Повышение эффективности оказания медицинской помощи больным с переломами плечевой кости

Современный этап развития общества характеризуется стремительным ростом различного вида травм, их значительным утяжелением и изменением структуры в сторону существенного возрастания удельного веса множественных и сочетанных травм (СТ). События, которые происходят в настоящее время в обществе, в частности, усиление волны терроризма, увеличение числа техногенных катастроф, дают основание прогнозировать увеличение числа пострадавших, требующих медицинской помощи на всех этапах ее оказания [7].

Необходимо отметить, что тормозом для стандартизации оказания помощи при СТ является отсутствие общепринятой клинико-анатомической классификации СТ. На сегодня можно заметить отсутствие у хирургов различных специальностей единого подхода к определению широко известного понятия «сочетанная травма». Длительное время не было выработано также единого понятия «множественная и сочетанная травма», что приводило к недостоверным статистическим данным о частоте СТ, частоте повреждений отдельных органов брюшной и грудной полости, результатах лечения и летальности [14]. А. В. Каплан и В. Ф. Пожаринский выделяют изолированную, множественную, сочетанную и комбинированную травму [16]. CТ делят на моносоче-танную и полисочетанную [29].

Организация оказания квалифицированной медицинской помощи больным с сочетанной травмой в современной обстановке предъявляет все больше и больше требований к медицинским работникам. Несмотря на то, что эта проблема разрабатывается много лет, летальность и инвалидность по-прежнему высока. И не последнюю роль играет то, что из общих принципов лечения повреждений вообще не выделяется специфика организации помощи при СТ. Как правило, в больших промышленных городах эти пациенты находятся на лечении в скоропомощных больницах, имеющих квалифицированные кадры (хирург, травматолог, реаниматолог, нейрохирург) [15].

Тем не менее остро стоит вопрос об организации специализированных центров сочетанной травмы. Отмечено, что концентрация пострадавших с политравмой в одном многопрофильном стационаре, специально подготовленном для оказания специализированной медицинской помощи, позволила более широко использовать ресурсы лечебного учреждения, добиться снижения госпитальной летальности, количества осложнений и летальных исходов [5]. В соответствии с ориентацией EATES создание специализированных центров сочетанной травмы целесообразно в городах с населением составляющим миллион человек [12]. На примере США доказана эффективность создания травматологических центров для оказания помощи пострадавшим с СТ. При этом выделяют 4 уровня оказания помощи: травмоцентр первого уровня, оказывающий медицинскую помощь населению большого города, второго уровня — отдельные виды помощи и может быть представлен городской больницей широкого профиля, третьего уровня — занимается оказанием помощи населению в отсутствие рядом расположенных центров первого и второго уровней и травмоцентр четвертого уровня — это, как правило, лечебные учреждения сельской местности, задачами которых является по сути оказание первой помощи [2].

При СТ, сопровождающейся шоком, наиболее важным вопросом является выбор срока, объема, вида и допустимости лечебного мероприятия у каждого конкретного больного. Действия хирурга, основанные на диагнозе, лечебнотактических схемах, а тем более на интуиции, часто не позволяют быстро и оптимально решать сложные задачи определения рациональной хирургической тактики. Боязнь принести дополнительную травму оперативным вмешательством нередко заставляет хирургов склоняться в сторону использования консервативного лечения. В то же время необоснованное расширение, неправильный выбор времени и последовательности оперативного пособия при сочетанной травме могут усугубить состояние тяжело пострадавшего [1].

Учитывая сложность СТ и высокую летальность при ней, ряд авторов разделяют весь лечебно-диагностический процесс на звенья или фазы для лучшего понимания патогенеза и определения тактики лечения [3]. Так, J. Strimiska [40] выделяет 4 организационные и лечебные фазы: сохранение важнейших жизненных функций, оказание первой медицинской помощи по- страдавшему и доставка его в стационар, установление правильного диагноза, лечение. По мнению В. Т. Зайцева и соавт. [42], основными этапами оказания медицинской помощи являются медицинская помощь на месте происшествия и во время транспортировки в стационар, квалифицированная помощь в общехирургическом отделении, специализированная помощь в многопрофильной больнице. В современной обстановке принято организационно объединять весь процесс оказания помощи при сочетанной травме на 4 этапа: догоспитальный (до1,5 часа), реанимационный (4 суток), профильный клинический (27 суток) и реабилитационный (6–8 месяцев) [15]. Состав пострадавших и приоритеты лечения на каждом этапе существенно отличаются, что влияет на распределение медицинских сил и средств. В результате от исходного количества пострадавших выживает только 60%, причем из оставшихся в живых через год после травмы возвращаются к труду 70%, а 30% становятся инвалидами.

По данным В. В. Ключевского и соавт. [18], систему оказания помощи больным травматологического профиля объединяют следующие этапы: этап само- и взаимопомощи, этап первой медицинской помощи, квалифицированной помощи, специализированной помощи, реабилитационный и контрольный этапы. При этом J. Hill [36] предложил последовательность нарушения функций жизненно важных органов при СТ: нарушение кровообращения, симптомы низкого сердечного выброса, почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность.

Имея достаточный опыт оказания помощи больным с СТ, В. Л. Карташкин [17] показывает, что лучшие результаты лечения пострадавших с сочетанными шокогенными травмами достигаются специализацией противошоковой помощи и четкой ее преемственностью на этапах медицинской эвакуации. Лечение пострадавших в организационном плане происходит в три этапа (лечение острого периода травматической болезни или периода шока с неустойчивой гемодинамикой и расстройством других компонентов гемостаза — первый этап, лечение раннего периода травматической болезни в отделении хирургической реанимации — второй этап и третий этап — лечение пострадавшего в клинике сочетанной и множественной травмы).

Повышению эффективности медицинской помощи способствует улучшение качества оказания ее на месте происшествия [37]. Отмечено, что 70% больных поступали в стационар с неполным объемом проведенных противошоковых мероприятий, что во многом ухудшало состояние пациента и предопределяло неблагоприятный исход [20]. По данным T. S. Novinan et al. [38], среди больных, умерших от СТ, у 5% летальный исход можно было предотвратить, если бы они были вовремя госпитализированы.

Основными дефектами на догоспитальном этапе были отсутствие транспортной иммобилизации, неправильное наложение жгута, передозировка наркотических анальгетиков, отказ от превентивного и от паравульнарного введения антибиотиков, отсутствие информации о выполненных лечебных мероприятиях [26]. Смерть на догоспитальном этапе, который является самым коротким (до 1,5 часа), происходит на месте происшествия в присутст- вии «скорой», но главным образом по пути следования в стационар и сразу после прибытия туда пострадавшего [15].

Причиной невозможности выведения больного из шока на догоспитальном этапе А. А. Любченко и соавт. [23] считают неадекватное обезболивание и несоблюдение фармакологических принципов анальгетической защиты. Кроме того, для догоспитального и реанимационного этапов характерны следующие проблемы: полиморфизм клинической картины вследствие множественности повреждений, трудность определения ведущих жизнеопасных повреждений, дефицит времени для проведения диагностического доопераци-онного обследования и подготовки к операции, а также определение доминирующего повреждения, очередности и объема оперативных вмешательств [15].

На исход травмы оказывает влияние несколько факторов, которые следует учесть в процессе лечения. Четыре из них (этиология и место травмы, множественность повреждений, возраст больного, сопутствующие заболевания) изменить нельзя. Остальные — длительность периода между травмой и началом лечения, наличие опытного специалиста, квалифицированный уход, помощь специалистов смежных профилей, развернутая реанимация, наличие рентгенологической службы в операционной — являются организационными и имеют решающее значение в лечении пострадавших [39].

Весь процесс лечения P. H. Weil [41] делит на 5 фаз: первая– восполнение потери жидкости и искусственная вентиляция легких, вторая — выполнение операции (при кровотечении), третья — наблюдение (мониторное) за состоянием жизненных функций, четвертая — выполнение плановых операций, пятая — лечение по профилю в отделении.

Специализированная помощь пострадавшим с СТ включает диагностику основных повреждений, проведение адекватных противошоковых мероприятий, инфузионной терапии, определение последовательности операций и их выполнение [41]. Эту помощь, как правило, оказывают три хирурга и анестезиолог [42]. Для наиболее эффективного оказания медицинской помощи таким пострадавшим показано лечение, включающее хирургическое, анестезиологическое пособие и интенсивную терапию [35]. С этой целью в крупных больницах организованы отделения политравмы [25, 27]. Пострадавшие сразу же поступают в шоковую операционную, где анестезиологом-реаниматологом осуществляются необходимые лечебные мероприятия, направленные на коррекцию гемодинамических и дыхательных нарушений. На основании первичной информации о характере травмы и результатов осмотра определяется последовательность диагностических исследований [24].

Достаточно дискутабельным остается вопрос «капитана» отделения СТ. Координировать оказание помощи пострадавшему с сочетанной шокогенной травмой должен высококвалифицированный хирург общего профиля, одинаково хорошо разбирающийся в вопросах реанимационного пособия (Reanimation) и тактике лечения повреждения головы (Head), груди (Thorax), живота (Abdomen) и скелета (Bone) [17]. Так, А. П. Михайлов и соавт. [24] считают, что координацию работы дежурной бригады должен осуществлять ответственный врач-хирург по шоку. Тем не менее, П. Н. Петров и соавт. [25]

главным специалистом в лечении больных с СТ считают травматолога, имеющего общехирургическую подготовку. Учитывая возрастающую частоту СТ, целесообразно максимально сближать отделения и клиники хирургического, травматологического и реанимационного профилей.

Лечение больных с СТ должно быть комплексным и дифференцированным. Пострадавшего с СТ, поступившего в относительно удовлетворительном состоянии, необходимо оперировать после минимальной подготовки, тратить время на полное выведение из шока не следует, так как для него операция менее опасна, чем динамическое наблюдение [28]. Оперативные вмешательства при тяжелой сочетанной травме нужно выполнять до развития полиорганной недостаточности, как правило, в первом периоде травматической болезни [30].

При оказании экстренной помощи пострадавшим с кровотечением реанимация и гемостаз должны осуществляться одновременно [32]. Пострадавшим с СТ, находящимся в агональном состоянии, лапаротомия не показана [4, 6]. При тяжелой сочетанной абдоминальной травме в сочетании с черепномозговой травмой, если позволяют условия, операции целесообразно выполнять двум бригадам хирургов [10, 11].

Ошибки при определении очередности выполнения оперативных вмешательств у пострадавших с СТ могут стать причиной его смерти даже при адекватном и квалифицированном выполнении операции. Одномоментная лапаротомия и торакотомия показана только при кровотечении в обе полости [22].

• Н.    К. Голобородько [9] операции делит на реанимационные, которые выполняются в течение 30 минут с момента госпитализации пострадавшего, срочные, выполняемые в течение 1,5–2 часов, отсроченные — в течение 4–6 часов, ранние — в сроки до 10 суток. Он предлагает единую схему оперативного вмешательства при СТ органов брюшной полости: лапаротомия и сдавление аорты, ревизия органов брюшной полости и временный гемостаз, забор крови для реинфузии, выполнение основных этапов операции.

При вскрытии брюшной полости резко снижается артериальное давление, с этой целью пережимается аорта ниже диафрагмы (использование «сосудистой вилки»), что обеспечивает и временный гемостаз [8]. Кровопотерю восполняют во время операции, для чего кратковременно приостанавливают ее выполнение. Ревизию выполняют следующим образом: печень, двенадцатиперстная кишка, правая почка, правая половина толстой кишки; при ударе в надчревье — поджелудочная железа и брыжейка толстой кишки; при левосторонней травме — селезенка, левая почка, левая половина толстой кишки [9]. Термином «реанимационная лапаротомия» пользуются и другие авторы [31]. Оперативное вмешательство при повреждении органов брюшной полости должно быть адекватным по объему и состоянию больного, быстро выполнимым и обеспечивать надежный гемостаз или герметичность полых органов [21].

Одним из важных этапов операции является борьба с кровотечением. В этом случае нередко необходимой является реинфузия крови [19]. Противопоказаниями к возврату крови, излившейся в брюшную полость, являются выраженный гемолиз и повреждение полых органов [34]. Тем не менее, пере- лив 105 литров крови без осложнений, некоторые авторы пришли к заключению, что даже выраженный гемолиз не является противопоказанием к реинфузии крови [33].

Перспективами улучшения исходов лечения тяжелой сочетанной травмы являются совершенствование и внедрение в практику хирургии новых медицинских технологий, современных достижений в нейрохирургии, травматологии, анестезиологии и реаниматологии, а также эндовидеохирургии и лучевой диагностики [13].

Принципиально важными являются организация функционирования круглосуточной диагностической службы, способность выполнить современные виды исследований (рентгенологические, эндоскопические, эндовидеохирургические, ультразвуковые), что позволяет уже на ранних этапах пребывания больного в стационаре оказать в полном объеме специализированную медицинскую помощь пострадавшим [24].

Таким образом, для повышения эффективности лечения пострадавших с сочетанной травмой необходимы улучшение качества оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе, организация в крупных больницах отделений сочетанной травмы, быстрая доставка пострадавших и госпитализация их в отделение шока и реанимации, применение новых современных методов диагностики и лечения.