Ўпка артерияси тромбоэмболияси. 5 – чи ахборот: терапиясини йўналишлари

Ўпка артерияси тромбоэмболиясини (ЎАТЭ) даволаш икки йўналишда ташкил этилади – консерватив терапия ва жарроҳия амалиётини қўллаш. Иккинчи йўналишни қўлланилиши чегараланган ва бунда фақат эмболэктомия асосан кўзда тутилади, ундан ўта оғир холатлардагина (тромболизисни наф бермаслиги, нафас етишмовчилиги ва гипотензияни ёки шокни турғун туриб қолиши, ўпка артерияси массивли шикастланиши) фойдаланилади.

Эслатма: даволаш усулини қайси тури қўлланилмасин, унинг асосий мақсади 5 та вазифани уддалаши лозим: 1) ўпка артериясининг ўтказувчанлигини тиклаш; 2) гемодинамикани меъёрлаштириш; 3) газ алмашинувини нормал холатга келтириш;

• 4)    эмболия рецидивига йўл бермаслик; 5) сурункали постэмболик ўпка гипертензия келиб чиқишини тўсиш.

Керакли даволаш усулини танлаб олиш учун ЎАТЭдан яқин 30 кун ичида юз бериши мумкин бўлган ўлим хавфи беморда баҳоланади. Бунинг учун РЕSI индексидан фойдаланилади (унинг мазмуни ва қўлланилиши тактикаси 1-чи жадвалда ифодалантирилган). Ўлим содир бўлиши эҳтимоли хавфини ўта юқори суръатларда қайд этилиши қуйидаги касалликлар ва патологик холатларда кузатилади: шок ёки гипотензия бўлишида, РЕSI индекси бўйича III – V синфларда, сурункали юрак ва/ёки нафас етишмовчилигида, ўнг қоринча зўриқиши ёки дисфункциясида, юрак биомаркерларининг (миокард шикастланишини кўрсатувчи ёки далолатловчи даракчилар) даражаларини меъёрдан ортиқ бўлишида (мияли натрийуретик пептид > 100 пг/мл, NТ-рrоВNР > 600 пг/мл).

1-жадвал

Яқин 30 суткада ЎАТЭ дан ўлим эҳтимоли: PESI индекси (цит.: Е.В.Шляхто, 2019)

Аломатлар	Баллар сони
	Бошланғич версия	Соддалаштирилган версия
Ёш	Йилларда ёшни аҳамияти	1, қачонки > 80 ёш
Эркак жинси	10	Баҳоланмайди
Сурункали           юрак етишмовчилиги	10	1
Ёмон сифатли ўсмалар	30	1
Ўпка сурункали касаллиги	10	1
Юрак       қисқаришлари частотаси  (ЮҚС)  ≥  110 дақиқаси	20	1
Систолик артериаль босим (АБ) < 100 мм сим. уст.	30	1
Нафас олиш частотаси (НОЧ) ≥ 30 дақиқасига	20	Баҳоланмайди
Тана ҳарорати < 360С	20	Баҳоланмайди
Хушнинг ўзгариши	60	Баҳоланмайди
Артериаль қонни кислородга тўйиниши < 90%	20	1
Баллар йиғиндиси ва яқин 30 суткада ўлим эҳтимоли
Синф I (≤ 65 балл) – кутилаётган ўлим жуда паст (0-1,6%). Синф II (66 - 85 балл) – кутилаётган ўлим хавфи паст (1,7 – 3,5 %). Синф III (86-105 балл) – кутилаётган ўлим ўртача (3,2 – 7,1 %). Синф IV (106 – 125 балл) – кутилаётган ўлим юқори (4,0 – 11,4%). Синф V (> 125 балл) – кутилаётган ўлим суръати жуда юқори (10,0 – 24,5%)		0 балл – кутилаётган ўлим 40% (95% ДИ 0 – 2,1%). ≥ 1 балл – кутилаётган ўлим 10,9% (95% ДИ 8,5 – 13,2%).

ЎАТЭ билан беморга тиббий ёрдам кўрсатишни хар қандай босқичида қуйидагича йўл тутилади: 1) ЎАТЭ ташхиси шубхасиз тасдиқланган бўлса гепарин 5000 – 10000 ЕД (100 ЕД/кг) миқдорда (нотурғун гемодинамика бўлса) вена ичига болюсли киритилади ёки низкомолекуляр гепарин тери остига буюрилади; 2) систолик АБ < 90 мм сим. уст. даражада бўлса ва юрак ташламасини пастлиги аломатлари кузатилса (бу, ўткир массивли эмболияда кузатилади) ЭКГ – монитор уланади, мувофиқ патогенетик терапия қуйидагича давом этдирилади (цит.: Д.Спригингс ва Дж.Чамберлардан): • бўлмача фибрилляцияси келиб чиққан тақдирда вена ичига дигоксин берилади (зўриқтириш миқдори – вена ичига 0,75 – 1 мг + 50 мг 5%-ли глюкоза ёки 0,9% - ли натрий хлорид билан 2 соат давомида томчиланади ёки ичишга буюрилади: 0,5 мг дан икки марта 12 соатлик интервал билан 2 сутка давомида ичилади. Тўлдирувчи миқдори – 0,0625 – 0,25 мг/суткасига (монеликларни хисобга олган холда); • АБ то 90 мм сим. уст. гача етиб кўтарилгунига қадар коллоидли эритмалар вена ичига инфузияланади; • 500 мл коллоидли эритма инфузияланишига қарамасдан ўзгариш бўлмаса ва артериаль гипотензия сақланиб турса – добутамин 10 мкг/кг тезлик билан вена ичига томчилаб киритилади ва самараси бўлмаса – то 40 мкг/кг дақ. тезлик билан миқдори кўтарилиб инфузияланади; • 2) илк ургент терапиясига ЎАТЭ резистентлик билан жавоб берса ва артериаль босим (АБ) ≤ 90 мм сим. устунида сақланиб давом этадиган бўлса – допаминни бериш бошланади (5,00 – 40,00 мкг/кг/дақ тезликда инфузияланади; 250 мг 50 млда – концентрация 50 мг/мл), самара яна бўлмаса – норадреналин томчиланиб 0,05 – 5,00 мкг/кг/дақ тезликда киритилади (2 мг 50 мл да, концентрацияси 40 мкг/мл); 3) фармакотерапия натижа бермаётган бўлса, 30-60 дақиқа вақт ўтгандан кейин ҳам АБ < 80-90 мм симоб устуни даражасида “қотиб ифодаланиш”да давом этса, ташхис шубҳасиз бўлса ва монеликлар истисно қилинган бўлса, тромболитик терапия бошланади ва/ёки махсус жиҳозланган клиникалар бўлса – эмболэктомияни ўтказиш мумкин.

Тромболизис ва кава – фильтр масаласи бўйича ЎАТЭда, халқаро тавсиялар бўйича (ЕSС, 2017), қуйидагича фаолият амалга оширилади: 1) шок ёки гипотониясиз мижозларда бирламчи тизимли тромболизисни рутин тарзда қўллаш тавсия қилинмайди; 2) ЎАТЭ ва шок ёки гипотония билан беморларга тромболизис тавсия этилади; 3) рутин тарзда тромболитик терапияни ўтказиш масаласи ЎАТЭ юқори / оралиқ хавфида бўлган мижозларда ёки гемодинамика декомпенсацияси клиник белгилари билан беморларда кўриб чиқилиши лозим; 4) ЎАТЭ билан беморларда кава-фильтрдан ҳам рутин (сўзсиз) тарзда фойдаланиш тавсия қилинмайди; 5) кава – фильтрни қўйиш масаласи қуйидаги холатларда кўриб чиқилади: а) ўткир ЎАТЭ билан мижозларда, б) антикоагулянтларни қўлланишига мутлақо монеликлар бўлганда, в) такрорий ЎАТЭда (антикоагулянтнинг терапевтик даражаси фонида).

Шифохонагача босқичда ЎАТЭ терапиясини асосий йўналишлари микроциркуляцияни яхшилашни, ўпка артериясида тромбоз давом этишини профилактикасини ва ЎАТЭ эпизодларини такрорланишини олдини олишни (антикоагулянт ва тромболитик терапия), зарурият бўлганда артериаль гипотензия ва гипоксияни коррекциялашни, оғриқ синдроми ва бронхоспазмни тўхтатишни ўз ичига олади.

ЎАТЭ ривожи юқори хавфи билан мижозларда гепарин билан (НФГ) зудликда антикоагулянт терапия бошланади, артериаль гипотонияда вазопрессорлар (добутамин ёки допамин) киритилади ва гипоксемияда оксигенотерапия таъминланади.

Замонавий тавсияларда ЎАТЭ юқори хавфи билан беморларга, шок ёки артериаль гипотония келиб чиққан тақдирда, тромболитик терапияни (ТЛТ) ўтказиш кўрсатилади.

Маълумот учун: 1. Тромболизисни ўтказиш учун мезонлар: систолик АБни< 90 мм сим. уст. даражада стандарт терапиядан кейин 30-60 дақиқа давомида сақланиб туриши, эмболияни клиник тасдиқланганлиги ва бошқа ташхисни йўқлиги ва ТЛТ ўтказишга моне-холатларни бўлмаслиги. 2. Киритиш услуби: 1. Тромболитик препаратларни четки ёки марказий веналарга киритиш мумкин; 2. Ўпка артерияси ангиографияси бажарилган бўлса ангиографик катетрни олиб ташламаслик керак (катетеризация жойидан қон кетиш хавфи борлиги учун). 3. Тромбоэмболитик препаратлар бериб булингандан кейин 3-4 соат утиб тромбин вацти (ТВ) ёки фаоллаштирилган қисман тромбопластинли вақт (АЧТВ) баҳоланади. Агарда ТВ/АЧТВ 2 баробардан кам булиб ошган булса, гепаринни киритиш тикланади.

ТЛТ режимлари (халқаро кўламда қўлланилади). Тромболитик терапия учун мутлоқ кўрсатма бўлиб ўткир ўнг қоринча етишмовчилиги ёки шок билан клиник ифодаланган массивли ЎАТЭ хисобланади. Асосан стрептокиназа уч хил режимда қўлланилади: 1. Стрептокиназа 250 минг ЕД миқдорда вена ичига 30 дақиқа давомида томчиланади ва сўнгра сутка давомида тўхтовсиз 100 минг ЕД/соат тезлик билан инфузияланади. Буни “анъанавий” схема деб аталади. 2. Стрептокиназа 1,5 млн ЕД 1 соат давомида физиологик эритма билан қўшилиб томчиланади. Буни “тезлаштирилган болюсли киритиш” схемаси деб аталади. 3. Реанимация тадбирларини ўтказиш пайтида клиник ўлим содир бўлса (юрак тўхташи) ва унинг сабаби ЎАТЭ бўлганлигига ишонч хосил қилинса стрептокиназани тез киритиш схемаси цулланилади: стрептокиназа - 1 млн ЕД 20 дацица давомида вена ичига киритилади ва реанимация муолажалари бир вацтни узида давом этдирилади.

Стрептокиназадан ташқари плазминогенни рекомбинентли тўқима активатори – алтеплаза хам қўлланилади: 100 мг миқдори 2 соат давомида ёки 0,6 мг/кг 15 дацица ичида вена ичига болюсли ва томчилаш йули билан киритилади.

Тромболитик препарат сифатида Урокиназадан ҳам қуйидагича фойдаланилади: 1. 4400 ЕД/кг миқдори 10 дақиқа ичида вена ичига киритилади, сўнг 4400 ЕД/кг мицдорда 12-24 соат вацт мобайнида инфузияланади; 2. 3 млн ЕД мицдори 2 соат давомида томчиланади; буни, “тезлаштирилган режим”да бериш схемаси деб аталади.

Антикоагулянт терапия. ЎАТЭнинг паст хавфи билан бўлган мижозларда, монеликлар бўлмаса, парентераль антикоагулянтлар билан терапия бошланиши керак. Бунда ташхисий синамалар натижалари кутиб ўтирилмаслиги лозим [СНЕSТ, 2016]. ЎАТЭнинг ўткир турига “паст” клиник шубҳа бўлган мижозларда даволашни парентераль антикоагулянтлардан бошлаш тавсия этилмайди, токи 24 соат давомида ташхисий синамаларни натижалари чиқмагунга қадар.

Эслаб қолиш учун: 1. Низкомолекуляр гепаринлар (НМГ) ёки фондапаринукс (тери остига)дан фойдаланиш тавсия этилади. 2. НФГ дан вена ичига киритиб фойдаланиш мумкин, лекин буни қиёсан ноқулайлиги бор. Боиси, АЧТВ даражасини доимий мониторинг қилиб туриш талаб этилади. 3. Оёқларни ўткир чуқур веналар тромбози (ЧВТ) билан беморларни даволаш учун устуворлик НМГ ёки фондапаринуксга берилади (НФГ вена ичига ва НФГ тери остига солиштирилганда). 4. Оёқлар ЧВТ ўткир шакли билан мижозлар учун антикоагулянт терапиядан фойдаланиш тавсия этилади ва бу усул тизимли хамда катетрли (локаль) тромболизисга ёки венозли тромбэктомияга қиёслаганда устуворлик касб этади. 5. Уткир оёц ЧВТ билан мижоз учун антикоагулянтларга цушимча цилиб вена ичига кава -фильтр қўйишдан бош тортиш тавсия этилади. 6. Раксиз ЎАТЭ ёки ЧВТ билан беморлар учун дабигатран, ривароксабан, аниксабан ёки эндоксабан каби перорал антикоагулянтлар узоқ муддатли (биринчи 3 ойда) даволашга буюрилади. 7. ЧВТ ёки ЎАТЭни даволаш учун НМГ/фондапаринукс миқдори доимо тана вазни бўйича танланиши керак.

.....НФГ 5000 - 10000 ЕД мицдорда вена ичига болюсли киритилади, сунгра УАТЭ билан беморда вена ичига уни киритиш томчиланиб 1500 ЕД/соат тезлик билан давом этдирилади. Бериш давомида (умуман анткоагулянт терапияда бу шартга амал цилиниши керак) АЧТВ нормага циёсан 1,5 - 2 баробарга етказилиб оширилиши керак ёки шундай талаб цуйилади.

АЧТВ катталигидан келиб чициб НФГни киритиш режими

АЧТВ	НФГ миқдори
< 35 сония (< 1,2 назоратдан)	80 ЕД/кг болюсли, кейин 4 ЕД/кг/соат
35-45 сония (1,2 – 1,5 назоратдан)	40 ЕД/кг больюсли, сўнг 2 ЕД/кг/соат
46-70 сония (1,5 – 2,3 назоратдан)	Киритиш режими ўзгартирилмайди
71-90 сония (2,3 – 3,0 назоратдан)	Инфузия 2 ЕД/кг/соат
> 90 сония (>3,0 назоратдан)	Инфузияни бир соатга тўхтатиш, кейин 3 ЕД/кг/соат миқдорда тиклаш

НМГ ва фондаларинуксни киритиш режими қуйидагича бажарилади:

Препарат	Миқдори	Киритиш частотаси
Эноксапарин	1,0 мг/кг	Хар 12 соатда
	1,5 мг/кг	Суткада бир марта
Кальций надропарин	86 МЕ/кг	Хар 12 соатда
Фондапаринукс	5 мг (тана вазни < 50 кг)	Суткада 1 марта
	7,5 мг (тана вазни 50-100 кг)	Суткада 1 марта
	10 мг (тана вазни >100 кг)	Суткада 1 марта

Гепаринотерапия ЎАТЭ билан беморларда қуйидаги патологик холатлар бўлса қўлланилмайди ёки унга монеликлар.

• •    Сезгирликни юқорилиги

• •    Тромбоцитопения

• •    Гепарин билан чақирилган, анамнезда, тромбоцитопения

• •    Гемморагик диатезлар

• •    Ошқозон ва ичакнинг ўткир яралари

• •    Носпецификли ярали колит, Крон касаллиги

• •    Давом этаётган оғир қон кетиш

• •    Яқинда ўтказилган мияга қон қуйилиши

• •    Оғир назоратланмаган артериал гипертония

• •    Оғир буйрак ёки жигар етишмовчилиги

• •    Қизилўнгач венасини варикозли кенгайиши

• •    Оғир шикаст ейиш (яқинда кўзда ёки нерв системасида ўтказилган муолажа)

• •    Ўткир бактериаль эндокардит

• •    Эмизикли давр

.....ЎАТЭ/ЧВТда антикоагулянтлар билан даволаш схемаси қуйидагича тавсифланади:

Д

А

НМГ/НФГ≥5сутк	Дабигатран 150 мг 2 махал суткасига ≥ 3 ой
АПИ 10 мг х 2 7 кун	Апиксабан 5 мг 2 маҳал суткасига ≥ 3 ой

РИВА 15 мг х 2 21 кун

Ривароксабан 20 мг 1 маҳал суткасига ≥ 3 ой

ЎАТЭ / ЧВТ даволаш давомийлиги клиник вазиятлардан келиб чиқиб турлича муддатга чўзилади: 1) ЧВТ / ЎАТЭ эпизоди биринчи бора қўзғатилган бўлса – ЧВТда 3 ой, агарда дисталь тромбоз бўлса ва/ёки то 6 ойгача, агардаки проксималь тромбоз бўлса ЎАТЭда – 3 ойдан кам эмас мутддатга; 2) Биринчи қўзғатилмаган эпизод – 3 ойдан кам эмас муддатга;     3) ЧВТ/ЎАТЭни такрорий эпизодида – муддати чекланмаган узоқ даврга; 4) Кава-фильтр имплантациясида – муддат чекланмайди; 5) Ёмон сифатли ўсмада – 3-6 ойга (НМГ), кейин эса чегараланмаган узоқ муддатга чўзилади.

Умуман, янги перораль антикоагулянтлар, айниқса ривораксабан ва апиксабанни кичик миқдорларда узоқ муддатга бериш мумкинлиги ва уларнинг бехавфлиликлари тадқиқотларда исботлаб берилган, амалиётга кенг тавсия қилинган. Шу билан бирга, эслатиб ўтиш керак, аспириндан хам фойдаланиш мумкин: ЎАТЭ ёки ЧВТ ремиссия даврига кирган даврда ва беморлар антикоагулянтлар қабул қилишни тўхтатишиб қўйгандан кейин, аспиринни қабул қилиб юриш мақсадга мувофиқ хисобланади. ЧВТ ёки ЎАТЭни такрорланишини олдини олишда аспиринотерапияга устуворлик берилади [СНЕSТ, 2016].

“Тромбоз ассоциирланган рак билан” беморлар учун (ЧВТ ёки ЎАТЭ билан) антикоагулянт сифатида НМГ тавсия қилинади (биринчи 3 ойлик узоқ муддатга даволаш учун). НМГ витамин К антогонистлари, дабигатран, риваорксабан, апиксабан ёки эдоксабанлар устидан устунлик қиладилар. Аммо....... 3 ойдан кейин янги ораль антикоагулянтларга ўтиш мумкин ва бу борада тадқиқотлар хозирда олиб борилмоқда, хали якунига етказилганича йўқ.

Маълумот учун: 1. ЎАТЭ билан беморлар учун антикоагулянтлар танлашда буйраклар функцияси эътиборга олинишликлари керак: а) агарда креатинин клиренси (КлКр) ≥ 30 мл/дақиқа бўлса – янги ораль антикоагулянтлар (ЯОАК)

биринчи чизиқ терапияси сифатида буюрилади, КлКр 30-50 мл/дақ бўлганда бўлса – дабигатран устидан Ха омили ингибиторлари устунлик қилишади; б) КлКр< 30 мл/дақ билан беморлар учун – варфарин буюрилади, ЯОАКдан қочилади. 2. ЯОАК ортиқча тана вазни билан (>40 кг/м2) ёки тана вазни > 120 кгдан ошиқ бўлган ЎАТЭ билан мижозларда қўлланилмайди.           3. Агардаки ЎАТЭ/ЧВТ билан мижозларда бўлмачалар фибрилляцияси келиб чиқса – антикоагулянтлар билан даволаниш давом этдирилади ёки аспириндан антикоагулянтларни қабул қилишга қуйидагича ўтиш тавсия этилади: • АВК (МНО 2-3);   • Апиксабан 5 мг 2 маҳал суткасига;

•Дабигатран 150 мг 2 маҳал суткасига;                • Ривароксабан 20 мг 1 маҳал суткасига.

Алохида таъкидлаш лозим-ки, аспирин тромбоэмболик асоратларни бартарафлаш борасида антикоагулянтларга бас келолмайди ва шунинг учун “ЎАТЭ/ЧВТ+Стабиль атеросклеротик касалликлар” билан беморларда аспиринга антикоагулянтларни алмаштириш мақсадга мувофиқ хисобланмайди. Бундай клиник вазиятда қуйидагича амалиёт амалга оширилади:

• 1.    ЧВТ/ЎАТЭни даволаш мобайнида қисқа муддатга албатта ЯОАК/АВК буюрилади.

• 2.    Бир оз муддатга, антикоагулянтли даво ўтказилиш пайтида, аспирин (АСК)/клопидограл қабул қилишни тўхтатиш масаласи кўрилади.

• 3.    Ўта юқори “ишемик хавф” мавжуд бўлса ва қон кетиш хавфи паст бўлганда бир вақтни ўзида ЯОАК/АВК ва АСК кичик миқдорда (≤ 100 мг/сут) берилиши мумкин.

• 4.    ЎАТЭ/ЧВТдан кейин ≥ 12 ой муддат ўтиб АСК билан ЯОАК биргаликда (кичик миқдорда) бериш масаласини ижобий хал этиш мумкин.

Келгуси кўпинча учрайдиган клиник вазият, бу, ЎАТЭ/ЧВТ ва ўткир коронар синдром (ОКС) билан беморларда антикоагулянтларни бериш масаласидир. Мазкур холатда икки хил йўл тутилади: