Половые различия клинических и радиологических показателей у пациентов с ремиттирующим типом течения рассеянного склероза в Курской области

Рассеянный склероз (РС) – это аутоиммунное хроническое демиелинизирующие и нейродегенеративное заболевание ЦНС, а также основная причина нетравматической неврологической инвалидности у людей [1]. На сегодняшний день существует значительный прогресс в разработке препаратов для лечения рецидивирующе-ремиттирующего РС, однако терапия проградиентных форм заболевания остается безрезультатным. Эта нереализованная клиническая потребность заключается в сложном течении патофизиологических механизмов, вовлеченных в прогрессирование РС. Продолжительное воспаление, ограниченное гематоэнцефалическим барьером и сопровождаемое активацией микроглиальных клеток, а также длительным участием Т- и В-клеток, является ключевой патологической чертой данного про-

Боломатов Н.В., Шульженко Е.А., Масалева И.О., Молчанов И.П.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ C РЕМИТТИРУЮЩИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ цесса. Такое воспаление способно усугублять повреждение митохондрий в нейронах, что приводит к снижению энергообеспечения аксонов, в свою очередь, усиливая их деградацию. Препятствующая росту и воспалительная среда, характерная для повреждений, мешает процессу ремиелинизации, который может предотвратить дегенерацию аксонов. К тому же, ускорение нейродегенера-тивных процессов связано с изменённой активностью ионных каналов на поверхности оголённых аксонов [2; 3]. Принимая во внимание актуальные исследования наиболее частым расположением очагов демиелинизации при РС является перивентрикулярная область, юкстакортикальная область, мозолистое тело, мозжечок, шейный и грудной сегменты спинного мозга [4]. У мужчин чаще наблюдается негативное воздействие, обнаруживаемое гипоинтенсивными очагами при проведении МРТ, и более серьезное протекание заболевания по сравнению с женщинами, что свидетельствует о нейродегенеративном характере. Результаты диффузионной МРТ показали, что у мужчин с РС наблюдается более высокая скорость микроструктурных изменений. В то время как у женщин преобладает воспалительный тип [5; 6]. Существуют различные точки зрения относительно характеристик и особенностей клиники в данной области. Работы A. Hartmann подчеркивают влияние местоположения демиелинизации в задней черепной ямке и спинном мозге на показатель EDSS (Expanded disability status scale), в то время как исследования А.B. Cohen указывают на сходные тенденции: связь между уровнем инвалидности и местом очагового процесса в шейном отделе спинного мозга, но отрицает взаимосвязь с корой и белым веществом больших полушарий [6; 7]. Обширное количество разнообразных исследований, ограниченных числом пациентов и методами анализа результатов, подчеркивает важность изучения гендерных особенностей размещения очагов, а также взаимосвязи морфологических и количественных характеристик очагов и показателей инвалидизации в Курской области.

Цель исследования заключается в анализе гендерных особенностей в расположении зон демиелинизации, связи между морфологическими и количественными особенностями очаговых изменений и инвалидизацией у больных РС.

Материалы и методы

В данное исследование были отобраны пациенты Курской областной многопрофильной клинической больницы с 2017 по 2024 гг., получавшие амбулаторнополиклиническую помощь в кабинете РС. Принимая во внимание критерии исключения: присутствие сопутствующих нейродегенеративных расстройств, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и нейроинфекций, диагностируемых по результатам МРТ (Т1 и Т2-ВИ, FLAIR), беременности, перенесенного COVID-19, также не беря в расчет неопределенную давность и иные клинические формы РС, были отобраны на 103 пациента с диагнозом РС ремиттирующе-рецидивирующего течения, которые проходили лечение с использованием препаратов, изменяющих течение заболевания (ПИТРС). Срок заболевания составил от 1,7 до 2 лет. При постановке диагноза проводился учет результатов МРТ, соответствующих критериям по McDonald W.I. (2017), сбор анамнеза болезни и осуществлялась оценка неврологического статуса. Исследование согласовано с локальным этическим комитетом Курского ГМУ от 13.08.2019 (Протокол №3). В данной работе использовались шкалы инвалидизации EDSS по J. Kurtzke для оценки клинического состояния пациентов. Средний возраст пациентов – 39 (SD-11,7, размах 19-69). Показатель инвалидизации варьировал от 0,5 до 7 баллов по шкале EDSS (средний балл – 3,47).

Исследование локализации очагов демиелинизации было направлено на выявление часто встречающихся областей поражения, таких как лобная, теменная, височная, затылочная доли, перивентрикулярная зона, мозолистое тело и таламус, а также ствол мозга, мозжечок и шейный, поясничный отделы спинного мозга. Методом МРТ (T1 и T2-weighted, FLAIR) были проанализированы данные в период стабильной ремиссии. В исследовании были выделены две группы по половому признаку: мужчины (49 человек) и женщины (54 человека), исходя из критерия χ² с коррекцией на правдоподобие и соотношением шансов с доверительным интервалом 95%. После выполнения post-hoc анализа с использованием х 2 -квадрата и 2 x 2 таблицы с поправкой Бенджамини-Хохберга, проверили нормальность распределения данных с помощью критерия Шапиро-Уилка и box-plot. Для оценки воздействия половой принадлежности на нейрорадиологическую картину РС был проведен парный анализ с применением t-критерия Стьюдента для независимых совокупностей. Исследование корреляции между размерами очага и индексом инвалидизации было осуществлено с использованием коэффициента корреляции Пирсона. Статистический анализ был проведен в программах MS Excel и Statistica 13.3, причем уровень значимости был установлен на уровне p<0,05.

Результаты

Количественное распределение очагов демиелинизации при рассеянном склерозе продемонстрировано на диаграммах, показывающих особенности локализации патологического процесса у пациентов женского (рис.1) и мужского пола (Рис. 2). Так, доля очагов, расположенных в лобных долях, составила 83,3% у женщин и 91,7% у мужчин. Очаги в височной области встречались примерно одинаково часто в обеих группах: у мужчин – 77,5%, у женщин – 77,7%. Аналогичная тенденция наблюдалась и для очагов в теменной области – 81,6 и 79,6%, соответственно. В затылочной области демиелинизация была более распространена у женщин (35,1%) по сравнению с мужчинами (22,4%). Однако статистически значимых различий между указанными группами не было обна-

Боломатов Н.В., Шульженко Е.А., Масалева И.О., Молчанов И.П.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ C РЕМИТТИРУЮЩИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ ружено (p<0,05). Один из диагностических критериев РС по Макдональду В.И. – наличие более трех очагов в перивентрикулярной области, поэтому для включения по данному критерию требовалось наличие более пяти очагов. У женщин было выявлено наличие демиелинизации в 72,2% случаев, в то время как у мужчин этот показатель составил 97,9%, что указывает на значительные различия (p<0,05). В мозолистом теле у мужчин чаще наблюдалось присутствие очагов демиелинизации, чем у женщин – 46,2% против 65,3% (p<0,05). Локализация очагов в таламусе у пациентов женского пола составила 7,4%, в то время как у мужчин этот показатель был равен 0%, что свидетельствует о редком распространении демиелинизирующего процесса в этой области. Распределение очагов в стволе мозга у мужчин составила 48,9% по сравнению с женским полом (38,8%). При анализе данных по области мозжечка было обнаружено, что у мужчин доля очагов составила 46,9%, в то время как у женщин этот показатель был равен 29,6% (p<0,05). По частоте локализации в спинном мозге были выделены две группы с преобладанием очагов в шейном и поясничном отделах. В шейном отделе демиелинизирующий процесс был более выражен у мужчин (79,6%) по сравнению с женщинами (40,7%), что является статистически значимым (p<0,05), в то время как в поясничном отделе количественные показатели составили 44,9% у мужчин и 50% у женщин.

Изучение влияния распространенности димиелинизирующего процесса в популяции мужчин и женщин выявило достоверные различия: 27,1 против 18,3 (p<0,05). Соотношение размеров ведущего очага у пациентов с РС (min/max): у мужского пола – 0,52±0,44/1,32±0,3 против 0,62±0,7/1,87±0,46 у женского (p<0,05).

Корреляционный анализ с использованием критерия Спирмена выявил достоверное влияние количества очагов на EDSS в мужской популяции (p<0,05). Изучение влияния размеров ведущего очага (min/max) на показатель инвалидизации продемонстрировало наличие достоверной умеренной положительной связи у пациентов женского пола (ρ = 0,397; p<0,05).

Обсуждение

Исследование показало, что распределение очагов у пациентов с РС соответствует общепринятым представлениям о локализации демиелинизации, с акцентом на поражениях в области перивентрикулярных структур, субкортикальной зоны, а также в лобных, теменных и височных долях. При этом мужчины чаще страдают от очагов в перивентрикулярной зоне, а также их поражения встречаются чаще в мозолистом теле, мозжечке, стволе и шейном отделе спинного мозга. У женщин же отмечается более ограниченное распространение поражений в ЦНС при РС. Анализа распределения и количества очагов в зависимости от пола подчеркивает более неблагоприятное течение болезни у мужчин. Однако исследование показало отсутствие прямой корреляции между объемом демиелинизации и уров-

Очаги PC в МТ            II Очаги PC в Т ■ ■ Очаги PC в СМ

Очаги PC в М             ■ ■ Очаги PC в ШО ■ и Очаги PC в ПО

Рис. 1. Особенности локализации очагов димиелинизации у пациентов женского пола. Примечание: ЛД (лобная доля), ВД (височная доля), ТД (теменная доля), ЗД (затылочная доля), ПВ (перивентрикулярно), МТ (мозолистое тело), Т (таламус), СМ (ствол мозга), М (мозжечок), ШО (шейный отдел), ПО (поясничный отдел).

Общее кол-во мужчин

Очаги PC в ТД

Очаги PC в МТ

Очаги PC в М

I 1 Очаги PC в ЛД ■ II Очаги PC в ЗД ■ I Очаги PC в Т ■ 11 Очаги PC в ШО

■ ■ Очаги PC в ВД ■ ■ Очаги PC в ПВ ■ ■ Очаги PC в СМ ■ ■ Очаги PC в ПО

Рис. 2. Особенности локализации очагов димиелинизации у пациентов мужского пола. Примечание: ЛД (лобная доля), ВД (височная доля), ТД (теменная доля), ЗД (затылочная доля), ПВ (перивентрикулярно), МТ (мозолистое тело), Т (таламус), СМ (ствол мозга), М (мозжечок), ШО (шейный отдел), ПО (поясничный отдел).

нем инвалидизации по EDSS в обоих полах. Отсутствие значительных различий в уровне инвалидизации может быть обусловлено возрастными факторами, поскольку женщины в исследуемой группе были старше. Современные взгляды на более серьезный характер болезни у пациентов с поздним началом заболевания находят подтверждение в этих результатах, как было зафиксировано в литературе [9].

Молодые мужчины демонстрируют неврологические нарушения, сравнимые с женщинами, при более или менее одновременном развитии симптомов. Размеры воспалительных очагов не проявляют значительных различий между полами. Тем не менее, при анализе морфологических особенностей зоны демиелинизации и уровня инвалидизации по шкале EDSS у женщин выявляется слабая, но заметная корреляция, указывающая на влияние размера очага на тяжесть заболевания. В то же время, у мужчин доминирующей ролью в ухудшении

Боломатов Н.В., Шульженко Е.А., Масалева И.О., Молчанов И.П.

ПОЛОВЫЕ РАЗЛИЧИЯ КЛИНИЧЕСКИХ И РАДИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ C РЕМИТТИРУЮЩИМ ТИПОМ ТЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА В КУРСКОЙ ОБЛАСТИ состояния занимает пространственное распределение демиелинизирующего процесса, что подтверждается исследованиями Degraeve, где отмечается связь между когнитивными нарушениями и поражением мозжечка, влияющими на общую степень неврологического дефицита при ремиттирующем течении РС [10]. Важную роль в определении уровня EDSS также играет локализация очагов в мозжечке у мужчин, которая проявляется не только очаговыми симптомами, но и диагностическими нарушениями в когнитивной сфере (Symbol Digit Modalities Test), как показано в исследовании Fritz [11]. Таким образом, выявленный у мужчин неврологический дефицит по шкале EDSS соответствует частотным особенностям локализации очагового процесса при РС.

Заключение

Очаги димиелинизации расположены у мужчин преимущественно перивентрикулярно, в мозолистом теле, мозжечке, шейном отделе спинного мозга по сравнению с женщинами. Пространственная распространенность коррелирует с более выраженными показателями инвалидизации в мужской популяции. У женщин наблюдается меньшая выраженность димиелинизирующего процесса и более благоприятный прогноз по EDSS.