Почечно-клеточный рак у пациентов, находящихся на лечении гемодиализом

У больных с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ТХПН), получающих лече ние гемодиализом, заболеваемость почечно-клеточным раком (ПКР) в 10 раз выше, чем в общей популяции [1]. Это обуславливает необходимость выявления предик торов ПКР, выделение групп высокого риска и прове дение скрининга. Особенно это важно среди пациентов, которым планируется трансплантация почки, так как раннее выявление опухоли в большинстве слу чаев способствует благоприятному онкологическому прогнозу и возможностьи проведения пересадки почки без задержек [1, 2].

Мужской пол, возраст, африканское происхождение, множественные кисты почек, ТХПН в исходе хронического гломерулонефрита, длительный период гемодиализа увеличивают риск развития ПКР [1-3]. E.A. Engels и соавт. сообщают о том, что заболеваемость ПКР может быть бимодальной, достигая пика в первый год после начала диализа и затем снова через 4 года [3].

В отношении скрининга на сегодняшний день нет однозначного мнения. После 3-х лет диализа у большинства пациентов развиваются приобретенные множественные кисты почек, которые часто ассоциированы с ПКР, после 10 лет – кисты почек обнаруживаются у 80% больных [1, 4]. Поскольку развитие приобретенных кист почек соответствует продолжительности диализа, некоторые авторы высказались за рутинный скрининг ПКР у пациентов, находящихся на диализе более 3-х лет [1]. Однако относительно низкая частота ПКР в сочетании с высокой общей смертностью пациентов с ТХПН и необходимостью проведения компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для эффективного скрининга побудили других исследователей предположить, что рутинный скрининг положительным образом не влияет на смертность и не является экономически эффективным [4]. Анализ проблемы показал, что скрининг может привести к увеличению ожидаемой продолжительности жизни на 1,6 года в течение 25-летнего периода наблюдения при условии, что он проводится только среди молодых пациентов с ожидаемым длительным сроком жизни [1].

Пациенты с ТХПН всегда представляли собой сложную категорию больных для хирургического лечения. К особенностям оперативного лечения пациентов с ТХПН относится повышенный риск кровотечения ввиду таких факторов как артериальная гипертензия, проведение гемодиализа с гепарином [5]. В основе повышенной кровоточивости во время и после операции лежат морфологические изменения эндотелия сосудов, анемия, тромбоцитопения, нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов, снижение скорости выработки тромбина и фибринолиз [6]. Еще важно и то, что при ТХПН зачастую имеется метаболический ацидоз. Риск усугубления гиперкапнии и ацидоза за счет снижения функциональной емкости легких на фоне карбоксипе-ритонеума ограничивает широкое использование лапароскопической нефрэктомии у пациентов, получающих лечение гемодиализом [7].

Другой проблемой является пересадка почки у па-циентов,которые перенесли нефрэктомию по поводу ПКР. Несмотря на то что многие авторы сообщают об отсутствии риска прогрессии рака почки с благоприятным прогнозом после трансплантации и об отсутствии необходимости в дополнительном сроке наблюдения перед пересадкой, в ведущих центрах трансплантации в Российской Федерации до настоящего время рекомендуется срок наблюдения не менее 2-х лет после нефрэктомии по поводу рака до трансплантации почки [8-10].

В попытке лучше разобраться в очерченных проблемах мы провели ретроспективный анализ собственного опыта лечения этой категории больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 26 пациентов с ПКР, находящихся на лечении гемодиализом, которым выполнена нефрэктомия в ГБУЗ ГКБ № 52 ДЗМ г. Москвы за период с 2010 по 2020 гг.

С целью выявления факторов риска ПКР у больных с ТХПН было проведено сравнение двух групп пациентов. Первую группу составили 26 больных с ПКР, во вторую группу были случайным образом отобраны 100 пациентов, проходящих лечение гемодиализом в указанный период. В качестве предикторов ПКР рассматривались следующие факторы: пол, возраст, продолжительность диализа, множественные кисты почек, заболевание, приведшее к ТХПН.

21 (80,8%) пациенту с ПКР выполнена лапароскопическая нефрэктомия, при этом в 5 случаях – билатеральная. Показанием к билатеральной нефрэктомии были: у одной пациентки синхронный рак, в двух случаях – осложненные кисты поликистозных почек и у двух пациентов – наличие кист по Bosniak III.

Прогноз после нефрэктомии определяли по стадии TNM, номограммы UICC и бальной оценки Лейбовича. Благоприятным прогнозом считали первую стадию заболевания по классификации TNM, вероятность пятилетней выживаемости по данным UICC не менее 91,1% и низкий риск метастазирования по шкале Лейбовича (не более 2-х баллов).

Для статистической обработки данных использовалась программа SPSS 26 версии (IBM, USA). Оценку факторов риска ПКР проводили с помощью бинарной логистической регрессии с исключением факторов по Вальду. Для оценки зависимости выживаемости пациентов от времени наблюдения использовали метод Каплана-Мейера.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Среди пациентов с ТХПН и ПКР в значительной степени преобладали мужчины (n = 23; 88,5%), медиана возраста составила 61 год (Q1-Q3: 52-67). Медиана про должительности диализа до постановки диагноза ПКР была 10 месяцев (Q1-Q3: 1-36), минимальный период 1 месяц, максимальный 228 месяцев.

Заболевания, приведшие к ТХПН, представ лены на рисунке 1. Наиболее частыми нозологиями были хронический гломерулонефрит, гипертонический нефроангиосклероз.Эти заболевания были выявлены более чем у 50% респондентов.

к s I

СО О 5

Сахарный диабет,diabetes

Гломерулонефрит, glomerulonephritis

Нефропатия неясного генеза, nephropathy not specified

Тромботическая микроангиопатия, thrombotic microangiopathy

Гипертонический нефроангиосклероз, hypertensive nephrosclerosis

Интерстициальный нефрит, interstitial nephritis

Системная красная волчанка, systemic lupus erythematosus

cd

Количество пациентов, number of patients

Рис. 1. Распределение пациентов с почечно-клеточным раком в зависимости от заболевания, приведшего к ТХПН

Fig. 1. Distribution of patients with renal cell carcinoma depending on the disease that led to ESRD

Мы отметили бимодальный пик выявления ПКР у пациентов на гемодиализе,в первый год и спустя 5 лет (рис. 2).

Длительность диализа, лет Duration of dialysis, years

Рис. 2. Количество пациентов с первые выявленным ПКР в зависимости от продолжительности диализа

Fig. 2. The number of patients with newly diagnosed RCC, depending on the duration of dialysis

В соответствии с коэффициентами бинарной ло гистической регрессии было установлено,что шансы развития ПКР у пациентов, получающих лечение гемо диализом, увеличивались у мужчин (AOR 5,1; 95% ДИ 1,34-14,4; р=0,015) и при наличии множественных кист почек (AOR 3,2; 95% ДИ 1,56-16,43; р=0,008). Возраст продолжительность диализа, заболевание, приведшее к ТХПН,статистически не влияли на риск развития ПКР.

Бессимптомное течение отмечено у 22 (84,6%) больных. У двух (7,6%) пациентов имелась рецидиви рующая макрогематурия, у одного (3,8%) больного от мечалась тупая боль, в одном случае пациент поступил в экстренном порядке в связи с разрывом опухоли и за брюшинной гематомой (ПКР диагностирован только при гистологическом исследовании). У 21 (80,7%) па циента диагноз был установлен на основании ультра звукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, которое проводилось в связи с другими при чинами, а опухоль почки была случайной находкой.

В четырех (15,4%) случаях ПКР был выявлен только при гистологическом исследовании (инциден тальный ПКР), средний размер опухоли был 1 см. Три (11,5%) пациента страдали аутосомно-доминантной поликистозной болезнью почек, один (3,8%) – множе ственными приобретенными кистами почек,при этом три пациента характеризовались длительным перио дом гемодиализа (7, 11 и 19 лет).

Для уточнения диагноза у 16 (61,5%) пациентов выполнена МСКТ с контрастным усилением, чувстви тельность метода составила 75%,МРТ проведено у 9 (34,6%) больных, чувствительность составила 77,8%. Относительно низкая чувствительность данных мето дов была обусловлена малым размером ПКР у пациен тов с поликистозом почек и в одном случае имелась обширная забрюшинная гематома, не позволившая ве рифицировать опухоль при МСКТ.

Медиана размера опухоли составила 3 см (Q1-Q3: 24), у подавляющего числа пациентов имелись множественные кисты почек (n=21; 80,8%). Зависимость от гистологического типа, градации по Т (размер опухоли), по степени ядерной атипии по Фурману (Fuhrman) у пациентов представлены в таблице 1.

Таблица 1. Основные морфологические характеристики ПКР у пациентов, получающих лечение гемодиализом Tablе 1. Main morphological characteristics of RСС in patients in patients on dialysis

Характеристики Characteristics		Результат Result
Доля светлоклеточного рака, n (%) Part of clear cell renal cell carcinoma, n (%)		17 (65,4%)
Доля папиллярного рака, n (%) Part of papillary renal cell carcinoma, n (%)		8 (30,8%)
Доля хромофорного рака Part of chromophobe renal cell carcinoma		1 (3,8%)
Размер опухоли	Т1, n (%)	20 (76,9%)
	Т2, n (%)	2 (7,7%)
	Т3, n (%)	4 (15,4%)
Степень ядерной атипии по Фурману	G1, n (%)	16 (61,5%)
	G2, (n (%)	7 (26,9%)
	G3, n (%)	3 (11,5%)

Среднее время односторонней лапароскопической нефрэктомии составило 140±51 мин, а среднее время стационарного лечения – 7±3 дней. При билатеральной лапароскопической нефрэктомии среднее время составило 158±54 мин, длительность стационарного лечения – 8±2 дней. При проведении односторонней люмботомии время операции было меньше и составило 92±24 мин,а сроки стационарного лечения незначительно больше -9±3 дней (одно, двухсторонняя нефрэктомия).

Согласно протоколу нашего учреждения, всем пациентам, находящимся на программном гемодиализе, накануне операции проводится сеанс диализа без использования гепарина. Тем не менее, у 5 (19,2%) больных, которым выполнена лапароскопическая нефрэктомия, сразу после операции отмечена гиперкалиемия, потребовавшая проведения гемодиализа. У одного (3,8%) пациента, оперированного в экстренном порядке через люмботомный доступ,в послеоперационном периоде развилось рецидивирующее кровотечение на фоне системной гипокоагуляции, ему трижды была выполнена релюмботомия.Еще у одного пациента в послеоперационном периоде отмечено развитие абсцесса в ложе удаленной почки, который потребовал чрескожного дренирования. Тромбоз артериовенозной фистулы для гемодиализа развился у двух (7,6%) пациентов, им успешно проведена реконструкция.

В раннем послеоперационном периоде скончалось двое (7,6%) пациентов, один в результате развития тромбоэмболии ветвей легочной артерии и второй – в связи с развитием нозокомиальной пневмонии.

На основании стадии TNM, номограммы UICC и бальной оценки Лейбовича благоприятный онкологический прогноз отмечен у 17 (65,4%) пациентов. Медиана наблюдения за пациентами после нефрэктомии составила 20 мес. (Q1-Q3: 8,5-45 мес.), минимальный срок 2 мес., максимальный – 72 мес. Скончалось 3 (11,4%) больных. Среднее время наступления летального исхода после нефрэктомии составило 62,7±4,6 мес. (95% ДИ 53,5 – 72). Ни в одном случае смерть не была связана с прогрессированием рака почки. Один пациент скончался от острого нарушения мозгового кровообращения, второй – от тромбоэмболии ветвей легочной артерии и третий – от острого инфаркта миокарда.

ОБСУЖДЕНИЕ

В нашем исследовании достоверными предикторами развития ПКР были только мужской пол и наличие множественных кист почек. В отличие от других исследований мы не отметили достоверную связь с возрастом, длительностью диализа и заболеванием, приведшем к развитию ТХПН [1, 2]. Более того, у 13 (50%) пациентов ПКР был диагностирован в течение первого года после начала гемодиализа, что согласуется с результатами E.A. Engels и соавт. [3]. Мы полагаем, что высо- кая частота выявления ПКР в течение первого года лечения диализом обусловлена не проведением заме стительной почечной терапии,а связана с более тща тельным медицинским обследованием пациентов с впервые выявленной ТХПН. Хотя длительность диализа в нашей работе не являлась статистически достоверным фактором риска ПКР, учитывая тот факт, что трое па циентов с инцидентальным ПКР много лет находились на лечении диализом,мы окончательно не отрицаем этой взаимосвязи.

Учитывая собственные и литературные данные, принимая во внимание высокую частоту ПКР в популя ции пациентов с ТХПН,скрининг с использованием ультразвукового исследования является наиболее целе сообразным у пациентов мужского пола с наличием множественных кист почек, начиная с первого года на чала диализа. Особое внимание должно быть уделено пациентам, находящимся в листе ожидания трансплан тации почки. УЗИ обладает высокой диагностической эффективностью в первичной диагностике опухоли почки у пациентов с ТХПН [11].

Мы только в одном (3,8%) случае отметили реци дивирующее кровотечение у пациента с системной ги покоагуляцией и в одном – формирование абсцесса в ложе удаленной почки после лапароскопической неф рэктомии. У 5 (19,2%) пациентов мы столкнулись с ги перкалиемией непосредственно после нефрэктомии, при этом кардиальных осложнений не было.Всем 5 па циентам проведен сеанс гемодиализа без осложнений. О высокой вероятности развития гиперкалиемии у па циентов с ТХПН после операции сообщают и другие авторы [12]. Учитывая риск гиперкалиемии необходим интра- и послеоперационный мониторинг уровня элек тролитов крови. Для профилактики тромбоза артерио венозной фистулы целесообразно во время операции стремиться минимизировать периоды гипотонии и со блюдать правильную укладку руки. Два летальных ис хода в раннем послеоперационном периоде не были связаны непосредственно с хирургическим вмешатель ством. В целом, на основании наших и литературных данных можно утверждать, что радикальная ла пароскопическая нефрэктомия является безопасным вмешательством у пациентов на диализе, обладает удовлетворительными онкологическими результатами [13].

Оценка прогноза после радикальной нефрэктомии является основным критерием в определении сроков трансплантации почки.Стадирование по классифика ции TNM является первым инструментом для прогно зирования [14, 15]. Гистологический тип ПКР является также важным прогностическим признаком. Светло клеточный ПКР отличается худшим прогнозом по сравнению с папиллярным раком I типа и хромофоб ным ПКР [16, 17]. Пятилетняя выживаемость для свет локлеточного рака колеблется от 43% до 83%, для папиллярного рака – от 61% до 90% и для хромофорного рака – от 80% до 100% [18, 19]. Однако в связи с широким диапазоном выживаемости морфологические разновидности не следует учитывать как отдельный прогностический признак.Только наличие раб-доидной или саркоматоидной дифференцировки является предвестником неблагоприятного прогноза [20]. Степень ядерной атипии по Фурману еще один признак, который в отличие от морфологического типа доказал свою прогностическую значимость, однако его оценка тесно связана с опытом патологоанатома и не исключает субъективизма. В настоящее время рекомендуется упрощенная система градации по Фурману [21].

Прогностические системы рутинно не используются для оценки прогноза при локализованной форме ПКР, однако возможность измерять результат у пациентов с ТХПН может помочь в выборе тактики лечения, в том числе в определении сроков трансплантации почки [22]. Для оценки пятилетней выживаемости часто используется номограмма UICC, которая учитывает градацию по Т, степень ядерной атипии и общесоматический статус по ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) [23]. С целью прогнозирования риска метастазирования широко используется бальная оценка Лейбовича, суммирующая данные по параметрам Т, G, N и наличию некроза опухоли [24].

Публикации последних лет указывают на отсутствие прогрессирования ПКР после трансплантации почки без дополнительного периода наблюдения в течение 2-5 лет у больных с хорошим прогнозом [8-10]. На основании стадии TNM, номограммы UICC и бальной оценки Лейбовича благоприятный онкологический прогноз отмечен у 17 (65,4%) пациентов, а при медиане на- блюдения в течение 20 мес (Q1-Q3: 8,5-45, минимальный срок 2 месяца, максимальный – 72 месяца) не зафиксировано ни одного случая прогрессирования ПКР. Мы полностью поддерживаем авторов, утверждающих о безопасной, с точки зрения прогрессии ПКР, трансплантации почки без периода ожидания после нефрэктомии, при условии благоприятного онкологического прогноза,который может быть определен с помощью вышеуказанных инструментов [8-10].

ВЫВОДЫ

Мужской пол, множественные кисты почек являются факторами риска развития ПКР независимо от длительности диализа, однако с увеличением продолжительности заместительной почечной терапии, вероятно, увеличивается доля инцидентального ПКР. Скрининг ПКР при помощи УЗИ почек целесообразен у мужчин с ожидаемой длительной продолжительностью жизни, у которых имеются множественные кисты почек, причем скрининг необходимо начинать с первого года начала диализа.

Лапароскопическая нефрэктомия обладает удов летворительными онкологическими результатами, а частота развития инфекционно-воспалительных ге моррагических осложнений невелика. Во время и после нефрэктомии показан мониторинг уровня калия крови.

Большинство пациентов с ПКР и ТХПН характеризуются благоприятным онкологическим прогнозом и у них нет необходимости в каком-либо сроке наблюдения перед трансплантацией почки. Однако этот аспект требует дальнейшего изучения.

ЛИТЕ РАТУPA/REFERENCE S

ЛИТЕРАТУРА/REFERBNC ES