Показатели врожденного иммунитета - особенности диагностики тревожных расстройств у женщин

Тревожные расстройства являются самой распространенной группой среди психических заболеваний в мире, характеризуются многообразием клинических проявлений, с более высокой частотой наблюдаются у женщин [1, 2].

В повседневной клинической практике встречаются пациенты с психическими нарушениями, сопровождающимися приступами интенсивной и мучительной тревоги [3, 4], которая проявляется в структуре панического расстройства или органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Дифференциация между ними затруднена ввиду имеющегося сходства клинических проявлений. В обоих случаях приступы внезапной выраженной тревоги протекают с беспокойством, психовегетативной симптоматикой в виде повышения артериального давления, учащения пульса, а также головными болями, нарушениями сна, снижением настроения и т.д. Для постановки диагноза «Паническое расстройство» у пациента не должно быть соматического заболевания, взаимосвязанного с появлением эпизодической пароксизмальной тревожности. Однако на практике, особенно у больных среднего и старшего возрастов, часто отмечаются признаки церебрально-органической недостаточности ЦНС, в то время как пациенты без органической отягощенности - достаточно редкое явление в стационарной практике. Так как во время приступов тревоги, панических пароксизмов за счет вегетативных нарушений даже при отсутствии такой отягощенности почти всегда выявляются симптомы, традиционно считающиеся «органическими». Её присутствие, подкрепленное данной «органической» симптоматикой, не только приводит к гиперболизации церебральноорганического фактора психических нарушений, сопровождающихся тревогой, но и к чрезмерной диагностике органических тревожных расстройств.

Преувеличение значения органической детерминированности приводит к недооценке социально-психологических причин, что способствует негативной динамике и прогрессированию заболевания. И та, и другая крайность становятся причиной диагностических ошибок, что понимается только в дальнейшем, уже ретроспективно, а потеря времени и некорректно подобранная терапия ухудшают психическое и соматическое состояние больных, способствуют повышению рисков для жизни и здоровья, снижают качество жизни пациентов. Своевременная диагностика и раннее начало адекватной терапии расстройств тревожного спектра позволяют значительно улучшить качество жизни пациентов.

Современными исследованиями доказано взаимодействие нервной и иммунной систем [5, 6, 7, 8], показана значимая роль их взаимовлияния при тревожных состояниях [9, 10], исследуется связь панического расстройства с соотношением фенотипов иммунокомпетентных клеток [11, 12]. На основании данных психологического тестирования и иммунобиологического исследования разработаны способ прогнозирования риска формирования панического расстройства на ранней стадии заболевания [13] и способ прогнозирования риска формирования органического тревожного расстройства [14].

Динамика органического заболевания сосудистого генеза и течение панического расстройства биологически детерминированы. Социальнопсихологические факторы в данном случае чаще выступают в роли триггера либо искажают воздействие, влияя на патоморфоз. Учитывая вышеизложенное, поиск биологических критериев и предикторов дифференциальной диагностики данных психических нарушений становится актуальной научно-прикладной клинической и медико-социальной задачей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выделение иммунологических показателей для дифференциальной диагностики тревожных расстройств у женщин - панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами проведено комплексное клиникопсихопатологическое, психологическое и иммунобиологическое обследование 46 женщин, поступивших на стационарное лечение в клинику НИИ психического здоровья Томского НИМЦ. Средний возраст пациенток составил 50,0±10,8 года. Клиническую верификацию проводили согласно критериям МКБ-10. Было сформировано две группы исследования. В 1-ю группу вошли пациентки с паническим расстройством (F41.0; n=24), 2-я группа была сформирована из пациенток с органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.41; n=22). Ведущими клиническими синдромами в обеих группах являлись тревожно-фобический и тревожно-астенический.

Уровень тревожности оценивали согласно опроснику личностной и реактивной тревожности Ч.Д. Спилбергера в адаптации Ю.Л. Ханина.

В качестве материала для иммунологического исследования была использована венозная кровь исследуемых лиц, которую забирали из локтевой вены утром натощак с использованием стериль- ной системы однократного применения Vacutainer (Becton Dickinson, USA): для фенотипирования иммунокомпетентных клеток – в пробирки с антикоагулянтом ЭДТА, для получения сыворотки крови – в пробирки с активатором свертывания крови, для определения фагоцитарной активности лейкоцитов – в пробирки с антикоагулянтом гепарином.

Применялись лабораторные методы исследования пациентов с тревожными расстройствами: фенотипирование лимфоцитов методом проточной цитометрии системы Facs Calibur (BD, USA) с использованием серии реагентов BD Multitest™ (BD, USA). Определяли: 1) количество Т-лимфоцитов (CD45+CD3+CD19–-фенотипа), Т-хелперов (CD45+CD3+CD4+-фенотипа), Т-цитотоксических лимфоцитов (СD45+CD3+CD8+-фенотипа), В-лимфоцитов (CD45+CD3–CD19+-фенотипа), NK-клеток (CD45+CD3–CD16+CD56+-фенотипа); 2) концентрацию сывороточных иммуноглобулинов классов М, G, А методом имму-ноферментного анализа с использованием стандартных наборов ИФА-БЕСТ (АО «Вектор Бест», Россия) в соответствии с инструкцией к наборам; регистрацию результатов осуществляли на автоматическом ИФА-анализаторе «Lazurite» (USA); 3) уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови полиэтиленгликолевым методом; 4) фагоцитарную активность полиморфно-ядерных нейтрофилов в тесте с меламин-формальдегидным латексом.

В качестве контроля были приняты показатели тревожности и иммунологические данные 37 практически здоровых женщин.

Статистический анализ проводили с использованием STATISTICA для Windows, версия 12.0 путем сравнения независимых выборок с помощью U-критерия Манна‒Уитни. Критический уровень значимости принимался равным 0,05. Описательная статистика и табличные данные представлены медианой [Ме] и межквартильным интервалом [LQ–UQ].

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

В таблице 1 приведены количественные данные психологического обследования женщин с тревожными расстройствами и здоровых женщин группы контроля. Сравнительный анализ результатов показал статистически значимое повышение уровней реактивной и личностной тревожности у женщин с тревожными расстройствами обеих групп по сравнению с таковыми значениями у женщин группы контроля. В группе женщин с паническим расстройством по сравнению с женщинами с органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга выявлен статистически значимо более высокий (р 2 =0,000114) уровень реактивной тревожности ‒ 50 [46–54] баллов против 42 [35–45] баллов. Различия между показателями личностной тревожности у пациентов с разным проявлением тревожных расстройства не достигают уровня статистической значимости.

Таблица 1. Сравнительное распределение показателей реактивной и личностной тревожности по Шкале Спилбергера-Ханина в обследуемых группах больных и здоровых женщин

Показатель	Группа обследуемых пациентов			р 2
	Здоровые женщины (n=37)	Паническое расстройство (n=24)	Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (n=22)
Реактивная тревожность, баллы	36 [33–39]	50 [46–54] р 1 =0,000001	42 [35–45] р 1 =0,022534	0,000114
Личностная тревожность, баллы	34 [30–37]	53 [42–60] р 1 =0,000001	51 [46–55] р 1 =0,000001	0,944399

П р и м е ч а н и е. Достоверность различий: р 1 ‒ по отношению к здоровым женщинам; р 2 ‒ между группами пациентов с тревожными расстройствами.

Результаты лабораторного обследования пациентов и здоровых лиц представлены в таблице 2. Сравнительный анализ количественных данных иммунологического исследования женщин трех групп (с паническим расстройством, органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга и здоровых) продемонстрировал: 1) снижение содержания Т-хелперов (%) ‒ 47 [40–52], р1=0,066264, 42 [39– 48], р1=0,003916, 48 [43–55]; 2) повышение Т-цитотоксических лимфоцитов (%) ‒ 28 [24–33], р1=0,009052, 30 [28–32], р1=0,000223, 24 [20–30]; 3) повышение В-лимфоцитов (%) ‒ 12 [10–18], р1=0,029032; 13 [10–15], р1=0,044708, 11 [7–14]. Существенные различия между группами пациентов (с паническим расстройством, органическим тревожным расстройством в связи с сосудистым заболеванием головного мозга) и здоровыми женщинами выявлены по параметрам врожденного иммунитета, что подтверждается: 1) статистически значимым более низким количеством NK-клеток (%) ‒ 10 [7–12] и 16 [13–18], р2=0,000007; 2) статистически значимым более высоким фагоцитарным индексом нейтрофилов (%) ‒ 62 [57– 67] и 48 [42–56], р2=0,000009.

Таблица 2. Сравнительное распределение показателей клеточного иммунитета в обследуемых группах больных и здоровых женщин

Показатель	Группа обследуемых пациентов			р2
	Здоровые женщины (n=37)	Паническое расстройство (n=24)	Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (n=22)
Лейкоциты, 109/л	6,5 [5,7-7,5]	6,3 [5,1-7,4], р 1 =0,178987	6,6 [5,7-7,4], р 1 =0,696568	0,235774
Лимфоциты, %	36 [30-40]	38 [30-45], р 1 =0,191874	34 [31-40], р 1 =0,625942	0,158439
Т-лимфоциты (CD45 + CD3 + CD19-), %	76 [68-80]	76 [70-80], р 1 =0,841411	74 [68-79], р 1 =0,585717	0,550719
Т-хелперы (CD45 + CD3 + CD4 + ), %	48 [43-55]	47 [40-52], р 1 =0,066264	42 [39-48], р 1 =0,003916	0,220816
Т-цитотоксические лимфоциты (CD45 + CD3 + CD8 + ), %	24 [20-30]	28 [24-33], р 1 =0,009052	30 [28-32], р 1 = 0,000223	0,105325
В-лимфоциты (CD45+CD3-CD19+), %	11 [7-14]	12 [10-18], р 1 =0,029032	13 [10-15], р 1 =0,044708	0,889067
NK-клетки ( 045 + 1 )3 CD16 + CD56 + ), %	12 [8–16]	10 [7–12], р 1 =0,018621	16 [13–18], р 1 =0,005234	0,000007
ЦИК, усл. ед.	67 [49-79]	67 [51-99], р 1 =0,530565	70 [59-97], р 1 =0,368354	0,220816
IgM, г/л	2,07 [1,54-2,42]	1,75 [1,17-2,41], р 1 =0,538423	2,04 [1,24-2,59], р 1 =0,739625	0,561116
IgG, г/л	15,27 [12,48-8,37]	15,84, [12,4-19,78], р 1 =0,394700	16,46, [14,73-18,59], р 1 =0,067894	0,377020
IgA, г/л	1,74 [1,33-2,17]	1,60 [1,14-2,35], р 1 =0,558322	1,86 [1,43-2,41], р 1 =0,236744	0,245085
Фагоцитарный индекс нейтрофилов, %	54 [48–58]	62 [57–67], р 1 =0,000005	48 [42–56], р 1 =0,101367	0,000009
Фагоцитарное число	6,3 [5,5-7,6]	6,1 [4,8-6,7], р 1 =1,824694	6,1 [5,2-6,4], р 1 =0,312331	0,744830

Примечание. Достоверность различий: p i - по отношению к здоровым женщинам; р₂ - между группами пациентов с тревожными расстройствами.

При расстройствах органического регистра ключевая роль принадлежит соматическим заболеваниям сосудистого генеза, которые служат источником нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера, расстройств ликвородинамики, возникновения патологической интероцептивной импульсации, активации микроглии, усиления продукции различных медиаторов процесса воспаления [23, 24, 25]. В научной литературе обсуждается изменение показателей врожденного и адаптивного иммунитета на фоне артериальной гипертонии, возможная связь выявляемых в крови маркеров воспаления при атеросклерозе и ассоциированных с ним сердечнососудистых заболеваниях. Отражена роль иммунной системы в патогенезе АГ, зависимость изменений показателей от тяжести заболевания и поражения органов-мишеней [14]. Возрастает интерес к системе цитокинов, вялотекущему воспалительному процессу с развитием АГ, установлению роли медиаторов воспаления [26, 27]. Разные субпопуляции клеток (дендритные, моноци-ты/макрофаги и NK-клетки, В- и Т-лимфоциты), участвующие во врожденных и адаптивных иммунных реакциях, способствуют поражению сосудов и почек при гипертензии [28, 29].

На основании полученных данных был разработан способ дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. При поступлении пациента в психиатрический стационар кроме общеклинического обследования оценивают уровень тревожности и определяют показатели системы иммунитета. При уровне реактивной тревожности 46 баллов и более, количестве натуральных киллеров 12% и менее, фагоцитарном индексе нейтрофилов 57% и более диагностируют паническое расстройство, а при значениях реактивной тревожности 45 баллов и менее, количестве натуральных киллеров 13% и более, фагоцитарном индексе нейтрофилов 56% и менее диагностируют органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга. Данный способ запатентован [30].

Далее приведены клинические примеры прогнозирования панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга с использованием уровня реактивной тревожности и показателей врожденного иммунитета.

Клинический пример 1 . Пациентка Т., 48 лет, кассир. Диагноз: Паническое расстройство (F41.0).

Психический статус. Выглядит соответственно паспортному возрасту. В беседу вступает охотно, напряжена в начале разговора. Эмоциональновзволнованным голосом выражает свое душевное состояние, активно жестикулирует. Мимикой подчеркивает тягостные эмоциональные переживания.

В месте нахождения, времени и собственной личности ориентирована верно. Настроение сниженное, с оттенком недовольства, неуступчива, напряжена, гневлива. Отвечает в плане поставленных вопросов. Жалобы акцентирует на опасениях возможного возобновления приступообразных состояний, возникающих при появлении «малейшего волнения» или спонтанно. Во время приступа испытывает тревогу, беспокойство, внутреннее напряжение с дрожью в теле, «происходит спазм дыхания», не может вдохнуть воздух «полной грудью», ощущает учащенное сердцебиение, урчание и вздутие живота. На высоте приступа возникает страх смерти, «предчувствие и ожидание», что задохнется, так как «перестанет поступать кислород» или «не выдержит сердце». Не скрывает, что «всегда была склонна к бурным переживаниям», но в последнее время стала более нервозной, раздражительной, легко ранимой. Испытывает трудности при засыпании ночью, сон тревожный, поверхностный, с частыми пробуждениями. Фиксирована на своем «непонятном» состоянии. Неоднократно возвращается к теме о возможном возобновлении «приступов» и их влиянии на состояние здоровья, опасается, что они «могут остаться на всю жизнь». Требует от врача гарантий, что приступы не возобновятся.

Активно ищет помощи, надеется на «понимание и поддержку». Мышление последовательное, в обычном темпе. Память на прошедшие и настоящие события сохранена. Интеллект соответствует образу жизни и полученному образованию. Суицидальные мысли отрицает. Продуктивные расстройства не выявлены. Психический статус квалифицируется тревожно-фобическим синдромом с психовегетативной симптоматикой (покраснение лица, дрожание рук, потливость, головокружение).

По Шкале Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 46 баллов, личностная тревожность – 38 баллов.

Иммунологическое обследование: лейкоциты 5,5х109/л, лимфоциты 36%, Т-лимфоциты 70%, Т-хелперы 44%, Т-цитотоксические лимфоциты 27%, В-лимфоциты 18%, NK-клетки 12%, ЦИК 92 усл. ед., IgМ 2,2 г/л, IgG 14,8 г/л, IgА 2,62 г/л, фагоцитарный индекс нейтрофилов 57%, фагоцитарное число 6,2.

Клинический пример 2 . Пациентка С., 42 года, специалист. Диагноз: Паническое расстройство (F41.0).

Психический статус. Выглядит соответственно паспортному возрасту, одета опрятно. Волосы взъерошены, декоративной косметикой не пользуется. Анамнестические сведения излагает подробно, охотно. Рассказывая о себе, ждет одобрения и похвалы. С этой целью демонстративно преуменьшает значимость достижений и социальных успехов. Напряжена, суетлива, постоянно перебирает пальцы рук. Обращается с просьбой перейти в палату, где мало пациентов, так как «люди раздражают», нет желания ни с кем общаться, отвечать на вопросы. В процессе беседы постепенно расслабляется, начинает плакать, особенно после рассказа о «невероятно тяжелом» состоянии и страхе сумасшествия. При этом говорит, что старается контролировать себя и «запрещает» себе плакать, так как «это ненормальная реакция». Жалуется на внезапные, без видимых причин приступы тревоги с головокружением, подъемом АД до высоких показателей, с потемнением в глазах, «предобморочными состояниями», дрожью в теле и конечностях, потребностью в постоянном движении. Длительность приступа тревоги 30-40 минут. В межприступный период из-за страха повторения приступа в любой момент и вероятности оказаться без помощи близких предпочитает не оставаться одна. Из-за сниженного настроения сузила круг общения, уменьшилась работоспособность, не может сконцентрировать внимание на выполняемой деятельности. Отмечает слабость, вялость, тревогу. Сон в течение 6 часов, без чувства отдыха. Суицидальные мысли отрицает. Мышление последовательное. Психотической симптоматики не выявлено. Психический статус квалифицируется тревожно-фобическим синдромом.

По Шкале Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 65 баллов, личностная тревожность – 53 балла.

Иммунологическое обследование: лейкоциты 7,0х109/л, лимфоциты 38%, Т-лимфоциты 78%, Т-хелперы 48%, Т-цитотоксические лимфоциты 30%, В-лимфоциты 16%, NK-клетки 6%, ЦИК 78 усл. ед., IgМ 1,5 г/л, IgG 20,5 г/л, IgА 2,25 г/л, фагоцитарный индекс нейтрофилов 88%, фагоцитарное число 8,0.

Клинический пример 3 . Пациентка О., 56 лет, фельдшер. Диагноз: Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.41).

Психическое состояние. В месте нахождения, времени, собственной личности ориентирована верно. Настроение сниженное, с преобладанием раздражительности и недовольства. В жалобах акцентирует внимание на выраженном беспокойстве, нервозности, раздражительности, неустойчивости эмоций, которые «перестала контролировать». Считает, что «за последнее время изменилась до неузнаваемости», близкие и коллеги по работе обращают внимание на не присущую ей ранее нервозность. Отмечает, что после «эмоционального срыва» долго не может успокоиться, расслабиться. На этом фоне испытывает ощущение «тяжести» в голове. Беспокоят интенсивные головные боли в затылочной и лобной областях, усиливающиеся при эмоциональном реагировании, повышении АД до 180/100 мм рт. ст. или перемене погодных условий. Обеспокоена своим «ненормальным» состоянием во время участившихся эпизодов повышения артериального давления (дрожание всего тела, учащенное сердцебиение, страх смерти). Жалуется на «периодические» трудности при засыпании ночью. Считает, что в связи с «изменениями в эмоциональном состоянии» появились «нарушения памяти, несобранность, невнимательность». Мышление последовательное, конкретное, обстоятельное. Память на текущие события незначительно снижена. Психическое состояние квалифицируется тревожно-цефалгическим синдромом.

По Шкале Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 45 баллов, личностная тревожность – 37 баллов.

Иммунологическое обследование: лейкоциты 6,9х109/л, лимфоциты 43%, Т-лимфоциты 76%, Т-хелперы 54%, Т-цитотоксические лимфоциты 22%, В-лимфоциты 11%, NK-клетки 13%, ЦИК 140 усл. ед., IgМ 2,4 г/л, IgG 16,9 г/л, IgА 2,66 г/л, фагоцитарный индекс нейтрофилов 56%, фагоцитарное число 6,4.

Клинический пример 4 . Пациентка Н., 54 года, артист филармонии. Диагноз: Органическое тревожное расстройство в связи с сосудистым заболеванием головного мозга (F06.41).

Психическое состояние. Внешне выглядит моложе паспортного возраста. Перед беседой с доктором смотрится в зеркало, поправляет прическу, чтобы убедиться, что внешне все в порядке. Одета опрятно, волосы аккуратно причесаны, декоративной косметикой не пользуется. Мимика живая и выразительная, выражение лица уставшее. Позиция активная и уверенная, походка быстрая и энергичная, во время беседы часто меняет позу, излишне жестикулирует. Говорит громким модулированным голосом, отличается многословием, речь с грудным придыханием, голосовая и интонационная выразительность. В диалоге стремится взять инициативу на себя. В изложении жалоб (на нестабильное настроение, тревогу, иногда «отчаяние, апатию», раздражительность), способе подачи себя демонстративна, эмоционально лабильна. В суждениях категорична. Испытывает тревогу за собственное здоровье. Сообщает об эпизодических нарушениях сна с трудностями при засыпании и частыми пробуждениями, подъёмах АД до 160 мм рт. ст., приступообразных головных болях сжимающего характера, головокружении и шуме в ушах, метеочувствительности, непереносимости жары. Быстро освоилась в отделении, в силу мнительности требует к себе исключительного внимания, диктует лечение, врачебные рекомендации выполняет по собственному усмотрению, режим не нарушает, стремится быстрее пройти процедуры.

По Шкале Спилбергера-Ханина: реактивная тревожность – 40 баллов, личностная тревожность – 47 баллов.

Иммунологическое обследование: лейкоциты 5,3х109/л, лимфоциты 32%, Т-лимфоциты 66%, Т-хелперы 46%, Т-цитотоксические лимфоциты 20%, В-лимфоциты 14%, NK-клетки 20%, ЦИК 106 усл. ед., IgМ 1,8 г/л, IgG 17,8 г/л, IgА 2,2 г/л, фагоцитарный индекс нейтрофилов 42%, фагоцитарное число 3,5.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Сравнительный анализ данных психологического и иммунологического обследования женщин с тревожными расстройствами продемонстрировал повышение уровней реактивной и личностной тревожности и разнонаправленные изменения в системе иммунитета по сравнению со здоровыми. Показано, что в отличие от органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга паническое расстройство характеризуется повышением уровня реактивной тревожности и количественными изменениями параметров врожденного иммунитета, а именно снижением количества натуральных клеток-киллеров и повышением фагоцитарной активности нейтрофилов. На основании полученных данных предложен новый способ, который расширяет арсенал методов диагностики особенностей течения непсихотических психических расстройств с тревожной симптоматикой и предоставляет возможность повысить точность дифференциальной диагностики панического расстройства и органического тревожного расстройства в связи с сосудистым заболеванием головного мозга, что способствует правильному подбору адекватной терапии и повышению эффективности лечения указанного контингента больных.