Плацебо-контролируемые испытания в педиатрии

Исследователи и регулирующие органы считают, что среди различных проектов клинических испытаний плацебо-контролируемые РКИ являются «золотым стандартом», то есть наиболее методологически строгим подходом для оценки величины эффекта предполагаемых новых лекарств. Сравнение экспериментального лекарственного средства с плацебо позволяет игнорировать в качестве специфического лекарственного эффекта любое улучшение состояния пациента, связанное либо с ожиданием получения лечения, либо с естественным течением заболевания, таким образом, по-видимому, избегая одобрения неэффективных лекарств.

Однако принцип клинического равновесия должен быть удовлетворен, иными словами, должна быть истинная неопределенность в отношении эффекта двух видов лечения, то есть нового лекарственного средства и плацебо. Сравнение с плацебо-контрольной группой может зависеть от состояния здоровья, а также от класса терапевтического препарата. Согласно Хельсинкской декларации, использование плацебо в медицинских исследованиях допускается «по убедительным и научно обоснованным методологическим причинам» [1], формулировка нечеткой интерпретации и которая не помогла рассеять разногласия по вопросу плацебо в медицинские исследования.

Использование плацебо неприемлемо, если не приняты во внимание известные данные о препарате, исследование лишает пациентов доказанной эффективности лечения, что подвергает их риску обострения патологического состояния - исследование влечет за собой прерывание лечения, которое уже является эффективным и приемлемым для пациента, метод введения терапии является инвазивным или вызывает у пациента ненужный дискомфорт (госпитализация, инвазивные диагностические тесты, стресс и т. д.).

Чтобы минимизировать риски в плацебо-контролируемых, были определены некоторые правила, касающиеся экспериментальных исследований: исключение пациентов с повышенным риском причинения вреда (более серьезное заболевание) в случае отсутствия ответа; ограничение периода воздействия плацебо до минимума, необходимого для научной обоснованности; тщательный мониторинг зачисленных предметов; введение необходимых методов лечения при наличии выраженных симптомов; указание конкретных критериев приостановления исследования у пациентов с нежелательными явлениями [2].

Конечно, клиническая значимость статистически продемонстрированной превосходящей эффективности по сравнению с плацебо в значительной степени зависит от первичных конечных точек исследования, а также от отдаленных эффектов, которые могут не оцениваться в РКИ короткой продолжительности.

В целом плацебо-контролируемое РКИ было бы более экономичным с точки зрения времени и затрат. Лучшая временная эффективность в достижении положительных результатов будет означать более быстрое одобрение, которое, несомненно, будет благоприятным для производителя лекарств, но также и для пациентов, из-за более короткой задержки в получении эффективных новых лекарств. Такая выгода должна быть дополнена адекватной оценкой безопасности препарата, которая, однако, может быть затруднена короткой продолжительностью испытания, исходя из принципа, что пациенты должны подвергаться воздействию плацебо в течение минимального времени, необходимого для демонстрации эффективности.

Научная строгость, плацебо и благополучие пациента

Также в контексте клинических испытаний основным оправданием медицинского акта является поиск благополучия пациента. По этой причине оценка соотношения польза / риск является основополагающей при разработке экспериментального проекта.

Оценка пропорциональности в соотношении польза / риск еще сложнее в плацебо-контролируемых РКИ, учитывая, что плацебо не представляет собой никакой реальной или прямой выгоды, если только мы не рассматриваем как таковой: 1. отсутствие рисков, возникающих в результате администрация активного компаратора; 2. наличие преимуществ, связанных с психобиологическими реакциями, вызванными либо общим терапевтическим контекстом, либо активацией эндогенных путей (т. Е. При лечении боли), либо через представление о том, что они являются объектом ухода и медицинской помощи (терапевтический ритуал) [3].

Кроме того, если лечение плацебо напрямую не вызывает постоянных побочных реакций, следует также учитывать ущерб, нанесенный пациенту в результате пропуска потенциально полезного лечения или прерывания ранее начатого лечения.

Плацебо и стандарт «наилучших интересов ребенка» (CBI)

В клинической педиатрии, когда несовершеннолетний не может быть вовлечен в процесс принятия решений, в качестве стандарта используется «наилучший интерес ребенка» (CBI). Впервые используемый в юридической сфере для принятия решений по вопросам, касающимся благосостояния ребенка (развод, усыновление и т. д.), определить стандарт CBI очень сложно. Те, кто поддерживает валидность стандарта CBI, подчеркивают положительную ценность анализа каждого отдельного случая и возможность напомнить врачам об их ответственности при принятии решений, касающихся здоровья и жизни молодых пациентов [1].

Плюсы и минусы: существует необходимость в размышлениях о стандарте CBI не только для определения его правильного содержания и способа применения, но также для проверки его обоснованности и полезности. На самом деле предел стандарта CBI является, прежде всего, структурным: это простое перемещение принципа автономии в контекст, где его применение невозможно. Чтобы сделать оценку более объективной, необходимо изолировать интересы ребенка от интересов других субъектов, например: регулирующих органов 3], фармацевтических компаний, врачей.

Выводы: В случае контролируемых плацебо РКИ в педиатрии это общее правило следует более строго соблюдать из-за большей уязвимости и неспособности несовершеннолетнего принимать непосредственное участие в процессе принятия решений. Только если можно исключить преобладание интересов третьей стороны, исследование соответствует параметрам научного и этического поведения, содержание форм информированного согласия является понятным, а интересы несовершеннолетнего уважаются, комитет по этике может в конечном итоге перейти к утверждению RCT. Вполне возможно, что благодаря информированному и явно альтруистическому отношению ребенок / родитель может дать согласие / согласие на участие в контролируемом плацебо РКИ даже при наличии альтернативных некачественных методов лечения.