• 4.    Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений // 2015. – Москва.

• 5.    Кардиология. Национальное руководство. Под редакцией Е.В.Шляхто. 2 -е издание, переработанное и дополненное – Москва. – «ГЕОТАР - Медиа». – 2019. – С. 659.

• 6.    Горохова С.Г. Диагноз при сердечно- сосудистых заболеваниях. Формулировка, классификации. 4-е издание, переработанное и дополненное. – Москва. – «ГЭОТАР -Медиа». – 2018. – С. 155-160.

• 7.    CHEST 2016; 149(2): 315-349

• 8.    2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acnte pulmonary embolism // Eur Heart J 2014 Nov 14; 35(43): 3033-65/

• 9.    Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2016: 149(2): 315-350.

• 10.    Tkacheva O.N. et al. Antithrombotic therapy in elderly and senile age: an expert consensus // Cardiovascular Therapy and Prevention. 2017; 16(3): 4-33.