Правовое регулирование оказания психиатрической помощи в России и США. Сравнительная характеристика

Оказание такой разновидности медицинской помощи человеку, как психиатрическая, является неотъемлемой частью любой системы здравоохранения в мире. При этом, данный сектор медицины всегда сопровождался проблематикой, которая в большей мере связана не с конкретными медицинскими манипуляциями, а с этической и правовой стороной вопроса. Для того, что бы максимально учитывать все права человека, и иметь возможность предоставить ему и его окружению необходимую, рациональную помощь, не нарушая при этом их, во всех цивилизованных странах мира, разработаны и приняты строгие законопроекты и поправки к ним, формирующие правовую базу оказания психиатрической помощи.

В современном мире, становление и развитие правового, демократического государства невозможно без обеспечения общечеловеческих ценностей, среди которых здоровье занимает важное место. Право человека на охрану здоровья и медицинскую помощь является неотъемлемым личным неимущественным правом каждого, закрепленным в международных нормативно-правовых актах и национальном законодательстве Российской Федерации, а так же Соединенных Штатах Америки. Но такая ситуация была не всегда, -потребовалось не одно десятилетие, и даже столетие, что бы создать эффективную, разностороннюю правовую базу, способную учесть большинство индивидуальных нюансов, пациентов требующих психиатрической помощи и их семей, не ущемляя при этом права человека ни одних не вторых. Если сравнивать историю создания правовой базы, регламентирующей оказание психиатрической помощи в РФ и США с исторической точки зрения, то, несомненно, начинать необходимо именно с американского законодательства, так как исследуемые нами аспекты, начали зарождаться в нем, почти на полтора века ранее, чем в России. Истоки официально-задукоментированного регулирования оказания психиатрической помощи вытекают из 16-го века, зародившись во Франции и Англии. В 17—ом – 18-ом веке, значительный вклад имела деятельность учреждение, находящегося в столице Франции, созданное при Людовике XIII, которое именовалось «общей больницей», основной задачей которого было оказание помощи бедным, инвалидам с послевоенными травмами и просто больным. Это первое историческое вехо создания организации медицинского профиля, которое в своих рамках не только лечило, но и содержало, осуществляло кормление своих постояльцев. В 97-ом году, 17-го века, организации такого профиля начали появляться и в Великобритании. Но не смотря на такую тенденцию, все же на данном этапе истории больные психиатрического профиля еще не выделялись в отдельную категорию. Аналогичная ситуация была в Америке, в которой первыми учреждения комплексно предоставляющими медицинскую помощь пациентам, психиатрического профиля так же, начали появляться исключительно в 50-ых годах 18-го века. Данная тенденция оставалась неизменной до конца этого столетия, ведь только тогда отмечено первая дифференциация пациентов с психиатрическими расстройствами от прочих недугов. Старт разграничивания пациентов обладающих психологическими патологиями от других категорий больных, стало толчком для разработки и принятия ряда правовых и конституционных положений, указов и актов, которые подразумевали и контролировали процесс их социальной изоляции от социума. Результатом этого стало приятие сначала в США, закона такого смыслового контекста, а немного погодя, резонанс из Америки, достиг Великобритании (1845), Голландии (1841, 1845), а так же Норвегии (1848), аналогично принявших такого рода законопроекты. На этом же историческом этапе были утверждены правовые положения, которые регламентировали госпитализацию пациентов психиатрического профиля, без согласия пациента, т.е. – недобровольную. В средине 20-го века, а именно начиная с 60-ых годов, ситуация несколько видоизменилась, теперь ключевым основанием для подобного рода изоляции психически больных людей становилось заключение врача, о том, что пациенту необходима профессиональная медицинская помощь, которую можно оказать исключительно в условиях стационара, обойдя при этом его добровольное согласие на госпитализацию. Переломным, и очень значимым моментом, для законодательства, регламентирующего недобровольное помещение в психиатрический стационар пациентов, стала история, где центральной фигуранткой являлась жительница штата Иллинойс, Эллизабет Пиккард, которая являясь ранее пациенткой подобного медицинского учреждения, в 67-ом году подала прошение законодательному управлению Иллинойса, о внесении законодательных поправок в правовую базу, регулирующую процесс недобровольной госпитализации, о том, что такое решение надлежит принимать суду. Невзирая на то, что ее прошение было выполнено, и закон был пересмотрен, еще несколько лет, госпитализация больных психиатрического профиля утверждалась единолично врачами.

На основе такого рода законодательного и правового развития поставленных вопросов и морально-этических норм психиатрической помощи, родилась новая, абсолютно новая законодательная модель, которая была названа аналогично стране своего происхождения, а именно – американская, датируемая срединой шестидесятых, 20-го века.

Основные ее положения были радикальными и сводились к тому, что законодательная база была реформирована в плане аспектов, касающихся госпитализации в гражданском порядке, которые на протяжении полутора десятилетия основательно реформировал порядок, который был установлен абсолютно во всех штатах Америки. Недобровольная разновидность госпитализации стала применяться только к тем пациентам, которые являли угрозу причинения вреда либо же самим себе, либо же окружающим, при этом под последнюю характеристику подпадали и те больные, которые не могли самостоятельно ежедневно обслуживать и обеспечивать себя всем необходимым для нормальной жизни в социуме. Тем самым, ранее практикующиеся законопостановление о принудительной госпитализации, касающиеся лишь тех больных, кому психиатрическая помощь была жизненно необходима, отошло на второй план. Затем, лица, страдающие психическими расстройствами стали обладать правовым приоритетом, что официально подкреплялось реформами законодательства, т.е. их ключевым мотивом. Без специальной судовой санкции, врачу-психиатру разрешалось госпитализировать пациента, исключительно с целью предотвращения совершения им деяний, имеющих социально-опасный характер. Пациенты, помещенные в психиатрическую клинику в рамках вышеупомянутого правила, удерживались в ней на протяжении максимум 3-ех – 5-ти рабочих дней, в течение которых проводилось обязательное судебное слушанье. В ситуации длительной госпитализации (зачастую 3-6 месяцев, с учетом дальнейшего продления срока принудительного лечения в стационаре), судом утверждался конкретизированный ее срок, пациент же, в свою очередь, наделялся правом не только присутствовать, но и выступать на слушании, а так же имел право на юриста. После появление и внедрения американской правовой модели, спустя 10 лет, ее анологии стали реализовываться и в иных государствах. Правовую основу принудительной, недобровольной госпитализации психически-больных пациентов позаимствовали у Америки такие страны как Германия, Израиль, Бельгия и т.д. В этот перечень, так же входила и Россия. Но при этом, данная форма заимствования не была абсолютной. Чаще всего американская модель подвергалась осознанному внесению корректировок, которое проявлялось в форме снятия правовых ограничений, предусмотренных первоначальной структурой модели из США. Таковым примером являются события, произошедшие в конце 20-го века, в России, тогда еще входившей в состав СССР, законодательство о психиатрической помощи, безусловно, было сродно американской модели, но лишь в незначительной степени. Мы считаем, что такая ситуация была связана основным образом с тем, что вопросы, касающиеся психиатрической госпитализации, и помощи в целом, были действенным инструментом, при помощи которого осуществлялись десятилетиями политические репрессии. И только после формирования адекватного отношения к психиатрической помощи, в 88-ом году, на пороге распада СССР, впервые законодательством был принят нормативный документ, позволяющий регулировать нормы и основные правила оказания различной психиатрической помощи, а именно «Указ Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г., N 8282-11 "Об утверждении Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи" (Ведомости

Верховного Совета СССР, 1988, N 2, ст. 19») [3]. Он стал первым общедоступным для населения законопроектом. На исторических этапах, предшествующих ему, вся правовая база регулирующая оказание психиатрической помощи была представлена лишь некоторыми ведомственными актами, недоступными для массового ознакомления, а так же не подлежащими публикации, имеющей официальный характер. Переломным моментом в законодательной сфере РФ, регламентирующей механизмы предоставления гражданам государства психиатрической помощи, стало принятие в июле месяце, 2-ого числа, 1992-го года, закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" [1], основные положения которого не только соответствовали американской модели, но и были разработаны с учетом международных прав и свобод человека, принятые Генеральной ассамблеей ООН 17 декабря 1991 г [6].

Данный закон, был направлен и ориентирован по сей день на правовое и этическое регулирование основных аспектов оказания психиатрической помощи, коих, как известно - 4, аналогично законодательству США:

• 1)    защита прав и законных интересов граждан при оказании психиатрической помощи от необоснованного вмешательства в их жизнь;

• 2)    защита лиц, страдающих психическими расстройствами, от необоснованной дискриминации в обществе;

• 3)    защита общества от возможных опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами;

• 4)    защита врачей, медицинского персонала и иных специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Так же, помимо вышеупомянутого закона, в РФ, аспекты оказания психиатрической помощи регулируются таким законодательным источником, как Гражданский процессуальный кодекс. Что же касается

США, то там, оказание психиатрической помощи, регламентируется исключительно Конституцией, но при этом, любой из штатов страны может вынести на рассмотрение Конгресса официальный запрос о поправке в той или иной статье, и если она (поправка) не противоречит Конституции и правам человека, и принята, одобрена конгрессом, она признается действительной, но действует только на территории штата, подавшей прошение о ней. Одним из самых спорных вопросов законодательства, как США, так и РФ, являются те, которые связаны с недобровольной госпитализацией психических больных. Объясняется это тем, что подавляющем большинстве случаев, пациент не способен адекватно оценивать свое состояние и воспринимать реальность, окружающих, а так же свои действия. Именно поэтому решение о том, что ему нужна помощь самостоятельно он принять не может, эта роль отводится родственникам, государству и законодательству, в частности.

Проведенный анализ законодательства России по вопросу правового регулирования права на возбуждение дела о предоставлении психиатрической помощи в принудительном порядке, позволяет сделать вывод, что использование опыта зарубежных стран целесообразно при совершенствовании национальной процедуры, в частности для определения четкого круга лиц, имеющих право возбудить дело оказания психиатрической помощи в принудительном порядке. Субъекты особого производства имеют тот или иной интерес в деле. Так, С. Якупов выделяет следующие виды юридического интереса: непосредственный (лица, выступающие на защите охраняемых законом интересов), опосредованный (защита не своих охраняемых законом интересов) и общий (у свидетелей, экспертов, переводчиков). В делах особого производства непосредственный интерес присутствует у заявителей и у заинтересованных лиц. Таким образом, следует согласиться с точкой зрения ученых, заявителем по делам особого производства является только лицо, в интересах которого возбуждено дело. Право заявителя на обращение в суд проявляется при наличии у него юридического интереса. Цель, указанная в заявлении, дает возможность судье определить наличие у заявителя юридического интереса. Юридический интерес состоит из материально-правовой и процессуальной заинтересованности. Юридический интерес «проявляется как в распространении на заявителя всех правовых последствий вступления решения суда в законную силу, так и в обязательном правовой связи установленного судом факта с правами или охраняемыми законом интересами заявителя». Материально-правовой интерес заключается в получении того блага, которое получит истец (заявитель) по решению суда в случае удовлетворения иска, то есть решение суда по делу должно отразиться на материальных интересах заявителя. Процессуальный интерес включает не только вынесение необходимо заявителю решение, но и «его право на участие в качестве стороны». Для большинства прав отдельного производства материальный правовой интерес заявителя заключается в том, что с установлением судом определенного юридического факта, у заявителя возникает определенное субъективное право, которое он может реализовать. Однако, по делам о предоставлении психиатрической помощи в принудительном порядке данный интерес является специфическим.

Согласно Закону РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-I "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказания" [1], основаниями для оказания амбулаторной психиатрической помощи лицу без его согласия или без согласия его законного представителя является установление в ней тяжелого психического расстройства, вследствие чего она нанесет значительный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического состояния в случае неоказания ему психиатрической помощи.

Основаниями для госпитализации лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрическое учреждение в принудительном порядке случаи:

• 1)    когда его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях;

• 2)    при установлении у лица тяжелого психического расстройства, вследствие чего она совершает или проявляет реальные намерения совершить действия, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих, или не может самостоятельно удовлетворить свои основные жизненные потребности на уровне, обеспечивающем его жизнедеятельность. Проанализировав указанные в законе основания для предоставления психиатрической помощи в принудительном порядке, важно отметить, что интерес заявителя может быть разным в зависимости от обстоятельств дела. Вследствие этого необходимо дифференцировать круг заявителей, имеющих право обратиться в суд. Согласно оснований, предусмотренных для оказания амбулаторной психиатрической помощи (в случае установления у лица тяжелого психического расстройства, вследствие чего она нанесет значительный вред своему здоровью в связи с ухудшением психического состояния в случае неоказания ему психиатрической помощи в принудительном порядке), правильным видится наделением правом обращения в суд с данным заявлением врача-психиатра. В данном случае компетенцией врача является диагностирование, прогнозирование протекания болезни, в том числе принятия предупредительных мер в случаях обострения болезни с целью сохранения состояния здоровья больного. В США производство по направлению психически больных в режимных психиатрических учреждений осуществляется также в судебном порядке. Законы всех штатов предусматривают тот или иной порядок направления психически больных в психиатрические учреждения без их согласия. Как правило,

ходатайство о помещении лица в психиатрическое учреждение подает его родственник, государственный орган или социальный работник.

Эти положения являются оправданными и в случае госпитализации лица, страдающего психическим расстройством, в психиатрическую больницу в принудительном порядке, когда его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, подавать прошение о предоставлении такой помощи может неограниченный круг лиц, которые могут обосновать свое обращение. Врач-психиатр действует в интересах больного, выполняя при этом свои служебные обязанности. Он является инициатором процесса и имеет публичный интерес. Основание для принудительной госпитализации лица, страдающего тяжелым психическим расстройством, в психиатрическую больницу, «совершение или выявления лицом реальных намерений совершить действия, представляющие непосредственную опасность для него или окружающих», стала предметом исследования, как психиатров, так и юристов. Так, ряд ученых считают, что оценка «непосредственной опасности» не является прерогативой психиатра, она доступна суд на основании поведения и ответов пациента контексте всех материалов дела. Американский профессор Брукс (Prof. Brooks) предложил выражать понятие «опасности» через категорию вреда, анализируя следующие ее компоненты:  характер, размеры, близость во времени, частоту, вероятность, а также ситуацию и условия, влияющие на ее достоверность. Проанализировав несколько компонентов категории вреда, можно установить, у кого возникает непосредственный интерес для обращения в суд. Ущерб, наносимый людям, может быть физическим и психологической. Наибольшее количество штатов рассматривает психологический ущерб в качестве доказательства опасности, которая оправдывает недобровольной госпитализации. Например, штат Айова позволяет недобровольной госпитализации психиатрического пациента в случае, если есть вероятность, что он «нанесет серьезный эмоциональную травму членам своей семьи или другим, у кого нет разумной возможности избежать контакта с больным ...». Отсутствие «разумной возможности избежать контакта с больным» значит, что, к примеру, а не соседи больного должны переезжать из своих домов, чтобы избежать психологического вреда из-за потока ругательств, оскорбительных жестов или угроз, но данный больной по своему, в психиатрическую больницу, в порядке недобровольной госпитализации. Важно отметить, что психиатрический пациент может быть опасным при одних обстоятельствах и безопасным других. Таким образом, каждый человек, член семьи или лицо, проживающее вместе с психически больным и для которой возникает реальная опасность со стороны больного, должна иметь право обратиться в суд с заявлением о предоставлении лицу принудительной психиатрической помощи. В данном случае, прежде всего, возникает частный интерес, связанный с предупреждением возможного нарушения прав человека со стороны психически больного. Если заявителем выступает член семьи психически больного, то целесообразно утверждать, что действия заявителя направлены как на защиту личных интересов, таких как комфортность и безопасность совместного проживания, так и на интересы больного, так как ему будет оказана квалифицированная психиатрическая помощь.

Таким образом, подытоживая все вышесказанное, можем сказать, что модель, на которой основывается правовое регулирование психиатрической помощи в РФ, была сформированная в течение не одного десятка лет, американская модель законодательства. Основные положения законодательства, как США, так РФ, практически идентичны, лишь с тем отличием, что разработаны с учетом особенностей Конституционных постулатов каждого из государств. Наиболее спорным вопросом, среди прочих, касающихся правового регулирования оказания психиатрической помощи, является вопрос и нюансы его реализации, недобровольной госпитализации психически больных, как в Америке, так и в России. Ключевые правовые и законодательные процессы в конституциях исследуемых держав - идентичны. Но, наряду с этим, существует так же ряд, принципиальных отличий, являющихся базовыми для сравнительной характеристики.

Итак, начнем с роли конституции. В США она, определяя решения Верховного Суда, формирует законодательную практику отдельных штатов. В России Конституция не играет такой определяющей роли, так как специальные законы, в данном случае Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» N 3185-1 (ред. от 03.07.2016) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (с изм. и доп., вступ. в силу с 01.01.2017) [1], главенствуют при решении конкретных вопросов.

Федерализм. Между субъектами Российской Федерации нет существенных различий в области законодательства по защите прав психически больных, так как юридическая практика в подавляющем числе случаев определяется федеральными законами. Местные администрации не могут утвердить законы, противоречащие федеральному законодательству. В Соединенных Штатах каждый штат имеет собственное законодательство и собственный набор судебных случаев в области охраны прав душевнобольных. Законы штатов могут противоречить Конституции и решениям Верховного Суда США, и в этом случае Федеральное правительство тем или иным образом настаивает на изменении законодательной практики или судебных решений отдельных штатов. В ряде случаев при этом образуются недействующие законы, которые не отменены штатом, но устарели и не соблюдаются.

Правовая база, регламентирующая оказание психиатрической помощи в разных штатах Америки - часто имеют ряд индивидуальных различий. Так, к примеру, законодательство Оклахомы может разрешить, одобрить недобровольную госпитализацию в стационар, если она определена «ранее поставленным диагнозом, и наличием официального эпикриза заболевания, либо же необходимостью избежания истощения больного, которое прогрессирует». В Аризоне разрешается недобровольная госпитализация для тех больных, кто «постоянно и остро психически инвалидизирован», На  Гавайях  - для «очевидно душевнобольных».

В таких штатах, как Нью-Йорк, Делавэр и Юж. Каролина такого рода госпитализация одобряется правовой регламентацией именуемой «parens patriae». То есть во благо пациенту который не может самостоятельно осознать и признать, что ему для жизни крайне необходимы уход и лечение в рамках клиники. 23 территориальных секторов США, проводят недобровольную госпитализацию, исключительно в случае неимения для этого ограничительных обстоятельств и условий (Parry J, 1994). Но не смотря на такую тенденцию, конституционное право страны упорядочивает данное разнообразие факторов и систематизирует их, с учетом индивидуальности случаев оказания помощи психиатрического профиля, тем самым минимализируя расхождения в правовой базе регламентирующей данный процесс. Если продолжать дискуссию о отличительных аспектах, касающихся недобровольной госпитализации, то сосредоточить внимание следует именно на законодательной базе и ее особенностях, в таких штатах США, как Массачусетс и Айова, а именно Massachusetts General Laws, Chapter 123 и Iowa Code, § 229, соответственно.

Таким образом, несмотря на то, что правовое обеспечение оказания психиатрической помощи населению, как и в США, так и в России, разнятся в нюансах, но все же в основу Закона РФ от 2 июля 1992 г. N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" – основного нормативного документа, заложена именно американская законодательная модель. В США она более совершенна и развита, так как является намного старшей по возрасту, поэтому России надлежит брать с нее пример, в процессе совершенствования и индивидуализации подходов к правовому обеспечению психиатрической помощи населению.