Повышение диагностической эффективности чрескожной биопсии опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем с навигацией по данным КТ с внутривенным контрастированием и ндПКТ (обзор литературы)

Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 11-е место по заболеваемости в мире в структуре всех онкологических заболеваний. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), на 100 тыс. населения приходится 11 новых случаев, при этом показатель заболеваемости у мужчин несколько выше — 5,5 новых случаев в год по сравнению с 4,0 новыми случаями у женщин. Смертность от злокачественных опухолей поджелудочной железы, по данным Global Cancer Statistics (2026), занимает 6-е место [1].

Согласно данным онкологической помощи населению России за период с 2015 по 2025 г., отмечается значимое увеличение распространенности рака поджелудочной железы с 11,8 до 14,8 случаев на 100 тыс., при этом ранняя диагностика рака поджелудочной железы по-прежнему остается сложной задачей: доля пациентов с I стадией составляет 8,9%, с III стадией — 35,8% [2].

Прогноз при раке поджелудочной железы остается неблагоприятным ввиду агрессивного характера роста опухоли, а общая 5-летняя выживаемость не превышает 6,3%. По данным Международного агентства по изучению рака ВОЗ, к 2045 г. прогнозируется увеличение заболеваемости и смертности от протоковой аденокарциномы поджелудочной железы почти в два раза, вследствие чего данное заболевание может стать одной из ведущих причин онкологической смертности [1].

Для улучшения показателей ранней диагностики рака поджелудочной железы большое количество исследований посвящено изучению и поиску специфических лабораторных маркеров заболевания, однако в клинической практике по-прежнему основное 123

значение придают методам визуализации, таким как чрескожное и эндоскопическое ультразвуковое исследование (УЗИ), КТ с в/в КУ, магнитно-резонансная томография с в/в КУ, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, лапароскопия [3-5].

Краеугольным камнем дифференциальной диагностики и предоперационной оценки опухолей поджелудочной железы остается КТ с в/в КУ. Чувствительность данного метода составляет 85–90%, специфичность достигает 90–95%. Основными достоинствами КТ с в/в КУ являются высокое разрешение и быстрое сканирование, а также возможности дифференциальной диагностики и предоперационного планирования хирургического вмешательства [4].

Диагностическая эффективность стандартной КТ с в/в КУ повышается при включении в протокол ндПКТ — современной методики, которая является одним из видов динамической КТ и расширяет спектр структурных характеристик опухолей в результате количественной и качественной оценки параметров кровотока в зоне интереса.

Несмотря на достижения и совершенствование методов неинвазивной лучевой диагностики образований гепатопанкреатодуоденальной зоны, «золотым стандартом» диагностики опухолей поджелудочной железы остается гистопатологический диагноз, позволяющий определить тип неоплазии и степень злокачественности опухоли. Однако ввиду топографо-анатомических особенностей поджелудочной железы и структурных характеристик протоковой аденокарциномы, на долю которой приходится около 95% всех опухолей поджелудочной железы, получение репрезентативного материала для морфологической диагностики по-прежнему является сложной хирургической задачей, требующей дальнейших научных исследований.

Основная часть

Пункционная биопсия на сегодняшний день является неотъемлемым этапом малоинвазивной диагностики при выявлении подозрительных на злокачественный процесс образований в поджелудочной железе. Сложность установления морфологического диагноза протоковой аденокарциномы обусловлена характерной для нее гетерогенной структурой. Основными компонентами данной неоплазии, определяющими ее микро- и макроструктуру, являются атипичные железистые клетки различной степени дифференцировки, десмоплазия (фиброзная строма вокруг опухоли), некротические и воспалительные участки. Именно такое разнообразие клеточного состава является одной из причин получения ложных результатов при пункционной биопсии. В последнее время активное развитие получила неоадъювантная химиотерапия у пациентов с пограничной резектабельностью и при резектабельном раке поджелудочной железы для улучшения результатов лечения, что также диктует необходимость получения информативного гистологического материала. Следовательно, показания к биопсии образований, подозрительных на рак поджелудочной железы, расширяются, и данные гистологического исследования являются необходимым условием для определения терапевтического вектора в каждом конкретном случае — от хирургического лечения, целесообразность которого определяется в совокупности с результатами лучевых методов исследования, до назначения высокоэффективной лекарственной терапии, например при лимфопролиферативном заболевании или метастатическом поражении, когда хирургический метод неэффективен [6].

Вплоть до недавнего времени необходимость выполнения биопсии перед оперативным вмешательством считалась спорной ввиду риска возможных осложнений во время и после процедуры, таких как кровотечение и имплантационное метастазирование, при этом также неизбежно возникает дилемма выбора биопсийного метода с учетом цели исследования, различной диагностической информативности и отсутствия четкого алгоритма [7]. Выбор доступа для биопсии образований поджелудочной железы, как правило, определяется технической оснащенностью и возможностями медицинского учреждения, структурными, локационными и визуализационными особенностями опухоли, а также квалификацией специалистов лучевой диагностики и хирургов [8].

Согласно NCCN Guidelines Version 2.2026, в качестве метода выбора предпочтительнее использовать эндоскопический доступ; разработчики аргументируют свою позицию потенциально более низким риском осложнений, но в то же время указывают на вероятность получения неинформативного материала с последующей необходимостью повторной биопсии опухолей поджелудочной железы альтернативным трансабдоминальным чрескожным доступом [9]. Учитывая, что биопсия опухолей поджелудочной железы выполняется в стационарных условиях, это неизбежно влечет за собой повторную госпитализацию, задержку диагностической верификации, начала соответствующего лечения и, как следствие, ухудшение прогноза заболевания. По результатам исследования Chai W. L. и др. диагностическая точность эндоскопического УЗИ (эндоУЗИ) составляет 89,8%; метод обладает преимуществом в основном при малых размерах опухоли поджелудочной железы (менее 20 мм), при этом сравнение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) с трепан-биопсией при эндоУЗИ показало большую диагностическую эффективность последней [1013].

Основными ограничениями практического применения эндоскопического ультразвукового исследования опухолей поджелудочной железы являются отсутствие специального оборудования в большинстве медицинских учреждений, высокая стоимость, неэффективность при некоторых локализациях опухоли, большая вероятность получения неинформативного материала и необходимость использования иглы большего диаметра [14,15].

В последние годы отмечается тенденция приоритетного выбора в пользу чрескожной биопсии ввиду ряда преимуществ, таких как простота, относительная безопасность процедуры и возможность получения гистологического образца с сохранением структуры ткани, что также позволяет использовать дополнительные патоморфологические лабораторные методы и избежать необходимости повторной биопсии [16-20]. Диагностическая точность чрескожной тонкоигольной аспирационной биопсии уступает трепан-биопсии (57% против 83%) [21]. Преимущество трепан-биопсии перед ТАБ как при эндоскопическом, так и при чрескожном доступе объясняется тем, что информативность получаемого цитологического материала при ТАБ снижается при уменьшении диаметра используемой иглы (22G, 25G), в то время как иглы большего диаметра (18G–20G) дают возможность забора достаточного количества образца без повреждения клеточных элементов. Так, по данным Попова С. А. и др., чрескожная трепан-биопсия поджелудочной железы в 86% случаев позволила получить адекватный материал, в 14% случаев полученный образец был неинформативен — в биоптате присутствовали некротическая, соединительная и нормальная ткань поджелудочной железы [22,23].

Как при транслюминальной, так и при трансабдоминальной биопсии опухолей поджелудочной железы ультразвуковое исследование (УЗИ) стандартно используется в качестве метода, позволяющего осуществлять контроль продвижения иглы и забора материала на протяжении всей процедуры [24,25].

Развитие УЗ-технологий существенно расширило возможности применения УЗИ в морфологической диагностике благодаря портативности, короткому времени процедуры, способности визуализировать и контролировать ход пункционной иглы в режиме реального времени без лучевой нагрузки, повышая информативность получаемого материала и демонстрируя высокий уровень безопасности [23,26]. В то же время УЗИ имеет ряд ограничений, среди которых основные — операторозависимость, качество и возможности имеющегося УЗ-оборудования, изоваскулярность опухоли, необходимость подготовки пациента, зависимость от выраженности подкожно-жировой клетчатки и газа в желудочнокишечном тракте, ввиду чего чувствительность метода широко колеблется от 60% до 90% [27].

Современная парадигма повышения диагностической эффективности чрескожных биопсий образований поджелудочной железы базируется на переходе от «слепой» пункции или пункции под УЗ-контролем к мультимодальной визуализации с целью снижения риска 125

осложнений и повышения информативности получаемого материала. Эффективность малоинвазивного вмешательства в первую очередь зависит от точки забора материала в пределах опухоли. Так, согласно данным ряда авторов, забор клеток или столбика ткани из центральных отделов опухоли ведет к получению большего числа ложноотрицательных результатов при последующем морфологическом исследовании, так как в центральных отделах наиболее часто встречаются участки некротической трансформации опухоли или муцинозный компонент. Возникновение некроза в центральных отделах протоковой аденокарциномы является отражением изменений ангиогенеза и возникает вследствие компрессии сосудистых структур внутриопухолевым давлением, в то время как перфузионные значения периферических отделов гиповаскулярной опухоли выше, но имеют неравномерный характер.

Получение материала из периферических отделов опухоли также не является гарантом успешной биопсии в плане результативности процедуры, так как опухолевая нагрузка и в периферических отделах может варьировать в широких пределах. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска технологий, позволяющих определять не только наиболее оптимальную траекторию иглы до очага, но и задавать ориентиры для работы непосредственно в зоне интереса [28].

В научной литературе есть работы, посвященные различным методам навигации для повышения диагностической эффективности трансабдоминального забора морфологического материала из опухолей поджелудочной железы:  УЗ-контроль, дополненный в/в контрастированием; технология совмещения УЗИ с КТ; УЗИ с МРТ, — которые показали приемлемую диагностическую точность. Однако большая лучевая нагрузка при рентгеновском исследовании в режиме биопсии и высокие требования к техническому выполнению МРТ ограничивают их применение в рутинной практике и побуждают искать альтернативные методы навигации [29,30]. УЗ-навигация при ЧБ опухолей поджелудочной железы остается самой оптимальной и востребованной, однако ввиду ограничений метода и для повышения качества биопсийного материала, а следовательно, снижения количества повторных биопсий продолжается поиск технологий для повышения диагностической эффективности [31,32].

В качестве перспективного метода навигации при ЧБ опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем можно рассмотреть КТ с в/в КУ и ндПКТ.

КТ с в/в КУ является признанным «золотым стандартом» лучевой диагностики опухолей поджелудочной железы, позволяющим оценить критерии резектабельности, дать исчерпывающую информацию об анатомических особенностях и морфологических изменениях как в самой железе, так и в гепатопанкреатодуоденальной зоне. КТ с в/в КУ выполняется по стандартной методике и включает нативное и трехфазное постконтрастное сканирование. Ранняя артериальная фаза позволяет достоверно оценить анатомию артериальных сосудов и изменения целиакомезентериального бассейна, гиперваскулярные опухоли железы. Поздняя артериальная (панкреатическая) фаза является наиболее информативной вследствие максимального накопления контрастного препарата неизмененной паренхимой поджелудочной железы, на фоне чего аденокарцинома, зачастую имеющая гиповаскулярный характер, лучше дифференцируется. Портовенозная фаза позволяет оценить венозные структуры, их вовлечение в опухолевый процесс, наличие коллатерального оттока, определить метастатические очаги в печени. При изоваскулярных опухолях поджелудочной железы, которые составляют около 15–20%, приходится опираться только на косвенные КТ-признаки в виде расширения панкреатического и общего желчного протоков при локализации опухоли в головке [33,34].

Возможности стандартной КТ с в/в КУ существенно повышаются при добавлении перфузионного протокола. Данный протокол был внедрен в практику более 30 лет назад и изначально получил широкое применение для оценки перфузии головного мозга у неврологических пациентов с острым инсультом. В ранних исследованиях уже упоминалась динамическая КТ с в/в контрастным усилением поджелудочной железы, но без 126

количественной оценки перфузионных параметров. В последующем были разработаны и внедрены новые математические модели КТ-перфузии поджелудочной железы, которые показали хорошие результаты в выявлении протоковой аденокарциномы, в том числе изоденсных неоплазий железы, в дифференциальной диагностике образований, для предиктивной оценки степени злокачественности протоковой аденокарциномы, для прогнозирования ответа после неоадъювантной терапии [35-37]. ндПКТ также получила широкое практическое применение при выявлении протоковой аденокарциномы на фоне хронического панкреатита, в дифференциальной диагностике с псевдотуморозным панкреатитом, при выявлении изоваскулярных образований и опухолей периампулярной зоны. Описан опыт использования ндПКТ поджелудочной железы совместно с МР-эластографией для количественного и качественного анализа состояния паренхимы поджелудочной железы и участков фиброзных изменений в качестве предиктивного метода оценки развития послеоперационных осложнений [38,39].

ндПКТ позволяет оценить стандартные количественные параметры кровотока в зоне интереса, такие как объем крови — Blood Volume (BV, мл/100 г), скорость кровотока — Blood Flow (BF, мл/100 г/мин), среднее время прохождения контрастного препарата — Mean Transit Time (MTT, с), время достижения пика — Time To Peak (TTP, с), капиллярная проницаемость — Permeability Surface-area product (PS, мл/100 г × мин). Качественная оценка кровотока осуществляется на основании цветовой карты для анализируемого параметра, позволяющей визуально выявить участки с высокими и низкими значениями. Качественная оценка отношения опухоли к окружающим структурам осуществляется на основании цветовых карт с использованием полуколичественных параметров: среднего наклона роста — Mean Slope of Increase (MIS) и интеграла положительного усиления — Positive Enhancement Integral (PEI), которые облегчают наглядное определение инвазии венозных сосудов, а при использовании модифицированной программы консолидации параметров MIS и PEI с объемной реконструкцией — Volume Rendering (VR) — показывают удовлетворительные результаты в оценке соотношения опухоли и магистральных сосудов [40].

Методика ндПКТ легко воспроизводима и включает выполнение нативной фазы для выбора зоны сканирования и последующее в/в болюсное введение контрастного препарата с параллельным многократным сканированием.

Относительно низкая лучевая нагрузка может рассматриваться в качестве одного из преимуществ комбинации ндПКТ с УЗ-навигацией при ЧБ образований поджелудочной железы по сравнению с комбинацией КТ в режиме флюороскопии.

Также в литературе есть данные о внедрении искусственного интеллекта применительно к ндПКТ для определения сосудистого фенотипа опухоли поджелудочной железы, где были продемонстрированы хорошие результаты в выявлении изоденсных (изоваскулярных) неоплазий, для раннего выявления зон ишемии при остром панкреатите, для оценки состояния паренхимы поджелудочной железы с целью прогнозирования послеоперационных осложнений [41,42].

В литературе отсутствуют работы, посвященные использованию данных ндПКТ в качестве навигационного метода исследования при ЧБ опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем. Изучение возможностей данных ндПКТ для выполнения прецизионной чрескожной пункционной биопсии под УЗ-контролем подозрительных на злокачественный процесс образований поджелудочной железы является перспективным направлением онкологии и лучевой диагностики.

Заключение

Чрескожная биопсия под УЗ-контролем на сегодняшний день представляет собой доступный, относительно безопасный и эффективный метод диагностики образований поджелудочной железы, однако ее результаты в значительной степени зависят от точки приложения биопсийного инструментария, что требует изучения и разработки методов улучшения забора диагностического материала с помощью мультимодальной навигации.

Стратегия прецизионной ЧБ опухолей поджелудочной железы под УЗ-контролем на основе данных КТ с в/в КУ и ндПКТ может снизить вероятность получения неинформативного образца и повысить диагностическую эффективность биопсии. Целесообразность использования параметрических данных ндПКТ основана на возможности корреляции перфузионных значений с особенностями ангиогенеза в различных участках опухоли. Необходимо изучить потенциал ндПКТ в оценке внутриопухолевой структуры и разработать Fusion-навигацию с применением данных ндПКТ и УЗИ при чрескожной биопсии опухолей поджелудочной железы.

Вклад авторов. Джигкаева М.М.: сбор и обработка информации, написание текста; Лагкуева И.Д., Рагимов В.А.: правка и редактирование статьи; Солодкий В.А.: концепция и дизайн исследования. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики. Данное обзорное исследование было основано на опубликованных работах и поэтому не требовало одобрения этического комитета.