Показатели гуморального и клеточного иммунитета при различных клинических исходах у больных гемобластозами, осложненными оппортунистическими инфекциями на Крайнем Севере

Изучение иммунологических особенностей у больных лимфопролиферативными заболеваниями и оппортунистическими инфекциями является актуальной проблемой, т.к. иммунная дисфункция значительно усугубляет риск развития оппортунистических инфекций у таких пациентов, а также в связи с влиянием степени иммунологических нарушений на прогноз и течение заболевания [2].

Учитывая тот факт, что развитие инфекционных осложнений при гемобластозах обусловлено иммунной дисфункцией, в ряде случаев оценка параметров иммунитета может позволить оценить их значение при таких “жестких” клинических исходах, как общая смертность, рецидив хронического лимфопролиферативного заболевания, а также множественной миеломы [1, 9]. Подходы такого рода при оценке особенностей клинического течения у больных гемобластозами и оппортунистическими инфекциями, находящихся на программной полихимиотерапии, в настоящее время отсутствуют [3, 5, 9]. В этой связи отсутствие четких представлений о роли изменения баланса цитокинов, параметров клеточного иммунитета и уровней ряда биомаркеров, а также их динамики в соответствии с такими “конечными точками”, как общая и безрецидивная выживаемость у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями является актуальной медицинской проблемой.

Цель работы: изучить динамику ряда биомаркеров – гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы – в соответствии с такими клиническими исходами, как общая и безрецидивная выживаемость у больных лимфогранулематозом, множественной миеломой, не-ходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейко-зом.

Материал и методы

В обследование включено 260 больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями (ХЛПЗ), проживающих в Ханты-Мансийском автономном окру- ге, из них – 109 пациентов с индолентными неходжкин-скими лимфомами, 30 человек – лимфогранулематозом, 51 пациент – множественной миеломой, у 70 больных диагностирован хронический лимфолейкоз. Из инфекционных осложнений следует отметить преобладание респираторных инфекций (89,7%), из которых простой хронический бронхит составил 33,1% (86 чел.), негоспитальная пневмония – 13,8% (36 чел.), хроническая обструктивная болезнь легких – 7,3% (19 чел.), абсцесс легкого с пневмонией – 8,5% (22 чел.), фарингиты – 16,2% (42 чел.), синуситы – 10,8% (28 чел.). Сопутствующий или изолированный хронический пиелонефрит составил 12,3% инфекционных осложнений (32 чел.).

Все пациенты были включены в проспективное наблюдение с 2004 по 2010 гг. Оценка иммунологического статуса проводилась в зависимости от клинического течения заболевания при госпитализации пациента – в среднем каждые 8±4,8 мес. При расчете общей выживаемости завершенным событием считалась смерть больного от любой причины, а для безрецидивной выживаемости – рецидив и ухудшение течения заболевания [3, 7]. Анализировались иммунологические показатели, полученные на момент верификации инфекционных осложнений при последнем исследовании, которое предшествовало клиническому событию.

Определялись следующие показатели цитокинового статуса: уровень фактора некроза опухоли- α (ФНО- α ), интерферона- γ , интерлейкинов-1 β , -4, -6. Определение концентрации в плазме крови ФНО- α проводили методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием реактивов производства “BIOSOURCE”. Исследования интерферона- γ , интерлейкинов-1 β , -4, -6 в сыворотке крови осуществлялись посредством наборов ЗАО “Вектор-Бест” (Новосибирск) на анализаторе “Rayto-

2100C” (China). Концентрацию сывороточных иммуноглобулинов A, M, G определяли методом иммунофермен-тного анализа с использованием тест-системы “Иммуноглобулины А, М, G – ИФА” ООО “Гранум” (Харьков, Украина). Фагоцитарную и метаболическую активность нейтрофилов оценивали в опсоно-фагоцитарной реакции. Определение количества циркулирующих иммунных комплексов выполняли методом преципитации с помощью полиэтиленгликоля по L. Hudson, F.C. Hay [8]. Количество С-реактивного протеина (СРП) оценивали латексным методом коммерческим набором CRP Latex (Chem500).

Для статистического анализа полученных данных использовали программные пакеты STATISTICA for Windows 8.0 (Stat Soft inc., США) и Microsoft Excel, 2007 (Microsoft, США). Нормальность распределения проверяли по тесту Колмогорова–Смирнова. Описание количественных признаков проводилось с использованием параметрических методов. Достоверность разницы показателей определяли с помощью t-критерия Стьюдента одностороннего для параметрических данных [6]. Количественные показатели, которые имели нормальное распределение, представлены в виде M±SD, где М – среднее, SD – стандартное отклонение. За уровень значимости статистических показателей была принята величина p<0,05.

Результаты и обсуждение

При анализе параметров иммунитета у пациентов с неходжкинскими лимфомами и наличием фатальных (общая выживаемость) и нефатальных (безрецидивная выживаемость) событий можно отметить следующие особенности (табл. 1): в группах больных, где регистрировались указанные осложнения, наблюдались статистически значимо более высокие уровни таких биомаркеров,

Таблица 1

Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных неходжкинскими лимфомами и оппортунистическими инфекциями

Показатели	Общая выживаемость		Безрецидивная выживаемость
	Выжившие, n=91	Умершие, n=18	Нет осложнений, n=43	Есть осложнения, n=66
ФНО-α, пг/мл	46,1±36,6	69,6±38,9; p=0,015	26,1±20,6	65,6±38,5; p<0,001
Интерферон-γ, ЕД/мл	8,27±0,97	8,24±1,1; p=0,89	8,47±0,88	8,13±1,03; p=0,083
ИЛ-1β, пг/мл	6,4±3,68	3,24±2,55; p<0,001	7,57±3,22	4,71±3,56; p<0,001
ИЛ-4, пг/мл	13,5±9,4	7,45±5,02; p=0,012	13,6±8,88	11,7±9,75; p=0,302
ИЛ-6, пг/мл	26,1±16,7	14,3±11,6; p=0,007	27,2±15,0	22,2±18,3; p=0,136
Ig A, г/л	0,048±0,026	0,043±0,029;p=0,49	0,053±0,022	0,043±0,028; p=0,055
Ig G, г/л	5,75±2,46	4,32±1,51; p=0,019	6,73±2,41	4,72±2,02; p<0,001
Ig M, г/л	0,102±0,048	0,072±0,05;p=0,014	0,11±0,046	0,089±0,049; p=0,026
СРП, мг/л	12,2±9,2	26,4±22,8; p<0,001	9,42±7,61	17,9±15,2; p<0,001
C3-комплемент, г/л	0,96±0,47	0,52±0,45; p<0,001	1,25±0,37	0,65±0,40; p<0,001
C4-комплемент, г/л	0,53±0,47	0,18±0,10; p=0,003	0,87±0,50	0,21±0,08; p<0,001
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл	63,1±28,1	97,9±36,2; p<0,001	43,6±29,3	85,4±21,5; p<0,001
Фагоцитарная активность нейтрофилов, %	45,0±11,9	33,3±10,1; p<0,001	52,5±11,7	36,9±8,2; p<0,001
Фагоцитарная активность моноцитов, %	39,4±13,6	27,0±6,48; p<0,001	46,9±15,3	31,1±7,2; p<0,001
CD4/CD8	1,74±0,43	1,33±0,31; p<0,001	2,03±0,41	1,44±0,27; p<0,001
Нейтрофилы, абс.·109	2,36±0,76	1,04±0,11; p<0,001	2,87±0,71	1,67±0,54; p<0,001

Таблица 2

Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных лимфогранулематозом и оппортунистическими инфекциями

Показатели	Общая выживаемость		Безрецидивная выживаемость
	Выжившие, n=25	Умершие, n=5	Нет осложнений, n=22	Есть осложнения, n=8
ФНО-α, пг/мл	42,5±25,4	64,3±26,8; p=0,046	36,1±27,1	62,6±16,3; p=0,015
Интерферон-γ, ЕД/мл	7,67±0,93	7,34±1,70; p=0,267	6,92±0,84	7,96±0,74; p=0,008
ИЛ-1β, пг/мл	7,36±3,84	1,91±0,92; p=0,002	7,68±3,64	5,80±4,53; p=0,252
ИЛ-4, пг/мл	13,7±7,95	2,51±0,87; p=0,002	14,2±7,76	11,2±9,0; p=0,377
ИЛ-6, пг/мл	28,1±15,9	3,03±0,78; p<0,001	29,9±16,0	20,0±15,7; p=0,143
Ig A, г/л	0,049±0,025	0,012±0,09;p<0,001	0,055±0,023	0,032±0,026; p=0,03
Ig G, г/л	5,29±1,7	3,94±2,14; p=0,065	5,22±1,77	5,32±1,54; p=0,88
Ig M, г/л	0,091±0,04	0,075±0,045;p=0,21	0,093±0,043	0,083±0,034; p=0,56
СРП, мг/л	9,63±6,46	14,7±4,17; p=0,047	8,56±4,96	13,2±4,79; p=0,015
C3-комплемент, г/л	1,03±0,49	1,09±0,40; p=0,39	1,10±0,50	0,80±0,34; p=0,138
C4-комплемент, г/л	0,61±0,51	0,69±0,32; p=0,37	0,75±0,51	0,15±0,06; p=0,003
Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл	60,3±31,5	62,0±27,0; p=0,45	51,7±31,4	85,3±10,2; p=0,007
Фагоцитарная активность нейтрофилов	45,7±11,8	38,4±19,0; p=0,13	49,6±10,9	34,1±3,42; p<0,001
Фагоцитарная активность моноцитов, %	37,6±10,8	28,5±23,9; p=0,089	40,4±10,5	28,7±5,22; p=0,005
CD4/CD8	1,82±0,25	1,44±0,63; p=0,01	1,84±0,27	1,72±0,21; p=0,292
Нейтрофилы, абс.·109	2,83±0,64	1,04±0,23; p<0,001	3,13±0,38	1,76±0,33; p<0,001

Таблица 3

Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных хроническим лимфолейкозом и оппортунистическими инфекциями

Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость Выжившие, n=56 Умершие, n=14 Нет осложнений, n=22 Есть осложнения, n=48 ФНО-α, пг/мл 47,5±34,6 96,9±40,8; p<0,001 27,9±26,4 70,9±39,3; p<0,001 Интерферон-γ, ЕД/мл 2,17±0,84 2,20±1,44; p=0,916 2,22±0,64 2,16±1,11; p=0,835 ИЛ-1β, пг/мл 7,02±3,50 6,78±4,26; p=0,829 7,44±2,94 6,75±3,92; p=0,469 ИЛ-4, пг/мл 14,5±9,02 8,32±9,6; p=0,025 14,7±7,91 12,7±10,0; p=0,414 ИЛ-6, пг/мл 29,8±17,6 18,2±7,7; p=0,031 26,0±15,1 28,2±19,3; p=0,645 Ig A, г/л 0,052±0,029 0,028±0,024; p=0,007 0,058±0,025 0,042±0,03;p=0,029 Ig G, г/л 5,38±1,79 2,97±1,32; p<0,001 5,84±1,76 4,48±1,91; p=0,006 Ig M, г/л 0,097±0,049 0,078±0,053; p=0,21 0,098±0,05 0,091±0,051; p=0,589 СРП, мг/л 12,1±8,23 28,1±19,5; p<0,001 8,47±5,08 18,4±13,3; p=0,002 C3-комплемент, г/л 0,91±0,53 0,44±0,41; p=0,003 1,28±0,55 0,59±0,38; p<0,001 C4-комплемент, г/л 0,46±0,19 0,15±0,10; p=0,021 0,87±0,58 0,19±0,09; p<0,001 Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 68,4±32,6 109,6±31,8; p<0,001 42,5±35,5 92,3±24,0; p<0,001 Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 37,9±10,6 25,9±12,0; p<0,001 45,4±12,4 31,1±8,58; p<0,001 Фагоцитарная активность моноцитов, % 34,5±11,0 24,2±8,17; p=0,002 43,1±12,5 27,6±6,25; p<0,001 CD4/CD8 1,64±0,30 1,26±0,29; p<0,001 1,85±0,35 1,43±0,23; p<0,001 Нейтрофилы, абс. ·109 2,39±0,72 1,09±0,14; p<0,001 3,16±0,49 1,66±0,43; p<0,001 как ФНО-α (69,6±38,9 против 46,1±36,6; р=0,015 при анализе общей выживаемости, 65,6±38,5 против 26,1±20,6; р<0,001 – при безрецидивной), С-реактивного протеина (26,4±22,8 против 12,2±9,2 и 17,9±15,2 против 9,42±7,61 соответственно). Из показателей гуморального иммунитета статистически значимая разница при анализе общей выживаемости установлена для интерлейкинов: ИЛ-1 (p=0,008), ИЛ-4 (p=0,012), ИЛ-6 (р=0,007), иммуноглобулинов (Ig) G и М (р=0,019; p=0,014), компонентов С3- и С4-комплемента (р<0,001; p=0,003), уровня ЦИК (р<0,001); для показателей клеточного иммунитета – для фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов (р<0,001), соотношения CD4/CD8 (р<0,001) и степени выраженности нейтропении (р<0,001).

При рецидиве заболевания аналогичный результат продемонстрирован в нашем исследовании для ИЛ-1 (р<0,001), Ig G и М (р<0,001; p=0,026), уровней компонентов комплемента (р<0,001), ЦИК (р<0,001), а также всех показателей клеточного иммунитета (р<0,001). Все

Таблица 4

Изменение иммунологических показателей при последующих клинических исходах у больных множественной миеломой и оппортунистическими инфекциями

Показатели Общая выживаемость Безрецидивная выживаемость Выжившие, n=44 Умершие, n=7 Нет осложнений, n=36 Есть осложнения, n=15 ФНО-α, пг/мл 38,9±26,3 74,7±50,3; p=0,005 42,5±35,3 47,0±25,1; p=0,65 Интерферон-γ, ЕД/мл 2,61±1,03 2,21±1,10; p=0,339 2,43±1,01 2,85±1,07; p=0,19 ИЛ-1β, пг/мл 7,68±3,27 7,30±4,46; p=0,728 8,56±2,79 5,38±3,80; p=0,002 ИЛ-4, пг/мл 15,0±8,72 10,9±7,9; p=0,28 14,8±9,13 13,7±9,54; p=0,69 ИЛ-6, пг/мл 26,9±15,8 30,0±18,5; p=0,64 27,9±16,0 26,1±16,4; p=0,72 Ig A, г/л 0,088±0,041 0,060±0,026; p=0,60 0,082±0,033 0,091±0,031; p=0,81 Ig G, г/л 6,02±3,98 4,69±2,10; p=0,56 6,31±5,34 4,72±1,97; p=0,36 Ig M, г/л 0,129±0,094 0,102±0,038; p=0,59 0,134±0,115 0,103±0,052;p=0,42 СРП, мг/л 8,26±7,57 18,0±15,2; p=0,009 8,15±6,30 13,1±5,81; p=0,09 C3-комплемент, г/л 1,02±0,54 0,58±0,44; p=0,046 1,14±0,51 0,53±0,34; p<0,001 C4-комплемент, г/л 0,63±0,54 0,12±0,05; p=0,018 0,72±0,56 0,19±0,08; p<0,001 Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), ЕД/мл 62,4±31,8 106,2±36,0; p<0,001 59,1±37,3 90,9±15,8; p=0,003 Фагоцитарная активность нейтрофилов, % 37,5±10,2 29,3±8,36; p=0,051 39,2±10,4 29,6±6,13; p=0,002 Фагоцитарная активность моноцитов, % 40,5±12,0 31,2±6,69; p=0,054 42,6±12,3 31,2±5,02; p<0,001 CD4/CD8 1,70±0,27 1,44±0,22; p=0,023 1,73±0,30 1,52±0,12; p=0,011 Нейтрофилы, абс.·109 2,78±0,69 1,16±0,14; p<0,001 2,91±0,69 1,69±0,55; p<0,001 параметры, кроме уровня ЦИК, отличались выраженным снижением. Не было установлено достоверной разницы при определении уровней γ-интерферона (p=0,083).

Изменения показателей иммунного статуса установлены также для больных лимфогранулематозом (табл. 2).

Общими признаками, как и для больных с лимфомами, можно считать наличие достоверно более высоких уровней ФНО- α и СРП у пациентов с последующими фатальными и нефатальными событиями (р=0,046; p=0,015) и (p=0,047; p=0,015), а также наличие степени нейтропении (р<0,001). Как и в предыдущей группе, при последующем летальном исходе у больных наблюдалось снижение уровней интерлейкинов-1, 4, 6. Отличительными особенностями у этой группы больных было наличие высокого уровня интерферона- γ (р=0,008) при неблагоприятных исходах для безрецидивной выживаемости, а также снижение уровня иммуноглобулина А при фатальных и нефатальных событиях (р<0,001; p=0,03). Неблагоприятный прогноз для безрецидивной выживаемости у пациентов с лимфомой Ходжкина отмечен при значительном снижении уровня С4-компонента комплемента (р=0,003), уменьшении фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов (р<0,001; p=0,005), а также при повышении уровня ЦИК (р=0,007), таблица 2.

У пациентов с хроническим лимфолейкозом, как и у больных лимфомами, измерения иммунологических показателей при анализе общей и безрецидивной выживаемости демонстрируют следующие изменения: высокие уровни ФНО-α (p<0,001) и СРП (p<0,001; р=0,002), выраженную степень нейтропении (р<0,001), уменьшение фагоцитарной активности (р<0,001) и уменьшение соотношения CD4/CD8 (р<0,001), низкие уровни IgA (p=0,007; p=0,029) и IgG (p<0,001; р=0,006), снижение содержания компонентов С3 (p=0,003; p<0,001) и С4-ком-племента (p=0,021; р<0,001), а также высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (р<0,001), таблица 3.

При множественной миеломе риск фатальных событий был выше для больных, у которых определялись более высокие значения уровней ФНО- α (р=0,015), С-реак-тивного протеина (р=0,009), циркулирующих иммунных комплексов (p<0,001), снижение абсолютного числа нейтрофилов (p<0,001), снижение соотношения CD4/CD8 (р=0,023), уменьшение уровней компонентов С3 (p=0,046) и С4 (p=0,018) комплемента (табл. 4). Для без-рецидивной выживаемости у пациентов с неблагоприятными клиническими осложнениями отмечено снижение уровня интерлейкина-1 (р=0,002), С3 и С4-компонентов комплемента (р<0,001), всех измеряемых показателей клеточного иммунитета (р<0,001), а также прирост циркулирующих иммунных комплексов (р=0,003).

Выводы

• 1.    Возможность фатальных и нефатальных клинических исходов у больных лимфогранулематозом, множественной миеломой, неходжкинскими лимфомами, хроническим лимфолейкозом и инфекционными осложнениями связана с выраженными изменениями уровней фактора некроза опухолей, изменениями активности гуморальных и клеточных компонентов иммунной системы, изменением содержания некоторых компонентов комплемента.

• 2.    Неблагоприятные клинические исходы у больных лимфогранулематозом характеризуются преимущественным повышением уровня интерферона– γ (р=0,008) при неблагоприятных исходах для безре-ци и снижением уровня иммуноглобулина А в плазме крови среди остальных параметров иммунитета.

• 3.    Характерными особенностями изменений компонентов клеточного и гуморального иммунитета у боль-

• ных неходжкинскими лимфомами при возможном неблагоприятном исходе являются снижение уровня в плазме крови С4-компонента комплемента и уменьшение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов.

• 4.    Риск фатальных исходов у больных лимфолейкозом и множественной миеломой связан с существенным повышением уровней фактора некроза опухоли и С-реактивного протеина в плазме крови, повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов и уменьшением соотношения CD4/CD8.