Ўпка артерияси тромбоэмболияси. 3 – чи ахборот: келиб чиқиш хавфини барвақт баҳолаш усуллари (донозологик ташхиси)

Илгари таъкидлаб кўрсатганимиздек ўпка артерияси тромбоэмболияси (ЎАТЭ) бутун жаҳон бўйича ахоли ўлимини етакчи сабабларидан бири хисобланади. Венозли тромбоэмболик асоратлар ва ЎАТЭ туфайли хар йили 3 млн ўлим содир этилади, чунончи АҚШ да 300 мингта ва Евроиттифоқ кўламида 500 мингдан ортиққа етиб [Комаров А.А., 2019; Cohen A.T. et al., 2007; Heit J.A., 2005].

Бунинг бош сабабларидан бири, унга ўта хос бўлган клиник белгиларни бўлмаслигидир, яъни шу сабабли кечикиб ташхис қўйишдир. ЎАТЭ учун 100 фоиз специфик бўлган белгилар мавжуд эмас. Шу муаммони хал этиш мақсадида амалиётга, фаолият учун ЎАТЭ хавфини барвақт эҳтимол қилиш ва баҳолаш усуллари тавсия этилади. Уни илк кўрувда тўлиқ ифодаловчи патогнохос клиник аломатлари бўлмасада, лекин ЎАТЭни анамнез маълумотлари, физик текширув натижалари ва электрокардиографик симптомларига асосланиб эҳтимол қилиш мумкин ёки шундан келиб чиқиб беморни олиб бориш тактикаси кечикмасдан бошланиши талаб этилади [ESC, 2014].

Чунончи, анамнез йиғиш босқичида ЎАТЭ эҳтимоли ёки шубҳаси қуйидаги қўйилган саволларга бўлган жавоблар бўйича баҳоланади:

• 1.    Хансираш бўладими? Агарда бўлса, унда у қандай пайдо бўлган (ўткир ёки секин аста)?

• 2.    Кўкрак қафасида оғриқ борми ёки бўлиб ўтганми?

• 3.    Тушунтириш қийин бўлган хуш йўқотишлар бўлиб ўтганми?

• 4.    Қон туфлаш борми ёки бўлиб ўтдими?

• 5.    Оёқ шишлари бўлиб турадими, хусусан, носимметрик ифодаланишли шаклда?

• 6.    Яқин кунларда операция, травма бўлганми? Димланишли юрак етишмовчилиги, юрак ритми бузилишлари билан ўтувчи юрак хасталиклари борми? Ораль контрацептив воситаларидан фойдаланасизми? Хомиладорлик борми? Онкологда кузатувда туриладими ёки йўқми?

Изоҳ. ЎАТЭда бирданига ўткир келиб чиқади, ортопноэ ифодали эмас.

Изоҳ. Оғриқ ЎАТЭда стенокардияни эслатиши мумкин: тўш ортида жойлашуви билан. Нафас олганда ва йўталда кучайиши мумкин.

Изоҳ. ЎАТЭ тахминан 13 фоиз холатларда хуш йўқотиш (обморок) билан ўтади ёки кўриниш беради.

Изоҳ. Ўпка инфаркти ривожланганда пайдо бўлади.

Изоҳ. Болдирнинг чуқур жойлашган веналари тромбози – ЎАТЭни кўп учраб турадиган манбаси.

Изоҳ. Санаб ўтилган омилларнинг хаммаси ЎАТЭга мойиллик яратишади.

..........ЎАТЭ хавфи (эҳтимоли) илк бора қуйидагича кетма – кетликда баҳоланади:

Тавсия этилган тамойилларга кўра, чизгида кўрсатилганидек, хар қандай шок ёки гипотония холатида ЎАТЭга шубҳа қилиниши керак. Агар улар мавжуд бўлса “ЎАТЭ юқори хавфи” деб бирламчи ташхис қўйилади. Шок ёки гипотония холатлари қайд этилмаган тақдирда эса “ЎАТЭ паст хавфи” ташхиси шакллантирилади ёки тромбоэмболия эҳтимоли ташхисланади (аритмия, гиповолемия ёки сепсис каби шок ва гипотонияни бошқа сабаблари бўлмаган тақдирдагина – улар ЎАТЭга алоқадор деб қабул қилинади).

ЎАТЭ мавжудлиги эҳтимолини баҳолаш учун, шифокорни мижоз билан биринчи тўқнашувида, яна махсус ташхисий индекслардан хам фойдаланилади. Уларни “Wells” ва “Geneva” шкалалари деб аталади (1 ва 2-чи жадвалларда баён қилинган).

1-жадвал

ЎАТЭ эҳтимоли хавфи даражасини баҳолаш. Wells шкаласи

ЎАТЭ клиник предикторлари (даракчилари)
Анамнез маълумотлари	Чуқур  асосланган эҳти- моллик, балларда	Соддалаштирилган эҳтимоллик, балларда
ЎАТЭ ёки оёқ чуқур веналари тромбозини илгариги эпизодлари	1,5	1
Юрак қисқаришлари со-ни (ЮҚС) ≥100 дақиқа-сига	1,5	1
Жарроҳия амалиёти ёки охирги 4 хафтада иммобилизация	1,5	1
Қон туфлаш	1	1
Фаол рак	1	1
Чуқур веналар тромбози клиник белгилари	3	1
ЎАТЭдан  бошқа ташхис эҳтимоли кам	3	1
ЎАТЭни бўлиши мумкинлигининг эҳтимоллик даражаси
Уч даражали баҳолаш
- Паст хавф	0-1	-
- Оралиқ хавф	2-6	-
- Юқори хавф	≥ 7	-
Икки даражали баҳолаш
- ЎАТЭ бўлиш эхтимо-ли шубҳали	0-4	0-1
- ЎАТЭ бўлиш эхтимо-ли шубҳасиз	≥ 5	≥ 2

Изоҳ:  1. Ушбу шкала кўпроқ субъективликка асосланади. 2. Клиник предикторларни жамлаб ЎАТЭ эҳтимоли қуйидагича баҳоланиши мумкин ёки ташхисланади:

• •    ЎАТЭ бўлиши эҳтимоли паст – 0-1 балл

• •    ЎАТЭ бўлиши эҳтимоли ўртача – 2-6 балл

• •    ЎАТЭ бўлиши эҳтимоли юқори – ≥ 7 балл

• 2. Ушбу ташхисни тасдиқлаб олиш ва/ёки якуний верификацияси шифохонада амалга оширилади.

2-жадвал

ЎАТЭ эҳтимоли хавфи даражасини баҳолаш. Geneva шкаласи

ЎАТЭ клиник предикторлари (даракчилари)
Анамнез маълумотлари	Чуқур  асосланган эҳти- моллик (баллар)	Соддалаштирилган эҳтимоллик (баллар)
Ўтмишда бўлиб ўтган ЎАТЭ ёки чуқур вена-лар тромбози (ЧВТ)	3	1
ЮҚС  75-94  дақиқасига ЮҚС ≥95 дақиқасига	3 5	1 2
Яқин 1 ойда ўтказилган жарроҳия амалиёти	2	1
Қон туфлаш	2	1
Фаол рак	2	1
Оёқларда   носимметрик оғриқлар	3	1
Оёқда оғриқ, вена пальпацияси, бир томонлама шиш	4	1
≥ 65 ёш	1	1
ЎАТЭни бўлиши мумкинлигининг эҳтимоллик даражаси
Уч даражали баҳолаш	0-3	0-1
- Паст хавф	4-10	2-4
- Оралиқ хавф	≥11	≥5
- Юқори хавф
Икки даражали баҳолаш
- ЎАТЭ бўлиш эхтимо-ли шубҳали	0-5	0-2
- ЎАТЭ бўлиш эхтимо-ли шубҳасиз	≥6	≥3

“Geneva” шкаласи ЎАТЭга донозологик ташхис қўйишда ва уни келиб чиқиш эҳтимолини олдиндан аниқлашда ўнғай ва қулайроқ хисобланади. Шкала бўйича анамнез маълумотлари жами +8 баллни, шикоятлар +5 баллни ва физик – объектив симптомлар +12 баллни ташкил этиб ЎАТЭга донозологик ташхис қўйишда аҳамият касб этишади. Хусусан, жами 3 баллгача балл тўпланганда – ЎАТЭни келиб чиқиш эҳтимоли паст, 4-10 балл аниқланганда – ўртача ва ≥ 11 баллдан ортиқ бўлганда – юқори деб баҳоланади.

Шок клиник аломатлари ёки гипотония билан мижозларга шифохонагача босқичда хам ва яна, кейинги 30 кунда хам ўлим хавфи юқори гуруҳ деб донозологик ташхис қўйилади (тавсиялар даражаси I –А). Гипотония деб > 15 дақиқадан зиёд вақт давомида систолик артериаль босимни то < 90 мм сим. уст. даражасигача етиб ёки артериаль босимни ≥ 40 мм. симоб устунигача пасайиши тушунилади.

ЎАТЭ асосли шубҳаланган тақдирда ёки унга донозологик ташхис қўйилган чоғда мижозлар шифохонага ётқазишлиликлари лозим. Ўлим хавфи юқори гуруҳига мансуб мижозлар кардиореанимация, реанимация ва жадал терапия бўлимларига ётқизиладилар.

Таъкидлаб ўтганимиздек кўпчилик вазиятларда ЎАТЭ ривожининг сабаби ЧВТ хисобланади. ЎАТЭ келиб чиққан вазиятни 50 фоизида венозли тромбоз симптомсиз кечади, яъни ЎАТЭ ЧВТ биринчи кўриниши бўлиб хизмат қилади. Шунинг учун чуқур веналар тромбозини келиб чиқиш эҳтимоли хавфи даражаси баҳоланиши даркор [Шляхто Е.В., 2019]. Баҳолашда қуйидаги 8 та мезон қўлланилади:

• -    Рак (ўпкани, простата безини, ошқозон ости безини), қайсики олдинги 6 ой доирасида аниқланган бўлиши керак.

• -    Шоллик ёки гипсли бойлов натижасида оёқларни иммобилизацияси.

• -    Соғлом оёқлар шиши.

• -    3 кундан зиёд давом этаётган кўрпа – тўшак режими ёхуд бўлмаса 4-6 хафта илгари ўтказилган жаррохия амалиёти.

• -    Чуқур веналар бўйлаб чегараланган оғриқни бўлиши.

• -    Болдирда бир томонлама катталиги 3 смдан зиёд шиш.

• -    Бир томонлама чегараланган шишлар.

• -    Юзаки жойлашган веналарни катталашувлари.

Ушбу 8 та аломатдан 3 таси ва ундан кўпроғи аниқланган чоғда – ЧВТ келиб чиқиш эхтимоли хавфи юқори деб, 2 таси бўлганда – ЧВТ эҳтимоли хавфи ўртача ва 2 тадан кам топилса ЧВТ келиб чиқиш эҳтимоли хавфи паст деб хулоса қилинади ёки альтернатив ташхис қўйилади.

ЎАТЭ ташхисини охирги марта тасдиклаб олиш амалиёти касалхонада ўтказилади. Унда кетма-кетлик билан ташхисот усулларидан фойдаланилади. Улар ҳақида келгуси ахборотимизда маълумотлар берилади.

АДАБИЁТЛАР:

• 1.    Комаров А.А. Выбор лечебной тактики при тромбоэмболии легочной артерии средневысокого риска и хронической болезни почек // Кардиология. – 2019; 59(2). – С. 95.

• 2.    Шляхто Е.В. и соавт. Кардиология. Национальное руководство. 2-е издание, переработанное и дополненное // Москва. – 2019. – С 661-662.

• 3.  Белялов Ф.И. Кардиология: профессиональные секреты // Москва. – 2019. – С. 27-30.

• 4.  Brunetti M.D. et al. Direct oral anti-coagulants compared with vitamin – K inbitors and low –

  molecular – weight – heparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: A meta- analysis study. int. J.Card. 2017; 230: 215 – 219.

• 5.    Piran S., Le Gal G., Wells P.S. et al. Outpatient treatment of symptomatic pulmonary embolism: a systematic review and meta-analysis. Thromb. Res. 2013; 132(5): 317-518.

• 6.    Zondag W., Kooiman J. et al. Outpatient versus inpatient treatment inpatients with pulmonary embolism: a meta-analysis. Eur. Respir. J. 2013; 42(1): 137-142.

• 7.  2014 ESC Guidalines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J

  2014 Nov 14; 35(43): 3035-66.

• 8.    Jimenez D. et al. Trends in the Management and Outcomes of Acute Pulmonary Embolism: Analysis From the RIETE Registry. J Am Coll cardiol 2016; 67(2): 164-169.

• 9.    Prins M.H. et al. Risk of recurrent venous thromboembolism according of bareline risk factor profiles. Blood Adv 2018; 2(7): 789-795.

• 10.    Wetz J.I., hensing AWA, Prins M.H. et al. for EINSTEI-N CHOICE Investigators N Englis J Med 2017 Mar 30; 376(13): 1211-1222.

• 11.    Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. ЎПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 1 – ЧИ АХБОРОТ: ЭТИОПАТОГЕНЕЗИ, ХАТАР ОМИЛЛАРИ ВА ЕТАКЧИ МАНБАЛАРИ // Re-health journal. 2020. №2 (6).

• 12.    Мамасолиев Неъматжон Солиевич, Турсунов Хатам Хасанбаевич и др. ЎПКА АРТЕРИЯСИ ТРОМБОЭМБОЛИЯСИ. 2 – ЧИ АХБОРОТ: ТАСНИФИ, ТАШХИСНИ ШАКЛЛАНТИРИШГА МЕТОДОЛОГИК ЁНДОШУВЛАР // Re-health journal. 2020. №2 (6).