Послеоперационная реабилитация при дегенеративных заболеваниях позвоночника

Концепция послеоперационной реабилитации дегенеративных заболеваний позвоночника основывается на мультимодальном пациентоориентированном персонализированном подходе с учетом степени ограничения или утраты функции, а также влияния факторов окружения [1]. В данном контексте реабилитационный процесс представляет собой глобальную стратегию ведения пациента на послеоперационном этапе с использованием необходимых методик и технологий для восполнения утраченной функции и интеграции пациента в повседневную жизнь [2]. Именно оценка степени нарушения функционирования является ключом к выбору правильной программы реабилитации. Пациенты с дегенеративными заболеваниями позвоночника, перенесшие оперативное вмешательство, как правило, имеют значимое ограничение двигательной функции, однако следует учитывать полный фон возможных «теневых» нарушений: неврологический дефицит, болевой синдром, нейрогенную дисфункцию нижних мочевых путей, кардиологические осложнения и т.д. [3]. Также в объеме реабилитационной помощи после операции необходимо учитывать те факторы повседневной жизни пациента, которые могут способствовать или препятствовать процессу восстановления: вид трудовой деятельности пациента, досуговые занятия, увлечения, необходимость выполнения домашних обязанностей, личную комплаентность к соблюдению рекомендаций и т.д.

Принципиально важным моментом для пациента и врача являются сроки начала реабилитации. По данным научных публикаций, реабилитационные мероприятия должны быть инициированы еще до проведения оперативного вмешательства [4]. Важным инструментом реабилитационного процесса является так называемое мотивационное интервью – предварительная беседа с пациентом и разъяснение правил бытового поведения, со- блюдения ортопедического режима на послеоперационном этапе, предупреждение о возможных осложнениях, предотвращение ката-строфизации состояния, замещение дезадап-тивных мыслей и убеждений на адаптивные [5]. Предоперационная беседа является также особым видом тестирования, позволяющим выявить признаки эмоционального дисбаланса пациента и при необходимости скорректировать его. Так, согласно рекомендациям NASS (North American Spine Society – Североамериканское общество вертебрологов), пациенты, демонстрирующие признаки психологического дистресса, депрессии, сомато-формных расстройств перед операцией, имеют заведомо худший прогноз и послеоперационный исход, нежели пациенты без подобных знаков [6]. Мотивационное интервью как часть реабилитационной программы является элементом когнитивно-поведенческой терапии и способом улучшения отсроченного результата.

В послеоперационном периоде реабилитационные подходы для пациентов, перенесших оперативное вмешательство на шейном, грудном или пояснично-крестцовом отделах позвоночника, будут варьироваться в связи с различием анатомических и физиологических характеристик. Так, биомеханическая модель функционирования позвоночно-двигательного сегмента каждого из трех перечисленных отделов имеет свои особенности, что влияет на репаративный процесс. Различия в проведении реабилитации заключаются в конкретном наполнении лечебной программы, применении отдельных методик, имеющих разную эффективность и профиль показаний в зависимости от точки приложения. Однако основные принципы реабилитационного процесса будут тождественны вне зависимости от анатомических различий.

Стратегия реабилитационного подхода на послеоперационном этапе предполагает принципиальное разделение пациентов на следующие группы:

• •    не имеющие активных жалоб / неврологического дефицита после операции;

• •    имеющие хронический болевой синдром;

• •    имеющие остаточный / стойкий неврологический дефицит.

В зависимости от клинического состояния пациента и степени нарушения или утраты им функций перед реабилитологом ставятся различные задачи.

Для пациентов, не имеющих активных жалоб / неврологического дефицита после операции, на послеоперационном этапе должны быть достигнуты следующие цели:

• •    формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность);

• •    восстановление опороспособности позвоночника и адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента;

• •    предупреждение / минимизация отсроченных осложнений.

Ранний послеоперационный период занимает 4 нед. и связан с этапами заживления послеоперационной раны:

• •    I – стадия гидратации / воспаления (1–3 дня);

• •    II – стадия дегидратации / пролиферации (2–14 дней);

• •    III – фаза рубцевания / эпидермизации (4–27 дней).

Тактика ведения пациентов на данном этапе предполагает раннюю вертикализацию и активизацию с использованием ортопедических воротников и корсетов. В этот момент имеет значение объем оперативного вмешательства, техника выполненного доступа, т.е. учитывается степень агрессивности хирургического лечения [7]. Как показано в клинических исследованиях, ранняя активизация пациентов предпочтительна, так как улучшает отдаленный результат и влияет на качество жизни [8].

Также на раннем этапе реабилитации рекомендуется проведение врачом образовательной беседы с пациентами с целью разъяснения особенностей ортопедического режима и формирования правильного двигательного стереотипа [9]. Последний складывается из навыков бытовых движений и специальной двигательной активности.

В течение первых четырех недель после операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника без имплантации стабилизирующих систем (портальных эндоскопии-ческих, эндоскопических, микрохирургиче- ских) пациенту запрещается положение сидя (за исключением времени посещения туалета), к концу первого месяца допускается при-саживание с прямой спиной и полной опорой на ноги (угол «бедро-колено» строго 90°) на 3–5 мин. Пациенту необходимо продемонстрировать, как правильно вставать и ложиться в постель: с помощью переката туловища со спины на бок или из коленно-ладонного упора.

Первые четыре недели после операции пациенту рекомендуется постоянное ношение полужесткого пояснично-крестцового корсета (за исключением положения лежа). Двигательная активность в первый месяц после операции ограничивается щадящей лечебной гимнастикой с постепенным расширением нагрузки, допустимо включение в программу дыхательных упражнений [10].

В случае, если пациенту была установлена транспедикулярная стабилизирующая система, то ранний послеоперационный период будет иметь меньше ограничений: пациенту разрешается сидеть одномоментно до 20 мин 3-5 раз в день. Прогулки и ходьба не ограничиваются, однако рекомендуется делать перерывы через 30-40 мин, не допуская усталости.

Ограничения ортопедического режима связаны в первую очередь с необходимостью уменьшения осевой нагрузки на позвоночник. Так, по данным экспериментальных исследований, в положении стоя она составляет 100 кг, сидя - 140 кг, а при наклоне вперед достигает 200 кг [11]. В связи с этим пациенту запрещается сгибание туловища, подъем грузов из этого положения, а также ротационные скручивающие движения.

Для пациентов, перенесших оперативное лечение на шейном отделе позвоночника, ортопедический режим имеет существенно меньше ограничений: в первую неделю рекомендуется ношение воротника Шанца (за исключением периода сна), а также запрещаются резкие повороты и запрокидывание головы, длительное пребывание в статической вынужденной позе (чтение, работа за компьютером, вождение автомобиля). По прошествии 7–10 дней, после заживления послеоперационной раны, разрешается повседневная активность без использования ортопедиче- ского воротника, однако рекомендуется его ношение во время статической осевой нагрузки [12].

Пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство по поводу дегенеративного заболевания грудного отдела позвоночника, не рекомендуется ношение специальных фиксирующих ортопедических корсетов исходя из анатомически меньшей подвижности и ограниченного воздействия осевой нагрузки на данную область.

Второй этап реабилитационного лечения начинается в период с 4-6-й нед. после операции [13]. С этого момента расширяется ортопедический режим: рекомендуется увеличивать время одномоментного пребывания в положении сидя (к концу 3-го мес. его продолжительность должна составлять до 40 мин), разрешается ходьба до 20-30 мин без корсета, однако пациенту в положении сидя и стоя следует носить фиксирующий пояс. Следует помнить, что увеличение осевой нагрузки надо осуществлять постепенно, что связано с биомеханическими и физиологическими особенностями позвоночно-двигательного сегмента.

Как показано в крупном зарубежном метаанализе, проведение специальной программы ранней физической реабилитации до этого момента не имеет преимуществ для пациента, поэтому период с четвертой по шестую неделю послеоперационного периода является оптимальным для начала реабилитационного лечения [14]. Рекомендации на этом этапе также включают в себя соблюдение ортопедического режима в аспекте повседневной деятельности и объема двигательной активности. Пациенту рекомендуется расширение двигательного режима и повышение интенсивности физических тренировок [15]. Основным принципом тренировки является активизация мышц-стабилизаторов туловища, так называемого глубокого мышечного корсета. В программу специального реабилитационного лечения включаются индивидуальные и групповые занятия с инструктором-методистом, чтобы пациент смог методически освоить технику упражнений. Также рекомендуются занятия на специальных тренажерах механотерапии, которые по- зволяют протестировать уровень силы, выносливости, физический функциональный резерв пациента, а после - подобрать индивидуальную программу тренировки. Назначаются занятия на баланс-тренажерах, а также гидрокинезотерапия, позволяющая в положении суставной разгрузки улучшить состояние мышечной массы. Кроме того, на этом этапе могут быть реализованы программы персонализированного реабилитационного лечения с использованием методов физиотерапевтического и бальнеологического лечения. Как правило, для пациентов данной категории применяются методики, направленные на предотвращение функционального мышечного спазма, улучшение микроциркуляции, уменьшение отечности: электротерапия (интерференционные, синусоидальные модулированные токи), массаж электростатическим полем, магнитотерапия, низкоинтенсивная лазеротерапия, общие гидромассажные, жемчужные ванны, минеральные ванны (хлоридно-натриевые, йодо-бромные, хвойные) [16, 17].

Для пациентов, имеющих стойкий послеоперационный болевой синдром, должны быть достигнуты следующие цели:

• •    формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность);

• •    восстановление опороспособности позвоночника - адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента;

• •    предупреждение / минимизация отсроченных осложнений;

• •    снижение интенсивности болевого синдрома.

Как правило, болевой синдром в послеоперационном периоде имеет некоторые особенности [18, 19]:

• •    характеризуется включением центральных механизмов сенситизации и хрони-зации послеоперационной боли;

• •    сопряжен с хронической болью, вызванной другими причинами;

• •    ассоциирован, как правило, с коморбид-ной депрессией;

• •    имеет нейропатический характер.

Для пациентов этой категории реабилитационная стратегия складывается из реко- мендаций по двигательному режиму и бытовым нагрузкам, а также методик, направленных на снижение интенсивности болевого синдрома. Сроки активизации и начала физической реабилитации не отличаются от описанных выше, однако следует учитывать фактор болевого синдрома при составлении программы инструктором-методистом. Рекомендуется проведение индивидуальных тренировок для минимизации риска побочных явлений физической нагрузки.

Также в программу реабилитационного лечения должна быть включена адекватная медикаментозная поддержка. Рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных препаратов, витаминов группы В, противосудорожных средств для лечения нейропатической боли, антидепрессантов (селективных ингибиторов серотонина и норадреналина, трициклических антидепрессантов) [20, 21]. Целесообразность назначения и длительного (до 12 мес.) приема препаратов с антидепрессантным действием должна быть доступно разъяснена пациенту из-за возможного развития побочных эффектов и для поддержания комплаентности. Активный процесс реабилитационного лечения рекомендуется начинать с 4-й нед. послеоперационного периода, при этом в программу преимущественно включаются методики, направленные на снижение интенсивности болевого синдрома: низкоинтенсивная лазеротерапия, электротерапия диадинамическими или синусоидальными модулированными токами, общие гидрогальванические ванны, сочетающие воздействие пресной воды индифферентной температуры и электрического тока, расслабляющий щадящий массаж. Специфическим методом для лечения нейропатической боли является транскраниальная магнитная стимуляция - ритмическое воздействие на определенные участки головного мозга высокоинтенсивным магнитным полем с заданной частотой и продолжительностью [22, 23]. Механизм действия основан на подавлении болевой доминанты в регулирующих центрах головного мозга и снижении возбудимости центрального анализатора в ответ на восходящие афферентные влияния [24].

Реабилитационное лечение пациентов, имеющих остаточный / стойкий неврологический дефицит после оперативного вмешательства, ставит перед собой следующие цели:

• •    формирование правильного двигательного стереотипа (бытовые навыки, повседневная активность);

• •    восстановление опороспособности позвоночника - адекватной биомеханики позвоночно-двигательного сегмента;

• •    предупреждение / минимизация отсроченных осложнений;

• •    регресс неврологического дефицита;

• •    коррекция соматических нарушений (дисфункции тазовых органов).

Сроки активизации и начала двигательной реабилитации не отличаются от описанных ранее. Однако у пациентов данной категории на первый план выходит остаточный или вновь возникший как осложнение неврологический дефицит в виде сенсорных (выпадения чувствительности, гипестезии, гипералгезии и т.д.), двигательных нарушений (парез конечностей) и нейрогенной дисфункции тазовых органов. Реабилитационная стратегия должна быть скорректирована с учетом степени нарушения функции. В программу физической реабилитации рекомендуется включать силовые упражнения для тренировки мышц конечностей и мобилизации суставов. Также показаны занятия эрготерапией для развития ограниченных или утраченных бытовых навыков и мелкой моторики. Данные методики используются преимущественно у пациентов, перенесших оперативное вмешательство по поводу дегенеративного стеноза шейного отдела позвоночника и имеющих клиническую картину миелопатического синдрома.

Физиотерапевтические и бальнеотера-певтические процедуры рекомендуется начинать в ранние сроки после устранения компрессионного воздействия на нервные структуры (примерно 5–7 дней после оперативного вмешательства). Применяются стимулирующие методики: электро- и магнитостимуляция паретичных конечностей, низкоинтенсивная лазеротерапия по точкам выхода периферического нервного волокна, локальные (ручные или ножные) гидрогальванические ванны, сероводородные ванны, грязевые ап- пликации на пораженную конечность [17, 25]. В комплексе реабилитационного лечения рекомендуется назначение медикаментозных средств, улучшающих нервно-мышечную передачу, периферическое кровообращение, а также витаминов группы В.

У пациентов после хирургического лечения возможен также стойкий неврологический дефицит в виде нейрогенного нарушения функции тазовых органов. Чаще всего страдает иннервация и функция нижних мочевых путей. При этом, по данным, полученным исследователями при опросе пациентов, именно нейрогенное расстройство мочеиспускания, а не нарушение двигательной функции в большей степени снижает качество жизни и является основной жалобой, предъявляемой врачу [26]. Однако, кроме очевидного дискомфорта и снижения качества жизни, нейрогенное расстройство мочеиспускания является жизнеугрожающим состоянием, так как неадекватная эвакуация мочи и интенсивные хаотичные сокращения гладкомышечной мускулатуры мочевого пузыря при утрате иннервации ведут к задержке мочи, забросу ее в мочеточники (пузырномочеточниковый рефлюкс) и развитию хронической почечной недостаточности [27].

Типы нейрогенного расстройства мочеиспускания различаются в зависимости от уровня поражения. Так, при миелопатическом синдроме вследствие дегенеративного стеноза шейного отдела позвоночника в клинической картине наблюдается учащение позывов к мочеиспусканию, увеличение их силы (императивность). Подобное нарушение корригируется приемом антихолинергиче-ских препаратов и является благоприятным в плане прогноза, но требует динамического наблюдения, так как возможно изменение формы нарушения в отдаленном периоде [28]. При повреждении спинного мозга на уровне грудного отдела позвоночника развивается нейрогенное нарушение мочеиспускания по типу детрузорно-сфинктерной диссинергии, когда гладкая мускулатура мочевого пузыря и сфинктера уретры не действуют ре-ципрокно, вследствие чего возникает хроническая задержка мочи и риск заброса ее в верхние мочевые пути за счет дискоордини- рованных сокращений детрузора [28]. При повреждении пояснично-крестцового отдела позвоночника развиваются гипотония детрузора и задержка мочеиспускания. Такое осложнение входит в симптомокомплекс синдрома корешков конского хвоста. По данным различных авторов, дегенеративные заболевания, чаще всего секвестрированная грыжа диска, являются причиной данного состояния в 2 % случаев [29].

В двух последних сценариях необходимо обеспечить пациенту адекватное опорожнение мочевого пузыря и предотвращение его несвоевременных сокращений. Золотым стандартом тактики ведения пациента с нейрогенной дисфункцией мочеиспускания на реабилитационном этапе является назначение чистой интермиттирующей самокатетериза-ции 4–6 раз в день [30]. Однако перед тем, как перевести пациента на метод самокатете-ризации, необходимо обучить его этой технике, разъяснить ему ее особенности, возможные осложнения и преимущества, чтобы сохранить приверженность больного к данной технологии реабилитации.

В качестве вспомогательных физиотерапевтических методик пациенту назначается интравагинальная или интраректальная электростимуляция, периферическая сакральная магнитная стимуляция, БОС-терапия (терапия с биологической обратной связью) для тренировки мышц тазовой диафрагмы. Также существует методика хронической сакральной нейромодуляции – электрическая стимуляция третьих крестцовых корешков с помощью имплантируемого электрода. Однако в настоящий момент делать вывод об эффективности данной методики у пациентов с дегенератив- ным поражением позвоночника и нейрогенной дисфункцией мочеиспускания в послеоперационном периоде некорректно из-за недостатка клинических данных в исследованиях [31].

Для пациента, получившего курс специального восстановительного лечения, реабилитация в стратегическом понимании процесса не завершается [32]. В дальнейшем врач, исходя из степени нарушения функций, дает рекомендации по увеличению уровня физической нагрузки, однако ограничения ортопедического режима сохраняются до 8-го мес. послеоперационного периода. Так, пациентам, перенесшим хирургическое вмешательство на пояснично-крестцовом отделе позвоночника, допускается увеличение времени одномоментного пребывания в положении сидя, но рекомендуется делать перерывы каждые 40 мин, ограничиваются игровые виды спорта с высоким риском травматизации (хоккей, футбол), некоторые силовые упражнения (на скручивание корпуса, становая тяга), сгибание туловища и подъем тяжелых предметов из этой позы. Для пациентов после операции на шейном отделе позвоночника рекомендуется также делать перерывы после длительного (более 60 мин) пребывания в положении сидя и ограничение монотонной нагрузки в вынужденной позе. Всем пациентам в отсроченном послеоперационном периоде (после 3-го мес.) рекомендуется регулярное выполнение лечебной гимнастики. Однако было показано, что приверженность пациентов к самостоятельному выполнению упражнений дома падает на 50–60 % в течение 2 мес. и до 30 % в течение последующих 6 мес., в связи с чем целесообразно осуществлять контроль для поддержания мотивации [33].