Потребности пациентов в конце жизни: современное состояние вопроса

Основным предназначением медицины является избавление человека от страданий. Этот постулат становится особенно актуальным в сфере паллиативной помощи, поскольку на этапе завершения жизни многие медицинские решения определяются личными ценностями и индивидуальными потребностями пациента.

Исследования последних лет, описывающие возможные пути помощи человеку в конце жизни, подтверждают необходимость принятия во внимание полной клинической картины, включая ее биологический, психический и социальный аспекты. По мнению M. D. Sullivan (2003), определяющее значение придается внутриличностной гармонии, межличностным связям и удовлетворению духовных потребностей пациента, дающим возможность сохранения баланса между надеждой и отчаянием, т. е. категориям, выходящим за рамки исключительно медицинского круга [12]. J. S. Weiner, J. Roth (2005) указывают на необходимость особой формы коммуникации между врачом, пациентом и его родными при обсуждении реалистичности целей паллиативной помощи. Недостаточное внимание к нуждам больных приводит к ятрогенному усилению депрессии и чувства вины у больных и членов их семей [14]. В пилотном исследовании, проведенном шведскими учеными H. Wijk, A. Grimby (2007), выяснялись потребности пожилых онкологических пациентов в конце жизни по степени значимости. Половина опрошенных назвали устранение физической боли в качестве главной необходимости. Лишь в случае купирования или отсутствия боли возрастала важность психологических, социальных и духовных потребностей [15].

В исследованиях J. M. Lyness (2004) обозначена роль психиатра-гериатра в уменьшении эмоциональных и физических страданий, которыми сопровождаются хронические болезни позднего возраста. Речь идет о решении таких значимых проблем, как депрессия, тревога, расстройства сознания, высокого риска суицида у пожилых пациентов. Отдельной темой обсуждается важность этих вопросов у пациентов с деменцией [1, 9].

B. Z. Aminoff, A. Adunsky (2005) изучили группу таких пациентов в последние дни и недели их жизни, используя специальную шкалу для измерения степени страдания – Mini Suffering State Examination (MSSE) Scale. В связи с этим было установлено, что подавляющее количество больных умирали с высоким и средним уровнями страдания (63,4 и 29,6 %). У 7 % пациентов зарегистрирован низкий показатель по шкале MSSE. В качестве источников страданий наиболее часто фигурировали психомоторное возбуждение, наличие пролежней, нестабильность сердечнососудистой и дыхательной систем. Исследователи подчеркивают необходимость разработки новых подходов паллиативной помощи для этих пациентов [1].

Работа S. D. Block (2006) представляет собой систематизированный обзор доказательных данных, в котором описываются эпидемиология, клинический подход и терапевтические возможности, относящиеся к психологическим вопросам, встающим перед больным человеком в конце жизни. Автором рассматривается спектр нормальных и психопатологических реакций, особо подчеркиваются эффективные механизмы совладания со стрессом и меры, направленные на улучшение качества жизни [5]. В других исследованиях (Kapo J. еt al., 2007; Arnold R. M., Jaffe E., 2007), также посвященных проблеме паллиативного подхода в гериатрии, высказывается идея специфичности помощи пожилым людям в конце жизни, несмотря на ее близость к основным принципам паллиативной медицины, говорится о «хрупкости» пожилых пациентов, вследствие чего интенсивные медицинские вмешательства приносят ограниченную пользу, тогда как возможность потенциального вреда значительно возрастает [2, 8]. Кроме того, авторы выделяют ряд так называемых гериатрических синдромов, к которым относят деменцию, расстройства сознания, склонность к падениям и недержание мочи у пожилых пациентов. Описанные состояния возникают на фоне сочетанной соматической патологии и серьезно затрудняют проведение фармакотерапии и осуществление ухода за пациентами.

У лиц пожилого возраста депрессивные расстройства требуют тщательного дифференцирования с физиологическими состояниями печали и грусти, поэтому особенно важна объективная клиническая оценка их психического состояния [10, 11]. Физиологическая печаль и грусть, характерные для инкурабельных больных, и расстройства депрессивного спектра могут быть представлены похожими симптомами. Распознавание этих состояний является сложной клинической задачей и основано на сравнении ряда признаков, таких как самооценка личности; перемена в состоянии с течением времени; способность получать удовольствие; сохранение чувства надежды; положительный отклик на поддержку микросоциума; наличие желания более скорой смерти (Periyakoil V. S., Hallenbeck J., 2002; Miller K. E. et al., 2006). Голландские исследователи (Van der Lee M. L., Van der Bom J. G., Swarte N. B. et al., 2005) изучили взаимосвязь между депрессией и просьбой об эвтаназии у 138 пациентов с прогнозом продолжительности жизни менее трех месяцев. Согласно полученным данным, вероятность просьбы об эвтаназии была в 4,1 раза выше у пациентов с депрессией по сравнению с теми, у кого диагноз расстройства настроения не был установлен. Авторы оставляют открытым вопрос о возможности адекватного лечения депрессии за время оставшейся жизни [13].

Ряд исследователей отмечают значимость проблемы духовных нужд больных [3, 7]. В работе T. A. Balboni, L. C. Vanderwerker, S. D. Block et al. (2007) показана роль религии и духовности в совладании с онкологической болезнью. У 230 больных с последней стадией рака изучалась взаимосвязь между духовной поддержкой, качеством жизни и планированием дальнейшего лечения. Согласно результатам исследования, полученным авторами, значительная часть духовных потребностей пациентов с неизлечимым заболеванием не поддерживается ни религиозными сообществами (47 %), ни медицинской системой (72 %). В то же время наличие духовной поддержки, по данным вышеупомянутых авторов, достоверно коррелирует с более высоким показателем качества жизни. Религиозность также более часто связана с желанием осуществления активных усилий по продлению жизни [3].

В заключение темы следует особо отметить один из наиболее содержательных принципов паллиативной медицины, придающий завершенность и осмысленность всем усилиям, предпри- нимаемым для изучения и удовлетворения потребностей человека, заканчивающего свой жизненный путь. Об этом свидетельствуют работы A. Bayer (2005), H. M. Chochinov (2006), в которых речь идет о сохранении чувства достоинства, как гуманистической категории, имеющей глубокое философское значение, так и наглядно воплощающей ценность человеческой жизни [4, 6].