Предотвратимая смертность: Подходы к оценке

Кобякова Ольга Сергеевна – доктор медицинских наук, профессор, директор (e-mail: ; тел.: 8 (495) 619-10-83; ORCID: .

Деев Иван Анатольевич – доктор медицинских наук, профессор кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования (e-mail: ; тел.: 8 (495) 434-17-56; ORCID: .

Шибалков Иван Петрович – кандидат экономических наук, доцент, ведущий научный сотрудник отдела научных основ организации здравоохранения (e-mail: ; тел.: 8 (495) 618-31-83; ORCID: .

Стародубов Владимир Иванович – академик РАН, доктор медицинских наук, научный руководитель (e-mail: ; тел.: 8 (495) 619-00-70; ORCID: .

Марычев Глеб Александрович – аналитик (e-mail: ; ORCID: .

В Указе Президента Российской Федерации от 7 мая 2024 г. № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года» установлена национальная цель – «сохранение населения, укрепление здоровья и повышение благополучия людей, поддержка семьи».

Для кардинального укрепления здоровья людей необходимы нетривиальные усилия и согласованная профессиональная позиция о том, каких смертей можно было не допустить, чего невозможно сделать стандартными медико-демографическими индикаторами. В мировой практике для решения этой задачи используется оценка предотвратимой смертности населения.

Предотвратимой называется смертность от ряда причин преждевременной смерти, которых можно было бы избежать путем профилактики или эффективного и своевременного лечения заболеваний [1]. Эта концепция широко используется для оценки систем здравоохранения в разных странах [2].

Концепция предотвратимой смертности вписывается в рамки теории эпидемиологического перехода [3], которая описывает изменение демографической ситуации, в том числе преобразование структуры смертности по причинам. В структуре смертности замещаются причины смерти, обусловленные воздействием внешних факторов, теми причинами, которые в большей степени связаны с развитием хронических неинфекционных заболеваний по мере старения. На первых двух этапах эпидемиологического перехода устанавливается контроль над инфекционными заболеваниями. При этом ключевая роль в снижении смертности принадлежит детям и молодым женщинам (материнская смертность).

Благодаря снижению смертности от инфекций большинство смертей сдвигается к более старшим возрастам, что приводит к росту продолжительности жизни. Однако более высокая продолжительность жизни означает, что больше людей доживает до болезней, связанных со старением, – таким образом, к третьему этапу эпидемиологического перехода в структуре смертности преобладают уже хронические неинфекционные заболевания, в первую очередь сердечно-сосудистые. На четвертом этапе эпидемиологического перехода развивается контроль уже над этими заболеваниями, что приводит к снижению смертности от болезней системы кровообращения и других болезней, вызванных старением, происходит изменение образа жизни населения [4]. Благодаря этому смерть сдвигается к более старшим возрастам, продолжает расти продолжительность жизни. В перспективе на пятом этапе эпидемиологического перехода продлевается и здоровая жизнь, возрастает качество жизни, наблюдается невиданный ранее уровень долголетия.

Таким образом, в ходе эпидемиологического перехода постепенно устанавливается контроль именно над предотвратимыми причинами смерти, вследствие чего снижается не столько общая, сколько именно предотвратимая смертность [5]. Поэтому изучение предотвратимой смертности позволяет оценивать продвижение популяции по пути эпидемиологического перехода, а также скорость этого перехода и его дифференциацию между территориями или группами населения.

Тем не менее критерии того, какую смертность можно считать предотвратимой, изменчивы за счет меняющейся ситуации в экономике общества и развития медицинских технологий: изменяются взгляды на то, смертей от каких причин, благодаря каким инструментам и в каких возрастах можно было бы избежать [6]. Несмотря на то что непостоянство этой концепции затрудняет научную сопоставимость работ, посвященных изучению предотвратимой смертности, для общественного здоровья динамичность подхода является положительной характеристикой, так как означает гибкость системы здравоохранения в контексте теории эпидемиологического перехода. Более того, за счет этой изменчивости концепцию предотвратимой смертности можно рассматривать и с точки зрения теории санитарного перехода. Теория санитарного перехода, предложенная J. Frenk et al. в 1991 г. [7], подразумевает, в отличие от теории эпидемиологического перехода, не только саму эволюцию эпидемиологических паттернов смертности населения, но и ответ общества на эти изменения, проявляющийся в том числе в изменении системы здравоохранения; общественный ответ, в свою очередь, приводит к дальнейшим изменениям эпидемиологической картины и так далее. Таким образом, эволюцию критериев предотвратимой смертности мы предлагаем рассматривать как социальный ответ на изменения в состоянии здоровья и паттернах смертности населения – в рамках теории санитарного перехода.

Мониторинг предотвратимой смертности существует на государственном уровне в разных странах – с применением собственных критериев к определению предотвратимой смертности [8, 9]. Применение в каждой стране разных подходов к оценке предотвратимой смертности, с одной стороны, затрудняет сравнительный анализ между ними в связи с отсутствием единых критериев. Однако, с другой стороны, специфичные для каждой страны критерии предотвратимой смертности опираются на то, какие смерти система здравоохранения именно данной страны способна предотвратить. Поэтому создание отдельных для каждой страны критериев предотвратимой смертности с учетом возможностей системы здравоохранения является оправданным.

Цель исследования – изучить существующие подходы к определению предотвратимой смертности, их эволюцию и применение, а также систематизировать различия между критериями определения предотвратимой смертности.

Материалы и методы. Тип работы – аналитический обзор. Был проведен системный анализ как оригинальных исследований и научных обзоров, так и интернет-ресурсов организаций, занимающихся статистикой смертности населения. Для поиска оригинальных исследований и научных обзоров были использованы открытые источники научных баз PubMed, Google Scholar и eLIBRARY. Поиск осуществлялся по комбинациям ключевых слов: «предотвратимая смертность», «снижение смертности», «профилактические мероприятия», avoidable mortality, amenable mortality, treatable mortality, preventable mortality, mortality prevention, mortality reduction. Для включения публикации в обзор должны были быть учтены следующие критерии: публикация подготовлена на английском или русском языках; публикация представляет собой предложение методики к определению предотвратимой смертности или содержит как минимум один раздел, посвященный анализу предотвратимой смертности (если это эмпирическое исследование), или обозревает концепцию предотвратимой смертности (если это обзорная статья); в эмпирическом исследовании должны быть четко обозначены критерии определения предотвратимой смертности. В найденных публикациях изучался также список литературы для поиска дополнительных работ, не отобранных на первом этапе. Именно за счет этого найдены также и интернет-ресурсы организаций, занимающихся изучением статистики предотвратимой смертности населения. Критерием включения в обзор для них было наличие методологической справки с явным указанием критериев определения предотвратимой смертности. На конечном этапе эмпирические исследования, которые ссылались на готовые критерии определения предотвратимой смертности, включались в обзор, только если касались изучения предотвратимой смертности в России. Всего удовлетворяющих условиям было найдено 147 статей, из которых для дальнейшего анализа отобрано 32 самые релевантные, а также найдено пять методик определения предотвратимой смертности национальных или международных организаций. 12 статей из 32 отобранных посвящены изучению предотвратимой смертности в России.

Результаты и их обсуждение. Развитие концепции предотвратимой смертности и ее определение. Впервые концепция предотвратимой смертности появляется в работе D.D. Rutstein et al. [1] как подход к количественной оценке качества медицинского обслуживания (в широком смысле) на основе числа случаев «излишних» болезней, инва-лидизаций и преждевременных смертей. «Излишними» считались случаи, которые в идеальных условиях можно было бы предотвратить или устранить. При этом уже в данной работе появилась идея разделять случаи на те, которые можно предотвратить с помощью профилактики, и те, которые можно излечить.

В дальнейшем эта концепция была развита другими авторами. Работа J.R. Charlton et al. [10] – первая, в которой проводится эмпирический анализ предотвратимой смертности на популяционном уровне, где авторы, изучая пространственную дифференциацию смертности от излечимых причин смерти в Англии и Уэльсе, вводят возрастные границы предотвратимой смертности. В исследовании K. Poikolainen и J. Eskola [11], посвященном детерминантам смертности, авторы разделяют причины смерти на поддающиеся медицинскому вмешательству (излечимые), частично поддающиеся и не поддающиеся причины. В 1980-х гг. была создана рабочая группа Европейского сообщества (ЕС) для подготовки атласа предотвратимой смертности в ЕС [12–14]. 17 групп заболеваний были выбраны в качестве показателей предотвратимой смертности, в основном из списка D.D. Rutstein et al. [1] В том числе были включены группы профилактируемых причин смерти. Работы J.P. Mackenbach et al. [15] тоже основаны на перечне D.D. Rutstein et al., хотя в анализе используются только причины смерти, поддающиеся лечению и оправданные непосредственным предметом исследования. Кроме того, в данных исследованиях не учитываются возрастные границы предотвратимой смертности. В работах R. Westrling et al. [16–18] используется полный перечень европейского атласа предотвратимой смертности, то есть авторы учитывают смертность не только от излечимых причин, но и от причин, поддающихся профилактике, и используют 65 лет как возрастную границу предотвратимой смертности. Исследование L. Simonato et al. [5], изучающее различия в динамике смертности от предотвратимых причин и динамики смертности от всех причин смерти в странах Европы, рассматривает собственный перечень предотвратимых причин смерти, составленный на основе работ D.D. Rutstein et al. [1], J.R. Charlton et al. [10], а также европейского атласа предотвратимой смертности. Этот перечень разделяется на три группы: поддающиеся первичной профилактике, поддающиеся раннему выявлению и лечению, поддающиеся предотвращению при улучшении лечения и медицинского обслуживания. M. Tobias и G. Jackson [19] проводят в своей работе описательное исследование предотвратимой смертности в Новой Зеландии и для определения предотвратимых причин смерти используют перечень J.R. Charlton et al. [10] с расширениями и модификациями, в том числе с повышением верхней возрастной границы предотвратимой смертности до 75 лет. В этом исследовании авторы также разделяют предотвратимые причины смерти на три группы: первичной, вторичной и третичной профилактики. При этом для каждой из предотвратимых причин смерти распределяются между тремя этими группами по полученным экспертным путем пропорциям. В другом исследовании E. Nolte и M. McKee [20] изучается предотвратимая смертность в Европе, где авторы, базируясь на работах J.R. Charlton et al. [10] и Tobias M. и Jackson G. [19], составляют свой перечень предотвратимых причин смерти с учетом последних достижений в медицинской науке и технологиях. Верхняя возрастная граница в этой работе составляет также 75 лет.

Концепцию предотвратимой смертности во многих исследованиях используют как один из индикаторов качества системы здравоохранения. Таким образом, например, сравнивается эффективность систем здравоохранения США и других стран Организации экономического сотрудничества и развития [21, 22]. С помощью такого же подхода исследуются изменения в качестве систем здравоохранения Чехии и Словакии после распада [23]. Также обширное исследование предотвратимой смертности в 137 странах с низким и средним уровнем дохода было проведено M.E. Kruk et al. [24]. При этом методологически авторы разделяют не только предотвратимые смерти на поддающиеся профилактике и излечимые, но и излечимые – на те, что произошли из-за недостаточной доступности и качества медицинской помощи. Таким образом, эта работа не просто оценивает качество здравоохранения с помощью концепции предотвратимой смертности, но и показывает непосредственный вклад здравоохранения в предотвратимую смертность в странах с низким и средним уровнем дохода. Также рассматривают предотвратимую смертность не как метрику качества системы здравоохранения, а как цель, на которую должна быть направлена система здравоохранения, в работе C. Frick et al. [25]. Авторы рассчитывают потерянные годы жизни от 36 видов новообразований, которые выделяются как поддающиеся профилактике или лечению, для 185 стран. Кроме того, в этом исследовании рассматривается связь между потерянными годами жизни от предотвратимых новообразований и индексом человеческого развития по странам для изучения неравенства в смертности от предотвратимых видов рака. Несмотря на то что в данных работах цель использования концепции предотвратимой смертности отличается от таковой в классических (где она направлена на оценку качества системы здравоохранения), сама предотвратимая смертность интерпретируется и определяется аналогичным образом.

Предотвратимую смертность изучают и в формате мониторинга институты в разных странах. Например, в Австралии этим занимается Австралийский институт здравоохранения и социального обеспечения [8]. Предотвратимая смертность используется как один из индикаторов по достижению цели снизить различия в ожидаемой продолжительности жизни внутри страны. Для анализа используется собственный составленный в соответствии с международными практиками перечень причин, смерти от которых считаются предотвратимыми (с 2010 по 2014 г. – с разбивкой на профилактируемые и поддающиеся лечению, с 2015 г. – без такой разбивки). Предотвратимыми считаются смерти в возрасте до 75 лет (за исключением отдельных нозологий с меньшей возрастной границей). Евростат пользовался собственной методикой и перечнем причин смерти для мониторинга предотвратимой смертности в Европе [26]. Однако в 2018 г. Евростат и Организация экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) совместно с группой экспертов составили новый перечень предотвратимых причин смерти, основываясь на предыдущих исследованиях и опыте Евростата и стран ОЭСР [27]. В методике ОЭСР предотвратимая смертность разделяется на поддающуюся профилактике и поддающуюся лечению, а в качестве границы предотвратимой смертности используется 75 лет для всех причин смерти. Также мониторингом предотвратимой смертности занимается Национальная статистическая служба Великобритании1. До 2020 г. в Великобритании использовался собственный перечень предотвратимых причин смерти, но с 2020 г. произошел переход на определения предотвратимой смертности ОЭСР. Другим примером национального мониторинга является Канадский институт информации в области здравоохранения [9]. Институт использует для анализа собственный перечень причин смерти (с разбивкой на профилактируемые и поддающиеся лечению), составленный на основе перечней Австралии и Великобритании с дальнейшей экспертной оценкой и обоснованием для включения каждого диагноза. Предотвратимую смертность институт рассматривает как один из результатов деятельности системы здравоохранения.

Итак, критерии того, какую смертность можно считать предотвратимой, не постоянны, меняются во времени и не совпадают у разных экспертов [6]. При схожести интерпретации самого понятия предотвратимой смертности основные различия в ее определении заключаются в:

• 1)    разделении предотвратимой смертности на группы в зависимости от способа ее возможного предотвращения (например, предотвратимые за счет профилактики или предотвратимые за счет лечения заболевания);

• 2)    списке причин, смерти от которых можно предотвратить;

• 3)    возрастных границах, в рамках которых смерть считается предотвратимой.

В дальнейшем отдельно проведено сравнение подходов к определению предотвратимой смертности для каждого из пунктов основных различий.

Подходы к определению предотвратимой смертности: различия. Каким образом смертность можно предотвратить. Разделение предот- вратимых смертей на профилактируемые и излечимые, как уже было сказано ранее, впервые появилось у D.D. Rutstein et al. [1] и в дальнейшем сохранилось в атласах предотвратимой смертности в ЕС [12–14], в исследованиях R. Westerling et al. [16–18], в мониторингах AIHW (до 2014 г.), ONS1 (с 2020 г.) и CIHI, а также в совместной методике ОЭСР и Евростата [8, 9, 27]. В некоторых других исследованиях в качестве предотвратимых считаются только те смерти, избежать которых можно было бы путем своевременного лечения [15]. Есть подход к разделению всей смертности на три группы: поддающиеся медицинскому вмешательству (излечимые), частично поддающиеся и не поддающиеся [11]. В других работах на три группы разделяется уже предотвратимая смертность: поддающиеся первичной профилактике, поддающиеся раннему выявлению и лечению, поддающиеся предотвращению при улучшении лечения и медицинского обслуживания [5] или группы первичной, вторичной и третичной профилактик [10]. Еще один подход заключается в выделении среди предотвратимых смертей, поддающихся профилактике и излечимых, но с разделением излечимых – на те, что произошли из-за низкого качества здравоохранения, и те, что случились из-за неиспользования медицинской помощи [24].

Отметим, что одну и ту же смерть невозможно отнести к разным группам. Например, нельзя сказать, что конкретную смерть следует считать одновременно и такой, которую можно было предотвратить путем профилактики, и такой, которую можно было предотвратить путем своевременного лечения. Однако можно сказать, что какая-то доля смертей от конкретной причины смерти должна считаться про-филактируемой, а оставшаяся – излечимой. Так, для некоторых причин смерти может существовать разбивка смертей на профилактируемые и излечимые по определенной пропорции, например, в OECD/Eurostat [27] смерти от туберкулеза в равной пропорции распределяются на профилактируемую и излечимую смертность. Аналогично в исследовании J.R. Charlton et al. [10] смерти от каждой из предотвратимых причин были распределены между группами первичной, вторичной и третичной профилак-тик по полученным экспертным путем пропорциям.

Предотвратимые причины смерти. В оригинальном исследовании D.D. Rutstein et al. [1] перечислено более 90 состояний, смерти от которых можно было бы предотвратить путем профилактики или своевременного лечения. J.R. Charlton et al. [10] используют список из 14 групп заболеваний, K. Poikolainen и J. Eskola [11] предлагают список из 70 поддающихся лечению состояний и 20 частично поддающихся. Разные группы заболеваний на основе списка D.D. Rutstein et al. используются для измерения предотвратимой смертности в Европейских Атласах [12–14] – 17 групп в первом издании, 25 во втором издании и 16 в третьем издании. Многие дальнейшие исследования [5, 15–18, 23] при отборе причин смерти для определения предотвратимой смертности опирались на существующие перечни. M. Tobias и G. Jackson [19], хотя и основывались при составлении списка предотвратимых причин смерти на предыдущих исследованиях, но все оценки по определению причины смерти в ту или иную категорию предотвратимой смертности были рассмотрены и уточнены группой экспертов и эпидемиологов. E. Nolte и M. McKee [20], базируясь на предыдущих исследованиях, составляют свой перечень предотвратимых причин смерти с учетом последних достижений в медицинской науке и технологиях, который используют и в дальнейших своих работах [21, 22]. M.E. Kruk et al. [24] составили свой перечень предотвратимых причин, дополнив перечни E. Nolte и M. McKee [20–22] причинами, входящими в целевые индикаторы целей устойчивого развития. Есть примеры работ, изучающих предотвратимую смертность только от отдельных классов причин смерти, например, от новообразований [25].

Таким образом, отбор причин смерти для критерия предотвратимой смертности происходит в большинстве исследований путем комбинации экспертного мнения, модификации существующих списков (например, J.R. Charlton et al. [10]) и адаптации к региональным особенностям (например, M. Tobias и G. Jackson [19]).

Хотя конкретные формулировки и классификации причин смерти (в том числе использованная версия МКБ-10) могут различаться в разных исследованиях, несколько групп причин смерти часто встречаются в списках предотвратимых причин смерти в исследованиях. К наиболее распространенным группам относятся инфекционные заболевания (такие как туберкулез и менингит, коклюш, корь и часто другие острые респираторные заболевания), некоторые злокачественные новообразования (в частности, рак шейки матки, лимфома Ходжкина, злокачественные новообразования молочной железы, а также рак трахеи, бронхов и легких как профилак-тируемая причина смерти), некоторые болезни системы кровообращения (например, гипертоническая болезнь), болезни органов дыхания (включая астму и некоторые инфекции дыхательных путей), болезни органов пищеварения (например, язва, холецистит и аппендицит), внешние причины смерти (в особенности ДТП), материнская смертность и некоторые причины перинатальной смертности.

Нозологический критерий предотвратимой смертности в случае составления общих методик для мониторинга создавался с учетом предыдущих научных исследований и в результате внутренних обсуждений в самих организациях, ответственных за составление перечня предотвратимых причин смерти [27]. Великобритания использует в своей национальной методике критерии предотвратимой смертности, составленные ОЭСР и Евростатом1. Канада и Австралия имеют собственные перечни предотвратимых причин смерти [8, 9].

Таким образом, эволюция исследований предотвратимой смертности по своему возрастному критерию согласуется с общим ростом ожидаемой продолжительности жизни населения: от 65 лет до 75 лет для исследований с наличием универсальной возрастной границы. Это отражает изменение восприятия возможностей системы здравоохранения по мере продвижения стран по эпидемиологическому и санитарному переходу. В других исследованиях возрастная граница была установлена не для всех причин смерти, в большинстве всех исследований она вариативна в зависимости от причины смерти.

Исследования предотвратимой смертности в России. В первом российском исследовании предотвратимой смертности – методических рекомендациях Минздрава России² – определение предотвратимой смертности строилось на основе критериев Европейских Атласов [12–14], границы предотвратимой смертности для большинства причин смерти были установлены в 5–65 лет. Также с опорой на Европейский Атлас [14], но с модификациями J.P. Mackenbach et al. [15] и разделением предотвратимой смертности на профилактируемую и излечимую были изучены причины разрыва в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и другими странами [28]. Однако в некоторых дальнейших исследованиях продолжалось использование критериев Европейского Атласа и разделение предотвратимой смертности на три уровня профилактики [29–33]. В работе Т.П. Сабгайды и А.Ю. Михайлова [34] перечень предотвратимых причин смерти из Европейского Атласа был разделен на группы не по уровню профилактики, а по субъектам управления предотвратимыми причинами (в зависимости от степени влияния на них именно системы здравоохранения).

Несмотря на доказательства того, что списки предотвратимых причин смерти Европейского Атласа не теряют своей эффективности со временем при изучении смертности населения России [35], стали использоваться более актуальные критерии предотвратимой смертности. Так, в исследовании А.Е. Ивановой и соавт. [36] не только было продемонстрировано отношение экспертного сообщества к критериям предотвратимой смертности E. Nolte и M. McKee [20, 21], но и была проанализирована динамика предотвратимой смертности в Москве с использованием этих критериев и разделением предотвратимой смертности на профилактируемую и излечимую. А. Зубко и соавт. [37] при изучении предотвратимой смертности от болезней системы кровообращения также ориентировались на эти критерии предотвратимой смертности E. Nolte и M. McKee [20], но с модификациями из исследований M. Tobias и G. Jackson [19] и L. Simonato et al. [5]. В одном из последних исследований – работе Z. Nikoloski et al. [38] – при анализе использовались критерии OECD/Eurostat [27].

Дискуссия. Возрастные границы. Возрастные границы в качестве критерия предотвратимой смертности должны отражать реалистичные возможности системы здравоохранения и показывать, что до наступления этого возраста предотвращение смерти является значительно более вероятным, чем после этого возраста. Однако возможности предотвращения смерти от той или иной причины снижаются с годами жизни скорее постепенно. Поэтому любая возрастная граница в качестве критерия предотвратимой смертности является условной, а при установлении этой границы на основе значений ожидаемой продолжительности жизни при рождении всего населения упускаются гендерные различия в смертности [20]. Помимо этого, установление одинакового критерия предотвратимой смертности для разных регионов одной страны не учитывает различия между регионами в структурах смертности по причинам смерти и в ожидаемой продолжительности жизни при рождении. Универсальная возрастная граница для разных причин смерти также может быть спорной: например, смерть от многих внешних причин в возрасте старше граничного скорее можно предотвратить.

Профилактика и лечение. Предотвратимая за счет профилактики смертность – это смертность, которую можно избежать, не допуская появления тех или иных состояний в принципе, с помощью первичной профилактики. Предотвратимая за счет лечения смертность – это смертность, которую можно избежать, не допуская развития уже появившихся состояний, то есть за счет вторичной профилактики и лечения. Отнесение тех или иных смертей к конкретной категории не является очевидным. Например, смертность от убийств, не только являющаяся объектом профилактики, но и не входящая в зону ответственности системы здравоохранения, может снижаться в том числе за счет развития медицинских технологий и услуг [39]. Тем не менее преимущественное отнесение тех или иных причин смерти к одной из категорий возможно. При этом во всех рассмотренных подходах к определению предотвратимой смертности ни одна из причин смерти не может быть предотвратима только частично.

Изменчивость методики. Была продемонстрирована эволюция концепции предотвратимой смертности: от исследования к исследованию возрастные границы сдвигались на более поздние возраста, к перечню предотвратимых причин смерти добавлялись новые, менялись разделения причин смерти по категориям предотвратимой смертности. Дальнейшее развитие концепции предотвратимой смертности должно предполагать ее постоянное изменение в соответствии с меняющимися вызовами и возможностями систем здравоохранения.

Выводы. Предотвратимая смертность является важным индикатором состояния и эффективности системы здравоохранения. Существуют разнообразные подходы к ее определению, наблюдается общая тенденция к адаптации критериев в соответствии с изменяющимися условиями медицинской помощи и эпидемиологической ситуацией, в частности наблюдается эволюция критериев предотвратимой смертности в ответ на рост ожидаемой продолжительности жизни. Гибкость концепции позволяет актуализировать критерии предотвратимой смертности в соответствии с целью анализа и этапом развития системы здравоохранения. В дальнейшем возможна и необходима разработка национального критерия предотвратимой смертности, основанного на международной практике и специфике российского населения и российской системы здравоохранения.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.