Предварительные результаты проспективного сравнительного неинтервенционного исследования по лечению бессимптомной бактериурии у беременных

За последние три десятилетия взгляды на диагностику и лечение бессимптомной бактериурии (ББУ) у беременных не претерпели каких-либо кардинальных изменений [1, 2]. Однако этого нельзя сказать о подходах к ведению ББУ у таких категорий как:

• •    дети, в том числе грудного возраста;

• •    женщины вне беременности до периода менопаузы, или женщины в постменопаузе;

• •    пожилые, проживающие в домах престарелых;

• •    пожилые пациенты с функциональными и/или когнитивными нарушениями;

• •    пациенты с диабетом;

• •    пациенты после пересадки почки и других солидных органов;

• •    пациенты с нейтропенией высокого риска;

• •    пациенты с травмами спинного мозга;

• •    пациенты с катетером в мочевых путях;

• •    пациенты, идущие на плановую неурологическую операцию;

• •    пациенты, которые готовятся к имплантации искусственного мочевого сфинктера или протеза полового члена;

• •    пациенты с нейрогенными нарушениями мочеиспускания и рецидивирующей инфекцией мочевых путей.

Теперь все эти категории пациентов не требуют проведения скрининга или лечения уже выявленной ББУ [1, 2]. В исследованиях, на основании которых были сделаны вышеупомянутые рекомендации,было пока- зано негативное влияние антибиотикотерапии и, соот ветственно, протективное действие ББУ для этих групп пациентов [3-6]. Российские клинические рекоменда ции по урологии и Федеральные клинические рекомен дации «Антимикробная терапия и профилактика инфекций почек, мочевыводящих путей и мужских поло вых органов — 2020 г.», ориентируясь на Рекомендации Европейской ассоциации урологов (European Associa tion of Urology Guidelines 2020) и Американской ассо циации по инфекционным болезням (Infectious Diseases Society of America Guidelines 2019), предлагают для бе ременных проводить скрининг, а при выявлении анти бактериальную терапию ББУ [7, 8]. Зарубежные рекомендации базируются на результатах 12 рандомизиро ванных исследований, в которых было показано протек тивное влияние такого подхода у беременных [9-20]. В частности – снижение риска симптоматической инфек ции мочевых путей [9, 11, 13, 16, 18], преждевременных родов [17, 18, 20] и рождения детей с низкой массой тела [9, 11-14, 17, 20]. Однако рабочая группа акценти рует внимание на том, что эти исследования имеют низ кое качество и были выполнены в 60-80 годах прошлого столетия, что делает их достоверность дискутабельной [1]. Напротив, скандинавское исследование 2015 года, с хорошим методологическим качеством, не нашло пре имуществ в лечении ББУ у беременных [21].

Цель исследования: оценка эффективности и без опасности препарата Канефрон® Н, в лечении и профи лактике бессимптомной бактериурии у беременных по сравнению с антибиотикотерапией.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Данное клиническое исследование выполнено как проспективное сравнительное наблюдательное когорт ное. Исследуемая популяция включала беременных на сроке гестации 14 недель и более, которым был под твержден диагноз ББУ. Пациентки были разделены на три группы: в первых двух назначалась антибиотико терапия: цефиксим по одной таблетке (400 мг) 1 раз в день 7 дней и фосфомицина трометамол 3,0 г одно кратно соответственно (планируемое число пациентов первой и второй групп – 30 человек в каждой, набор в группы продолжается). В третью (n=29) вошли паци ентки, отказавшиеся от использования антибиотиков, которым был назначен препарат Канефрон® Н по две таблетки 3 раза в день в течение месяца. Исследование проводилось в соответствии с Приказом МЗ РФ от 1 ноября 2012 года № 572н Об утверждении Порядка ока зания медицинской помощи по профилю «Aкушерство и гинекология (за исключением использования вспо могательных репродуктивных технологий)» и было одобрено Локальным этическим комитетом НИУ БелГУ. К критериям включения, кроме указанного выше срока гестации, отнесены установленный диагноз ББУ на ос новании двукратного выявления одного микроорга низма в бактериологическом исследовании мочи, выполненном с интервалом не менее суток,титром бактериурии более 105КОЕ/мл и подписание пациент кой информированного согласия на участие в исследо вании. Критерии исключения: мочекаменная болезнь (МКБ); реконструктивные операции на мочевых путях; в анамнезе иммунодефицит; диагностированный до бе ременности с проведенной антибактериальной тера пией за 4 недели до выявления ББУ; хронический алкоголизм или наркомания; психические заболевания; острая или хроническая почечная недостаточность любой степени выраженности; наличие сопутствую щих заболеваний в стадии декомпенсации; которые могли повлиять на проведение исследования.

Данная публикация посвящена промежуточным результатам исследования, в которых проанализиро ваны данные, полученные в третьей группе пациенток – эффективность и безопасность препарата Канефрон® Н у 29 беременных в возрасте от 22 до 34 лет на сроках гестации 14-28 недель. С целью профилактики симпто матической инфекции мочевых путей кроме раститель ного препарата беременным был рекомендован питьевой режим (выпивать не менее 2,5 литров жидко сти в сутки) и постуральный дренаж в коленно-локте вом положении не менее 4 раз в сутки по 10-15 минут.

При включении в исследование, а так же на 14, 30 и 60 сутки или при развитии симптоматической инфекции, выполняли следующие лабораторные исследования: анализ мочи общий, анализ мочи по Нечипоренко, бактериологическое исследование мочи, клинический анализ влагалищных мазков, оценка состояния микробиоты влагалища при помощи количественной полимерной цепной реакции (ПЦР) методикой «Фемофлор-16». При наличии бактериального вагиноза или при его разви тии после антибактериальной терапии использовали интравагинальный пробиотик Лактожиналь, 1 капсула утром и вечером на протяжении 7 дней. При выявле нии грибковой инфекции вопрос о терапии и дополни тельных методах обследования решался индивидуально исходя из клинической ситуации.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В группе обследованых пациенток распределение по возрасту и сроку гестации отличалось от нормального, средние значения представлены медианой и составили соответственно 29 лет и 14 недель.Повтор-нородящие составили 44,8% (13 человек). Все пациентки указали как минимум на один эпизод симптоматической мочевой инфекции в анамнезе,однако с момента последней манифестации прошло более года.

Всего от 29 беременных при двукратном бактериологическом исследовании было выделено 35 микроорганизмов в диагностически значимом титре. Большую часть традиционно составили представители семейства Enterococcaceae – 57,1%, при этом лидирующая позиция принадлежала Ent. faecalis – 31,4%, с небольшим отставанием на втором по частоте месте расположилась E.coli – 25,7%. Следующую позицию занял грамм-положитель-ный стрептококк – Str.agalactiae с частотой выявляемо-сти 17,1%. Далее одинаково часто (8,6%) регистрировали Kl. pneumoniae и Staph. haemolyticus , три микроорганизма, обнаруженные однократно составили группу прочие ( Pseud.aeruginosae,Ent. cloacae, Str.vestibularis ) (рис. 1). Несмотря на такой спектр микрофлоры, частота антибио-тикорезистентности была низкой – выявлена только у

■ E. coli ■ Ent. faecalis ■ KI. pneumoniae

■ Str. agalactiae ■ Staph, haemolyticus ■ Прочие

Рис. 1. Этиология бессимптомной бактериурии у беременных

Fig. 1. Etiology of asymptomatic bacteriuria in pregnant women экспериментальная и клиническая урология № 1 2 0 2 1

5 (14,3%) штаммов бактерий и не более, чем к одному препарату. При включении в исследование пиурия отмечалась только у 3 (10,3%) беременных у остальных женщин этот показатель находился в диапазоне 0,5 – 8 в мкл, медиана составила 2,5 в мкл. При исследовании влагалищных мазков воспалительных изменений в цитограммах свода влагалища и шейки матки выявлено не было. Однако оценка микробиоты влагалища при помощи ПЦР («Фемофлор-16») показала наличие дисбиоза за счет увеличения количества облигатно-анаэробной микрофлоры у 17 (58,6%) и кандидоза влагалища у 3 (10,3%) беременных. Этим 20 (69%) пациенткам к плану лечения был добавлен Лактожиналь по приведенной выше схеме, в случаях кандидоза – нистатин местно в свечах на 7 дней.

Бактериологическое исследование мочи на 14 сутки выявило наличие бактериурии у 12 (41,4%) беременных с сохранением исходного видового состава. Однако титр находился в диапазоне 10^2-4 КОЕ/мл, что достоверно ниже референтного значения 10⁵ КОЕ/мл ( р <0,001). При контрольном исследовании мочи и влагалищных мазков не было обнаружено повышенного содержания лейко цитов. Частота дисбиоза влагалища за счет облигатно анаэробной микрофлоры составила 17,2% ( р <0,01).

К 30 суткам наблюдения лишь у одной пациентки была выделена исходная флора – Str.agalactiae, но в достаточно большом титре – 106 КОЕ/мл без факторов антибио-тикорезистентности. От предложенного курса антибио тикотерапии пациентка отказалась, ей вне регламента исследования был продолжен курс терапии лекарственным растительным препаратом Канефрон еще на месяц. Бактериологические исследования на 45 и 60 сутки не выявили роста микрофлоры. Кроме того, еще у 5 (17,2%) пациенток при бактериологическом исследовании выявлена спорадическая флора, отличная от той, которая имела место при включении в исследование. Данный факт нами объяснен как контаминация с наружных половых органов. Показатели лейкоцитурии и содержание лейкоцитов во влагалищных мазках не выходили за рамки референтных значений. Частота дисбиоза влагалища сократилась с 5 до

Рис. 2. Динамика бессимптомной бактериурии и дисбиоза влагалища у беременных на фоне терапии препаратом Канефрон® Н

* различия достоверны по сравнению с предыдущей контрольной точкой, р <0,05. Figure: 2. Dynamics of asymptomatic bacteriuria and vaginal dysbiosis in pregnant women during therapy with Canephron^® N

* differences are significant compared to the previous checkpoint, p <0.05

К 60 суткам исследования у 28 беременных, оставшихся в исследовании, не отмечено эпизодов симптоматической мочевой инфекции. Бактериологическое исследование не выявило диагностически значимой бак-териурии, у 6 (21,4%) пациенток, отличных от предыдущей контрольной точки, регистрирована спорадическая флора в моче, которая так же расценена как контаминация. Клинические исследования мочи и влагалищных мазков не выявили признаков воспалительного процесса. Частота дисбиоза влагалища осталась на прежнем уровне у тех же 3 (10,7%) беременных ( р >0,05) (рис. 2).

ОБСУЖДЕНИЕ

Обращает на себя внимание внушительный средний возраст и преобладание первородящих в группе пациенток с бессимптомной бактериурией. Вероятно, ББУ у этой категории пациенток является причиной отягощенного урологического анамнеза в отношении инфекций мочевых путей. С другой стороны, не имея группы контроля с аналогичным возрастом и сроком гестации, нельзя однозначно утверждать, что указание на симптоматическую инфекцию мочевых путей в анамнезе коррелирует с частотой бессимптомной бактериурии. Интересен микробакте-риальный пейзаж, выявленный нами при обследовании беременных с ББУ, такой низкий процент Е.coli не был зарегистрирован ни в зарубежных, ни в отечественных исследованиях, в том числе у пациентов с нозокомиальной флорой, описанных в многоцентровом исследовании «Дар-мис-2018» [22, 23]. С другой стороны, факт симптоматической инфекции мочевых путей в анамнезе подразумевает проведение этиотропной терапии, что могло отразиться на микробиоте мочи и влагалища, в последнем случае, как вероятного источника инфицирования мочевых путей [21, 23]. Мы проследили прямую корреляцию между частотой патологии влагалищного биотопа и ББУ (рис. 2). Это укладывается в классические взгляды на патогенез развития инфекции мочевых путей у женщин.

На фоне терапии препаратом Канефрон® Н отмечено снижение числа диагностически значимой бактериурии ( р >0,05) и отсутствие эпизодов симптоматической инфекции мочевых путей у всех женщин. Помимо этого, показано снижение частоты дисбиоза влагалища с 69% до 10,7% ( р >0,05). Значимых нежелательных явлений на фоне лечения зарегистрировано не было. Полученные нами данные подтверждают результаты, описанные в работе К.Л. Локшина по эффективности и хорошей переносимости этого растительного препарата у беременных с ББУ [24].

К спорным вопросам стоит отнести то, как интерпретировать бактериурию менее чем 105 КОЕ/мл. Мы исходили из того положения, что если высевался тот же микроорганизм, что и при включении в исследование, то данный результат считали положительным по выявлении ББУ. И, напротив, наличие немногочисленных колоний, микст инфекции, расценивали как контаминацию с наружных половых органов, особенно при наличии дис биоза влагалища.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, полученные нами предварительные ре зультаты позволяют предположить, что применение препа рата Канефрон® Н у беременных с ББУ может явиться действенной альтернативой использования антибиотиков. Назначение Канефрона Н способствует нормализации мик рофлоры мочевых путей и сохраняет интактность сапрофит ной флоры в отличии от антибактериальных препаратов, что особенно актуально в парадигме разумного использования антибактериальных средств и борьбы с растущей антибио тикорезистентностью. Сравнительные результаты примене ния антибактериальных средств и Канефрона Н будут проанализированы в следующей публикации, на основании которой будут сделаны окончательные выводы о целесооб разности применения растительных лекарственных средств для контроля бактериурии у беременных.

ЛИТЕРАТУPA/REFERENC ES

Флигинских Н.А. – акушер-гинеколог, заведующая женской консультацией №7; Белгород, Россия

Ждановская Н.В. – акушер-гинеколог женской консультации №7; Белгород, Россия

Ли Л.Ф. – акушер-гинеколог женской консультации №7; Белгород, Россия

Юстицкая Е.Ю. – акушер-гинеколог, заведующая женской консультацией №8; Белгород, Россия

Есина М.М. – акушер-гинеколог женской консультации №8; Белгород, Россия

Федоренко С.В. – акушер-гинеколог женской консультации №1; Белгород, Россия

Вклад авторов:

Шкодкин С.В. – концепция и дизайн исследования, статистическая обработка, написание статьи, 40%

Флигинских Н.А. – статистическая обработка, написание статьи, 10%

Ждановская Н.В. – сбор и обработка материала, 10%

Ли Л.Ф. – сбор и обработка материала, 10%

Юстицкая Е.Ю. – сбор и обработка материала, 10%

Есина М.М. – сбор и обработка материала, 10%

Федоренко С.В. – сбор и обработка материала, 10%

Конфликт интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование: Исследование проведено при финансовой поддержке компании «Бионорика СЕ».

Статья поступила: 31.01.21

Принята к публикации: 01.03.21

Information about authors:

Fliginskikh N.A. – head of the antenatal clinic No. 7; obstetrician-gynecologist; Belgorod Russia

ZhdanovskayaN.V.– obstetrician-gynecologist at antenatal clinic No. 7;Belgorod, Russia

Li L.F. – obstetrician-gynecologist, antenatal clinic No. 7; Belgorod, Russia

Yustitskaya E.Yu. – head of the antenatal clinic No. 8; obstetrician-gynecologist; Belgorod, Russia

Esina M.M. – obstetrician-gynecologist at antenatal clinic No. 8; Belgorod, Russia

Fedorenko S.V.– obstetrician-gynecologist at antenatal clinic No. 1; Belgorod, Russia

Authors’ contributions:

Shkodkin S.V. – research concept and design, statistical processing, writing an article, 40%

Fliginskikh N.A. – statistical processing, article writing, 10%

Zhdanovskaya N.V. – collection and processing of material, 10%

Lee L.F. – collection and processing of material, 10%

Yustitskaya E.Yu. – collection and processing of material, 10%

Esina M.M. – collection and processing of material, 10%

Fedorenko S.V. – collection and processing of material, 10%

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Financing. The research was carried out with the financial support of the company «Bionorica SE».

Received: 31.01.21

Accepted for publication: 01.03.21

Вюпопса

Bionorica

Канефрон®Н

Золототысячника трава + Любистока лекарственного корень* Розмарина обыкновенного листья При заболеваниях почек и „очевыводящих путе

Л таблеток, покрытых оболочкой

При хроническом цистите и пиелонефрите

Растительный лекарственный препарат

^бис^0

Препятствует образованию мочевых камней

Способствует уменьшению болей и резей при мочеиспускании

Уменьшает количество повторных обострений

Природа. Наука. Здоровье

РЕКЛАМА